俞陳雨 胡恕香 于麗莉

小兒腦性癱瘓（cerebral palsy，CP，以下簡(jiǎn)稱腦癱），是由于生長(zhǎng)發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒的腦部發(fā)生非進(jìn)行性損傷，導(dǎo)致的一組癥候群；這種癥候群是持續(xù)存在的，表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)與姿勢(shì)發(fā)育異常，會(huì)造成活動(dòng)受限和運(yùn)動(dòng)障礙；同時(shí)常伴隨多方面障礙和繼發(fā)性問(wèn)題，如認(rèn)知、知覺(jué)、感覺(jué)、交流、行為障礙，以及癲癇與骨骼、肌肉問(wèn)題等[1]。其中，膝過(guò)伸是腦癱患兒中常見(jiàn)的問(wèn)題，這是一種異常的姿勢(shì)[2]，表現(xiàn)為患兒在站立或行走時(shí)，當(dāng)下肢支撐，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)過(guò)度伸展、身體傾斜。此時(shí)，患兒身體重心后移，具體來(lái)說(shuō)，位于第二腰椎偏后處[3]。膝過(guò)伸會(huì)影響患兒的行走姿勢(shì)和功能，臨床上觀察到很多患兒在行走支撐相時(shí)膝部過(guò)伸，通過(guò)膝鎖定機(jī)制雖增加了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，但由于異常肌張力與肌力的影響，膝鎖定以后，患兒在行走擺動(dòng)相時(shí)難以自行屈膝。并且，長(zhǎng)時(shí)間的膝過(guò)伸會(huì)損傷膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織，如關(guān)節(jié)囊、韌帶、半月板、軟骨等，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛與攣縮的發(fā)生，進(jìn)一步影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和行走能力[4]。那么，臨床上就需要進(jìn)行有效的治療來(lái)改善膝過(guò)伸，以提高腦癱患兒的步行和運(yùn)動(dòng)功能。有效治療是基于對(duì)膝過(guò)伸的發(fā)病機(jī)制的準(zhǔn)確把握，有研究發(fā)現(xiàn)，膝過(guò)伸的發(fā)生與小腿三頭肌痙攣、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力薄弱、膝關(guān)節(jié)周圍軟組織松弛所致的關(guān)節(jié)不穩(wěn)、異常膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)與股四頭肌痙攣等多因素相關(guān)[5]。臨床上針對(duì)腦癱患兒膝過(guò)伸的治療，多聚焦于訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)周圍肌肉與改善肌肉痙攣，且由于兒童的主動(dòng)配合意識(shí)較弱，多采取針灸、推拿、牽伸、佩戴矯形器及輔具等被動(dòng)治療方式，因此對(duì)于需要患兒主動(dòng)參與的本體感覺(jué)與神經(jīng)肌肉訓(xùn)練的關(guān)注度并不足。文章旨在探究本體感覺(jué)與神經(jīng)肌肉訓(xùn)練對(duì)腦癱患兒膝過(guò)伸的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選取了2019年12月—2021年12月期間在廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院/廈門市婦幼保健院兒童神經(jīng)康復(fù)科行康復(fù)治療的腦癱合并膝過(guò)伸患兒60例，并將其隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各30例。研究組男18例，女12例，年齡2～6歲，平均（3.8±0.9）歲，病程1～4年，平均（3.0±0.9）年，痙攣型腦癱17例，偏癱型腦癱13例；對(duì)照組男14例，女16例，年齡2～6歲，平均（3.9±0.9）歲，病程1～5年，平均（3.1±0.9）年，痙攣型腦癱19例，偏癱型腦癱11例。將兩組患兒的一般性資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究家長(zhǎng)均簽署研究知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合小兒腦性癱瘓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。（2）均符合膝過(guò)伸的判斷標(biāo)準(zhǔn)，即膝關(guān)節(jié)最大伸展角度＞5°[7]。（3）年齡2～7周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）周圍神經(jīng)損傷導(dǎo)致的膝過(guò)伸。（2）未得到控制的癲癇發(fā)作。（3）合并嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病、重癥肌無(wú)力或其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病。（4）其他特殊情況無(wú)法配合治療，如患兒伴有認(rèn)知障礙、家長(zhǎng)無(wú)法堅(jiān)持治療等。

1.2 方法

兩組患兒均予以常規(guī)綜合康復(fù)治療，包括手指點(diǎn)穴（取伏兔、梁丘、足三里、委中等穴）、肌肉力量訓(xùn)練、痙攣肌牽伸、跪姿、爬行、步行、上下樓梯。研究組在此基礎(chǔ)上，另外增加針對(duì)性的本體感覺(jué)與神經(jīng)肌肉訓(xùn)練。兩組患兒每天治療1次，每次40 min，每周6 d，共治療3個(gè)月。

1.2.1 本體感覺(jué)訓(xùn)練

（1）叩擊與關(guān)節(jié)擠壓：患兒仰臥，治療師使用空心掌叩擊患兒膝蓋后側(cè)腘窩1～2 min，然后擠壓患兒膝關(guān)節(jié)1～2 min，交替進(jìn)行，每次治療時(shí)間共5 min，頻率約120次/min，以增加患兒膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)。（2）軟墊訓(xùn)練：輔助患兒站立于充氣軟墊之上，平視前方，膝關(guān)節(jié)微屈（＜30°）。首先患兒雙腿與肩同寬站立；其次雙腳并攏站立；而后單腿站立，每個(gè)姿勢(shì)訓(xùn)練 5 min，組間1 min/個(gè)，5個(gè)/次，每個(gè)之間休息不超過(guò)30 s。（3）平衡板訓(xùn)練：輔助患兒站立于平衡板之上，膝關(guān)節(jié)微屈（＜30°），治療師操作平衡板，使患兒置于前后、左右兩個(gè)方向搖擺，每個(gè)方向訓(xùn)練5 min。（4）肌內(nèi)效貼：患兒俯臥，膝關(guān)節(jié)屈曲45°，采用Ⅰ型貼法，使用20%的拉力將貼布兩端的錨點(diǎn)固定于大腿遠(yuǎn)端和小腿近端，中部懸空，之后伸直患兒膝關(guān)節(jié)，鋪平貼布，以增加膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)輸入；隔日1次，每次放置24 h，若患兒出現(xiàn)皮膚過(guò)敏情況，則立即撕除。

1.2.2 神經(jīng)肌肉訓(xùn)練

包括核心穩(wěn)定訓(xùn)練、腘繩肌肌力訓(xùn)練和動(dòng)態(tài)姿勢(shì)控制訓(xùn)練，多數(shù)采用閉鏈的訓(xùn)練模式。

1.2.2.1 核心穩(wěn)定訓(xùn)練 患兒俯臥，幫助患兒將雙腳置于花生球之上，以雙手、雙腳為四點(diǎn)做平板支撐，雙手置于雙肩下方，保持頭頸、軀干、骨盆和下肢在一條直線上，避免腰椎前凸、臀部凸起與膝關(guān)節(jié)過(guò)伸，保持30 s/個(gè)，10個(gè)/次。

1.2.2.2 腘繩肌肌力訓(xùn)練 患兒坐位，屈髖屈膝，將彈力帶一頭綁于患兒腳踝處，另一頭固定于前方，囑患兒緩慢屈膝至最大角度，再緩慢伸膝回到原位；注意在動(dòng)作起始位處，彈力帶始終保持輕微拉力，并且肌力訓(xùn)練遵循循序漸進(jìn)和超負(fù)荷原則；10個(gè)/組，3組/次。

1.2.2.3 動(dòng)態(tài)姿勢(shì)控制訓(xùn)練 （1）靠墻蹲馬步，輔助患兒靠墻，雙膝屈曲30°（膝蓋不超過(guò)足尖），保持1 min，后靠墻緩緩站起，再次重復(fù)馬步姿勢(shì)，10個(gè)/次。（2）單腿屈伸膝訓(xùn)練，輔助患兒?jiǎn)瓮日玖ⅲ徛?0°，再緩慢站起，治療師控制患兒屈伸膝角度，避免過(guò)伸，10個(gè)/組，3組/次。（3）下臺(tái)階訓(xùn)練，患兒站于一級(jí)臺(tái)階之上，非目標(biāo)側(cè)下肢緩慢下臺(tái)階，以訓(xùn)練目標(biāo)側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)的控制能力；治療師控制患兒目標(biāo)側(cè)膝蓋朝向前方，避免出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻以及過(guò)伸，10個(gè)/組，3組/次。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前后患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定表（gross motor function measure-88，GMFM-88）評(píng)分、膝關(guān)節(jié)最大伸展角度（passive joint range of motion，PROM）及臨床總有效率。（1）GMFM-88量表[8]，包括臥位、坐位、站位、跪爬、走、跑、跳的運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試，共88個(gè)項(xiàng)目，每一項(xiàng)評(píng)分均分成4個(gè)等級(jí)（0、1、2、3分），共264分；分?jǐn)?shù)越高，表示患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能越好。（2）膝關(guān)節(jié)最大伸展角度測(cè)量[9]，取俯臥位，膝蓋下方墊一塊毛巾，量角器固定臂：與股骨長(zhǎng)軸平行；移動(dòng)臂：與腓骨長(zhǎng)軸平行；軸心：腓骨小頭；正常參考值：0°。（3）臨床療效判斷[10]：顯效：治療后臨床癥狀顯著改善，膝關(guān)節(jié)最大伸展角度改善＞10°，患兒步行無(wú)明顯膝過(guò)伸；有效：治療后臨床癥狀有所緩解，膝關(guān)節(jié)最大伸展角度改善1°～10°；無(wú)效：治療后膝關(guān)節(jié)最大伸展角度改善＜1°；總有效率=（顯效+有效）/總個(gè)數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究所得數(shù)據(jù)，統(tǒng)一采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，進(jìn)行處理與分析。其中計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒GMFM-88評(píng)分、膝關(guān)節(jié)最大伸直角度比較

治療前，比較兩組患兒的GMFM-88評(píng)分和膝關(guān)節(jié)最大伸展角度，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組患兒GMFM-88評(píng)分高于對(duì)照組、膝關(guān)節(jié)最大伸展角度低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒GMFM-88評(píng)分及膝關(guān)節(jié)最大伸展角度比較（）

表1 兩組患兒GMFM-88評(píng)分及膝關(guān)節(jié)最大伸展角度比較（）

組別 例數(shù) GMFM-88評(píng)分（分） 膝關(guān)節(jié)最大伸展角度（°）治療前 治療后 治療前 治療后研究組 30 140.73±18.25 170.40±20.75 15.17±2.63 8.33±3.12對(duì)照組 30 136.80±17.66 156.43±16.94 14.77±2.62 11.70±3.53 t值 - 0.848 2.856 0.590 3.916 P值 - 0.400 0.006 0.557 ＜ 0.001

2.2 兩組患兒臨床療效比較

治療后，研究組臨床總有效率為96.67%，對(duì)照組為66.67%，明顯低于研究組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒臨床療效比較[例（%）]

3 討論

腦癱患兒合并膝過(guò)伸在臨床上較為常見(jiàn)，造成患兒步態(tài)異常及步行不穩(wěn)，還可引發(fā)一系列繼發(fā)問(wèn)題，嚴(yán)重影響患兒的正常生活與身心健康[11]。引起膝過(guò)伸的原因是復(fù)雜的，其相關(guān)因素往往是非單一的，多數(shù)患兒的膝過(guò)伸是在多因素共同作用下發(fā)生的。目前，臨床上治療兒童膝過(guò)伸并無(wú)統(tǒng)一方案，較多情況偏于肌力訓(xùn)練與牽伸、推拿、針灸、物理因子療法等被動(dòng)治療，雖然可在一定程度上改善膝過(guò)伸，但缺乏針對(duì)性，且往往忽視了患兒對(duì)于膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)控制訓(xùn)練及本體感覺(jué)訓(xùn)練。許多接受常規(guī)綜合康復(fù)治療的患兒療程長(zhǎng)、療效不夠理想，最終只能長(zhǎng)期佩戴踝足矯形器或輔具。因此認(rèn)為，膝過(guò)伸的治療不可拘泥于肌力訓(xùn)練或其他單一訓(xùn)練，應(yīng)采用全面、系統(tǒng)的針對(duì)性治療方案，并重視患兒的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

研究組在常規(guī)綜合康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，增加了針對(duì)性本體感覺(jué)與神經(jīng)肌肉訓(xùn)練。本體感覺(jué)訓(xùn)練可使得下肢關(guān)節(jié)負(fù)重受壓，通過(guò)在不同硬度和穩(wěn)定度的平面上訓(xùn)練，刺激膝關(guān)節(jié)的機(jī)械感受器，提高肌肉力量和控制能力，從而加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)伸展末端的控制力[12]，改善膝過(guò)伸。資料表明，本體感覺(jué)在人體完成獨(dú)立行走的功能當(dāng)中所產(chǎn)生的作用，居于本體感覺(jué)、前庭、視覺(jué)三大系統(tǒng)之首，約占70%[13]。可見(jiàn)，本體感覺(jué)訓(xùn)練亦可增加腦癱患兒步行能力和肢體運(yùn)動(dòng)功能。針對(duì)本研究當(dāng)中提到的肌內(nèi)效貼增強(qiáng)本體感覺(jué)的作用，目前仍存在爭(zhēng)議。但我國(guó)肌內(nèi)效貼技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識(shí)組經(jīng)過(guò)大量臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的累積，仍傾向于認(rèn)為肌內(nèi)效貼可以直接或者間接地改善本體感覺(jué)[14]。其機(jī)制可能是，肌內(nèi)效貼貼于皮膚之上，增加局部的感覺(jué)輸入，提高本體感覺(jué)；另一方面，一定的壓力通過(guò)貼布作用于深層肌肉，通過(guò)“皮膚應(yīng)變模式”，增加了本體感覺(jué)[15]。

發(fā)生膝過(guò)伸的患兒，由于肌張力、肌力、關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛、本體感覺(jué)下降等影響，其主動(dòng)調(diào)控肌肉的能力下降。神經(jīng)肌肉訓(xùn)練不但可以增加患兒的肌肉力量，還可改善感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)控制；有研究顯示，神經(jīng)肌肉訓(xùn)練有助于提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[16]。當(dāng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性提高，運(yùn)動(dòng)控制增強(qiáng)，可改善膝過(guò)伸，減少患兒對(duì)矯形器和輔具的依賴。本次研究中采用的神經(jīng)肌肉訓(xùn)練包括了核心穩(wěn)定訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練和動(dòng)態(tài)姿勢(shì)控制。其中，核心穩(wěn)定是具備良好運(yùn)動(dòng)控制的基礎(chǔ)條件，運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)與之息息相關(guān)。而蹲馬步、下蹲、下臺(tái)階這些動(dòng)態(tài)姿勢(shì)控制訓(xùn)練，可綜合訓(xùn)練患兒的屈伸膝活動(dòng)、離心控制能力、各組肌肉和軟組織的協(xié)調(diào)性、關(guān)節(jié)本體感覺(jué)等。由此可見(jiàn)，本體感覺(jué)訓(xùn)練與神經(jīng)肌肉訓(xùn)練是相互影響、相輔相成的，共同對(duì)矯治膝過(guò)伸起作用。

本次研究的結(jié)果顯示，研究組療效好于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。綜上所述，本體感覺(jué)與神經(jīng)肌肉訓(xùn)練治療腦癱膝過(guò)伸，是有一定價(jià)值的，可增強(qiáng)患兒膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制能力，改善膝過(guò)伸、提高粗大運(yùn)動(dòng)功能。相較于單純行常規(guī)綜合康復(fù)治療，額外予以本體感覺(jué)與神經(jīng)肌肉訓(xùn)練的療效更勝一籌。此外，文章中體現(xiàn)了中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)康復(fù)學(xué)組專家解讀的小兒腦性癱瘓的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及中國(guó)肌內(nèi)效貼技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識(shí)的臨床參考，具有一定借鑒意義。