張文軍,李新平 （湖南省湘潭縣人民醫(yī)院,湖南 湘潭 411228）

隨著生育政策的逐漸放開，高齡產(chǎn)婦逐漸增加，且多數(shù)產(chǎn)婦營養(yǎng)過剩，從而導(dǎo)致胎兒超重，難以順利娩出。而剖宮產(chǎn)是另一種分娩方式，術(shù)中需要對(duì)產(chǎn)婦行腰椎麻醉，以增加分娩成功率[1-2]。布比卡因單次腰麻是現(xiàn)階段最常見的麻醉方案，該藥一般于用藥5-10分鐘后起效，以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用，但該藥僅能維持3-6小時(shí)，且用藥劑量極其嚴(yán)格，過量則會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制等不良反應(yīng)，因此，常規(guī)劑量下難以減輕術(shù)后疼痛癥狀[3]。嗎啡主要作用于阿片受體，繼而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，而小劑量嗎啡進(jìn)行腰椎麻醉時(shí)，也能產(chǎn)生相應(yīng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且不會(huì)增加對(duì)神經(jīng)的損傷[4]，但將其聯(lián)合應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，對(duì)降低術(shù)后疼痛的效果并未明確，基于此，本研究將探討布比卡因復(fù)合小劑量嗎啡單次腰麻在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)產(chǎn)婦、家屬同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將我院2019年10月-2019年12月期間104例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分組。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組52例與觀察組52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)[5]；②均符合剖宮產(chǎn)指征者；③所有產(chǎn)婦術(shù)前均遵醫(yī)囑禁食8小時(shí)，禁飲4小時(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有妊娠期高血壓綜合征；②心臟及肝腎功能障礙者；③已明確的麻醉藥物耐藥者。

對(duì)照組年齡24-38歲，平均年齡（30.58±5.02）歲；體重51-77kg，平均體重（62.36±9.66）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)23例；孕周37-40周，平均孕周（39.01±0.51）周；經(jīng)產(chǎn)婦24例，初產(chǎn)婦28例。觀察組年齡24-38歲，平均年齡（31.07±5.37）歲；體重51-76kg，平均體重（62.05±9.41）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)25例；孕周37-40周，平均孕周（38.88±0.47）周；經(jīng)產(chǎn)婦22例，初產(chǎn)婦30例。兩組產(chǎn)婦年齡、體重、ASA分級(jí)、孕周、經(jīng)產(chǎn)婦及初產(chǎn)婦例數(shù)對(duì)比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備：告知剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)前禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)。當(dāng)患者進(jìn)入手術(shù)室后，應(yīng)備好去甲腎上腺素及阿托品，并開放兩條靜脈通道，給予鼻導(dǎo)管吸氧，同時(shí)連接心電監(jiān)護(hù)儀器，記錄患者生命體征，且在麻醉前應(yīng)予以手術(shù)安全核查，麻醉前進(jìn)行補(bǔ)液（約300ml），指導(dǎo)患者選擇側(cè)臥位。

對(duì)照組：給予布比卡因注射液（規(guī)格：5ml:37.5mg*5支）單次腰麻。單次腰麻過程中采用25G穿刺針實(shí)施，局部麻醉藥包括1.3ml10%葡萄糖溶液+12mg布比卡因。

觀察組：給予布比卡因復(fù)合小劑量嗎啡注射液（規(guī)格：0.5ml:5mg）單次腰麻。單次腰麻過程中采用25G穿刺針實(shí)施，局部麻醉藥包括1.3ml10%葡萄糖溶液+140μg嗎啡+12mg布比卡因。

所有患者均觀察至術(shù)后48小時(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①心率與血壓：于術(shù)前、麻醉起效后5分鐘、10分鐘時(shí)，分別觀察并記錄心電監(jiān)護(hù)儀（廠家：武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司；型號(hào)：邁瑞MEC-2000）上的平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR）值。②鎮(zhèn)痛效果：術(shù)后1h、術(shù)后4h、術(shù)后12h，分別采用視覺模擬量表（VAS）[6]評(píng)價(jià)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果，VAS量表總分為0-10分，分值越高表示產(chǎn)婦疼痛越劇烈。③麻醉效果[7]：術(shù)中觀察并記錄所有產(chǎn)婦麻醉狀況，根據(jù)鎮(zhèn)痛、腹部肌肉松軟及意識(shí)狀態(tài)評(píng)價(jià)為優(yōu)（鎮(zhèn)痛完善、腹部肌肉松軟、產(chǎn)婦安靜）、良（鎮(zhèn)痛良好，腹部肌肉較松軟，內(nèi)臟出現(xiàn)輕微牽拉）、中（產(chǎn)婦內(nèi)臟出現(xiàn)明顯的牽拉，鎮(zhèn)痛不全）、差（鎮(zhèn)痛不全，腹肌出現(xiàn)緊張，內(nèi)臟出現(xiàn)嚴(yán)重的牽拉，且需要行輔助麻醉）。④術(shù)后不良反應(yīng)：觀察產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)腰背痛、切口痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦心率與血壓對(duì)比 術(shù)前，兩組產(chǎn)婦MAP、HR對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），麻醉起效后5分鐘、10分鐘時(shí)，觀察組MAP、HR值均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦心率與血壓對(duì)比(±s)

表1 兩組產(chǎn)婦心率與血壓對(duì)比(±s)

注：與術(shù)前組內(nèi)比較，*P＜0.05；與麻醉起效后5分鐘組內(nèi)比較，#P＜0.05。

組別（n=52）MAP（mmHg） HR（次/min）術(shù)前 麻醉起效后5分鐘麻醉起效后10分鐘觀察組 121.20±6.71后10分鐘 術(shù)前 麻醉起效后5分鐘麻醉起效63.61±2.18*#對(duì)照組 120.90±6.23 109.63±4.05*101.25±4.81*#76.30±2.48 67.66±2.81*72.01±3.66*t 0.236 7.780 10.853 0.430 9.460 14.219 P 0.814 ＜0.001 ＜0.001 0.668 ＜0.001 ＜0.001 116.69±5.14*110.91±4.25*#75.91±6.05 73.11±3.06*

2.2 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果對(duì)比 術(shù)后1h、術(shù)后4h、術(shù)后12h，觀察組VAS量表分值均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果對(duì)比(±s)

表2 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果對(duì)比(±s)

注：與術(shù)后1h組內(nèi)比較，*P＜0.05；與術(shù)后4h組內(nèi)比較，#P＜0.05。

組別（n=52） 術(shù)后1h 術(shù)后4h 術(shù)后12h觀察組 0.36±0.04 0.98±0.12* 1.57±0.41*#對(duì)照組 0.40±0.07 2.40±0.22* 4.10±1.02*#t 3.578 40.861 16.596 P 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組產(chǎn)婦麻醉效果對(duì)比 觀察組麻醉優(yōu)良率（94.23%）高于對(duì)照組（78.85%）（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦麻醉效果對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)對(duì)比 觀察組不良反應(yīng)（腰背痛、切口痛、惡心嘔吐）發(fā)生率（15.38%）與對(duì)照組（11.54%）比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)對(duì)比[n(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)是現(xiàn)階段用于處理異常分娩的主要方式，可提高母嬰搶救成功幾率，而剖宮產(chǎn)術(shù)中會(huì)予以麻醉藥鎮(zhèn)靜，以便于手術(shù)的順利進(jìn)行[8]。臨床常以布比卡因行單次腰麻，該藥物起效時(shí)間快，能迅速促使患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)，便于盡快開展手術(shù)，但由于維持麻醉的時(shí)間較短，難以持續(xù)穩(wěn)定患者血壓，術(shù)中容易產(chǎn)生較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，從而對(duì)降低血壓及心率的效果不夠顯著[9]。小劑量嗎啡單次腰麻進(jìn)入機(jī)體后也能快速越過血腦、脊液屏障，從而產(chǎn)生高效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且該藥物藥效能維持4-6小時(shí)，而小劑量給藥則對(duì)機(jī)體的影響較小，穩(wěn)定手術(shù)狀況，從而降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)[10]，因此，若將其聯(lián)合用于剖宮產(chǎn)手術(shù)或許對(duì)降低術(shù)中血壓水平的效果更佳。

MAP是指一個(gè)心動(dòng)周期中動(dòng)脈血壓平均值，具有反映心臟功能及外周大動(dòng)脈阻力的意義；HR反映的是心泵對(duì)應(yīng)激反應(yīng)、代謝改變、心功能改變及容量改變的代償能力。本研究顯示，術(shù)前，兩組產(chǎn)婦MAP、HR對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），麻醉起效后5分鐘、10分鐘時(shí)，觀察組MAP、HR值均低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后1h、術(shù)后4h、術(shù)后12h，觀察組VAS量表分值均低于對(duì)照組（P＜0.05），說明布比卡因復(fù)合小劑量嗎啡單次腰麻應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)可顯著降低產(chǎn)婦心率與血壓，提高鎮(zhèn)痛效果。這可能是因?yàn)閱岱仁区f片中的主要生物堿，該藥物具有強(qiáng)效的鎮(zhèn)靜作用，主要通過作用于阿片受體以發(fā)揮其效應(yīng)，而阿片受體主要存在于外周與中樞神經(jīng)系統(tǒng)[11]。嗎啡作用于機(jī)體的電生理顯示，藥物可誘導(dǎo)出PAG內(nèi)的δ受體功能，而該受體的出現(xiàn)則會(huì)促使細(xì)胞內(nèi)的囊泡向細(xì)胞表面移動(dòng)，從而產(chǎn)生易化作用，而δ受體本身能參與神經(jīng)反應(yīng)，能維持較久的神經(jīng)中樞系統(tǒng)功能，因此，嗎啡的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用效果持久[12]。而將小劑量嗎啡聯(lián)合布比卡因予以腰椎麻醉過程中，能有效彌補(bǔ)布比卡因麻醉持續(xù)時(shí)間較短的缺陷，以此產(chǎn)生更持久的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，避免機(jī)體產(chǎn)生較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，降低血壓及心率，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[13]。韋寧[14]等學(xué)者的研究中指出，采用小劑量布比卡因-嗎啡復(fù)合液行單次硬膜外腔麻醉是一種安全、簡(jiǎn)單、有效的麻醉鎮(zhèn)痛方式，其生理擾亂小，術(shù)后并發(fā)癥少。且國內(nèi)關(guān)于25G針進(jìn)行單次腰椎麻醉的報(bào)道中顯示[4]，將此種麻醉方案用于剖宮產(chǎn)具有較好的應(yīng)用價(jià)值，其麻醉作用迅速，鎮(zhèn)痛效果較好、安全性高等，而本研究結(jié)論則與上述學(xué)者的結(jié)論一致。

本研究顯示，觀察組麻醉優(yōu)良率（94.23%）高于對(duì)照組（78.85%）（P＜0.05）；觀察組不良反應(yīng)（腰背痛、切口痛、惡心嘔吐）發(fā)生率（15.38%）與對(duì)照組（11.54%）比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說明布比卡因復(fù)合小劑量嗎啡單次腰麻應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)可顯著提高麻醉效果，且不會(huì)增加術(shù)后不良反應(yīng)。分析原因可能是子宮整個(gè)收縮過程會(huì)受到收縮力、神經(jīng)介質(zhì)、催產(chǎn)素及激素的影響，而嗎啡能抑制催產(chǎn)素的釋放，以便于增加催產(chǎn)素代謝清除率，從而抑制催產(chǎn)素對(duì)子宮產(chǎn)生的興奮作用，減輕宮縮導(dǎo)致的疼痛[15]。在凌泉[16]等人的研究中指出，由于疼痛的發(fā)生是造成機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激性增加、組織耗氧量增高、代謝增強(qiáng)的重要因素，對(duì)器官存在不利影響，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)增加，而當(dāng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)時(shí)，則會(huì)降低組織器官對(duì)麻醉藥物的敏感性，從而降低麻醉效果。同時(shí)，因小劑量嗎啡應(yīng)用于機(jī)體時(shí)，其脂溶性較高，在腦神經(jīng)及脊髓等組織中發(fā)揮著較好的親和力，將其應(yīng)用于腰椎麻醉后能直接作用在機(jī)體阿片受體中，而布比卡因與嗎啡可產(chǎn)生協(xié)同作用，進(jìn)一步增加麻醉效果。由于術(shù)中嗎啡用量較小，而小劑量嗎啡可經(jīng)肝腎快速代謝排出，因此血藥濃度不高，同時(shí)因嗎啡在腰椎麻醉吸收后能快速分布在肝、腎、脾、肺等器官組織，少量會(huì)透過血-腦屏障，但此劑量下已能產(chǎn)生高效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，因此，當(dāng)其聯(lián)合用于剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，在提高麻醉效果的同時(shí)不會(huì)增加不良反應(yīng)。翟鵬[17]等人的研究中分析了剖宮產(chǎn)中利用小劑量布比卡因復(fù)合嗎啡進(jìn)行腰椎麻醉，有利于提高麻醉效果，但并未增加術(shù)后不良反應(yīng)，從而提高了用藥安全性，這也證實(shí)了本研究結(jié)果。

綜上所述，布比卡因復(fù)合小劑量嗎啡單次腰麻應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)可顯著降低產(chǎn)婦心率與血壓，提高鎮(zhèn)痛及麻醉效果，且不會(huì)增加術(shù)后不良反應(yīng)。