潘亞閣 劉宜文

（1. 鄭州市第七人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 鄭州 450016；2. 洛陽(yáng)市宜陽(yáng)縣人民醫(yī)院心內(nèi)科 洛陽(yáng) 471611）

冠心病是常見(jiàn)心血管疾病，多因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化誘導(dǎo)管腔狹窄或閉塞所致，對(duì)人類健康造成嚴(yán)重威脅[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，冠心病的發(fā)病率為1.06%。我國(guó)擁有14億人口，冠心病患者是一個(gè)龐大群體[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention, PCI）術(shù)是治療冠心病的主要手段，其主要是通過(guò)疏通堵塞血管，使缺血心肌獲得血供，進(jìn)而恢復(fù)血流，以降低患者的死亡率，但術(shù)后容易受血小板聚集、凝血功能障礙等因素的影響，誘導(dǎo)患者出現(xiàn)血栓或再狹窄等情況，因此術(shù)后仍需要給予患者抗血小板治療[3]。傳統(tǒng)口服抗凝劑華法林在臨床運(yùn)用十分廣泛，但其在使用過(guò)程中需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（prothrombin time, PT），故在運(yùn)用中受限[4]。隨著研究的進(jìn)展，新型口服抗凝藥（new oral anticoagulant, NOAC）能夠在保證抗凝安全有效的前提下克服上述存在的不足，獲得醫(yī)生、患者的青睞。利伐沙班是一種新型抗凝藥物，具有起效快優(yōu)點(diǎn)，且不易與其他藥物發(fā)生交叉反應(yīng)[5]。本文就利伐沙班和華法林治療老年冠心病PCI術(shù)后患者的療效進(jìn)行比較研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021年1—12月在鄭州市第七人民醫(yī)院行PCI術(shù)治療的100例冠心病患者納入研究，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（n=50）和觀察組（n=50）。對(duì)照組：男26例，女24例；平均年齡（71.74±6.98）歲；其中糖尿病21例、高血壓23例、高血脂26例。觀察組：男29例，女21例；年齡（70.89±7.11）歲；其中糖尿病19例、高血壓26例、高血脂20例。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)確診；③患者均接受PCI術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；②合并主要臟器功能障礙者；③近3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)抗血小板藥物治療者；④合并血液疾病或凝血功能障礙者；⑤合并其他惡性腫瘤疾病者；⑥合并肺栓塞或深靜脈血栓者；⑦有長(zhǎng)期酗酒或嚴(yán)重創(chuàng)傷史者；⑧有活動(dòng)性出血病史。

1.3 方法

兩組患者均接受PCI術(shù)治療，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化。

對(duì)照組給予華法林（齊魯制藥有限公司）口服治療，初始計(jì)量為3 mg/d，然后以0.5 g為劑量調(diào)整單位，使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio, INR）達(dá)到目標(biāo)范圍（1.6～2.5），連續(xù)治療6個(gè)月。

觀察組給予利伐沙班（拜耳醫(yī)藥保健有限公司）口服治療。10 mg/次，1次/d，連續(xù)治療6個(gè)月。

兩組患者隨訪6個(gè)月，治療2周出院在家服藥，每周回院復(fù)查凝血功能，記錄不良心血管事件發(fā)生情況，并給予針對(duì)性治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1）記錄治療前及治療6個(gè)月后凝血功能變化。采集治療前后空腹靜脈血4 mL，以3 000 r/min的速度離心處理5 min，然后分離血清，采用免疫比濁法測(cè)定纖維蛋白原（fibrinogen, FIB），用動(dòng)態(tài)透光比濁法檢測(cè)血小板最大聚集率（maximum platelet aggregation rate, MPAR），用免疫熒光法測(cè)定PT、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time, APTT），試劑盒由北京星洪科技公司提供，步驟以說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。

2）比較患者冠狀循環(huán)功能。采用多普勒超聲冠狀動(dòng)脈造影檢查患者冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve, FFR）和微循環(huán)阻力指數(shù)（index of microcirculatory resistance, IMR），儀器由成都永安科技公司提供。

3）統(tǒng)計(jì)不良心血管事件及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能比較

治療前，兩組凝血功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的PT、APTT均升高，而FIB、MPAR較治療前降低，且觀察組PT、APTT高于對(duì)照組，F(xiàn)IB、MPAR低于對(duì)照組（表1，P＜0.05）。

表1 凝血功能比較（±s）

表1 凝血功能比較（±s）

注：a) 與同組治療前比較，P＜0.05。

組別 PT/s APTT/s FIB/(μg·L-1) MPAR/%治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=50） 20.17±2.11 15.21±2.87a) 25.31±3.31 34.31±5.09a) 3.98±0.31 1.87±0.31a) 51.31±4.11 26.87±3.11a)對(duì)照組（n=50） 20.76±1.98 12.14±2.11a) 25.87±3.21 30.98±4.12a) 3.91±0.42 2.43±0.23a) 50.98±5.09 36.11±4.09a)t值 1.441 6.094 0.858 3.595 0.948 10.258 0.356 12.716 P值 0.153 ＜0.001 0.393 ＜0.001 0.345 ＜0.001 0.722 ＜0.001

2.2 冠狀循環(huán)功能比較

治療前，兩組冠狀循環(huán)功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的FFR、IMR均升高，且觀察組高于對(duì)照組（表2，P＜0.05）。

表2 冠狀循環(huán)功能比較（±s）

表2 冠狀循環(huán)功能比較（±s）

注：a) 與同組治療前比較，P＜0.05。

組別 FFR/% IMR/U治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=50）1.34±0.21 2.98±0.39a) 23.41±3.11 34.13±3.98a)對(duì)照組（n=50）1.31±0.19 2.31±0.22a) 22.98±3.01 28.41±2.31a)t值 0.749 10.580 0.703 8.789 P值 0.456 ＜0.001 0.484 ＜0.001

2.3 不良心血管事件比較

治療后6個(gè)月內(nèi)，觀察組不良心血管事件發(fā)生率4.0%，明顯低于對(duì)照組20.0%（表3，P＜0.05）。

表3 不良心血管事件比較[n（%）]

2.4 不良反應(yīng)比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.0%，低于對(duì)照組的20.0%（表4，P＜0.05）。

表4 不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

冠心病屬于一種缺血性心臟病，男性發(fā)病早于女性，且多集中發(fā)生于40歲以上群體，近年來(lái)有年輕化趨勢(shì)。資料表明，冠心病多因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起管腔狹窄、閉塞而誘發(fā)心肌損傷壞死，故多采取PCI術(shù)治療，以恢復(fù)心肌再灌注，但PCI術(shù)會(huì)損傷血管內(nèi)膜，誘導(dǎo)血小板激活、聚集，進(jìn)而形成血栓，因此術(shù)后多推薦給予抗血小板治療[7]。

華法林是臨床常用的抗凝劑之一，被廣泛用于血栓的預(yù)防，但在使用過(guò)程中劑量變化大，且容易與其他藥物發(fā)生相互作用，故在臨床運(yùn)用受限。隨著NOAC藥物的問(wèn)世，因其具有療效肯定，安全性高等有點(diǎn)，被推薦應(yīng)用于各類心血管疾病的抗凝治療中。利伐沙班是最常用的NOAC，屬于Ⅹa因子抑制劑，其與凝血酶Ⅲ結(jié)合后能夠作用于Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa，并阻斷其活性，對(duì)預(yù)防介入術(shù)中的接觸性血栓具有顯著效果[8]。資料表明，利伐沙班給藥后的半衰期為4.5 h，一般于口服2～4 h后達(dá)到最大濃度，具有穩(wěn)定的藥代動(dòng)力學(xué)特征[9-10]。

冠狀循環(huán)功能障礙在冠心病患者PCI術(shù)后較常見(jiàn)，嚴(yán)重影響治療效果。IMR是冠脈血流與微循環(huán)兩端的壓力階差，其所得的數(shù)值越高表明冠脈微循環(huán)功能越差，同時(shí)也提示冠脈狹窄越嚴(yán)重，能夠特異性的反映微循環(huán)阻力[11-12]；FFR是一項(xiàng)可以反映冠脈病變功能狹窄的指標(biāo)，對(duì)于指導(dǎo)冠心病的治療具有重要意義。利伐沙班具有良好的抗血小板聚集作用，同時(shí)還可有效預(yù)防血栓形成，在擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的同時(shí)也可增加冠脈血流，促進(jìn)冠狀循環(huán)功能恢復(fù)[13]。本結(jié)果顯示，利伐沙班治療后患者的FFR、IMR明顯高于華法林治療患者，表明利伐沙班可有效改善患者的冠狀循環(huán)功能，提高治療效果。資料表明，冠心病患者經(jīng)治療后仍有部分患者易出現(xiàn)心力衰竭、心肌梗死等不良心血管事件，對(duì)患者的預(yù)后造成不良影響[14]。本研究顯示，治療后兩組患者均有出現(xiàn)心肌梗死、心力衰竭、再發(fā)心絞痛、心源性死亡等不良心血管事件，但利伐沙班治療患者不良心血管事件發(fā)生率為4.0%，明顯低于華法林治療患者20.0%，表明利伐沙班可有效降低冠心病患者心血管不良事件發(fā)生率，對(duì)改善患者預(yù)后有理想效果。此外，本次研究對(duì)比分析了兩種藥物治療老年冠心病的安全性，結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.0%，明顯低于對(duì)照組的20.0%，提示NOAC治療老年冠心病的安全性較高。

NOAC可有效改善老年冠心病PCI術(shù)后患者的凝血功能及冠脈循環(huán)功能，降低血小板聚集率，減少不良心血管事件發(fā)生率，安全性高。但本次研究未對(duì)藥物最佳劑量及最佳用藥時(shí)間進(jìn)行探討，在今后的研究中可進(jìn)一步評(píng)估，為后續(xù)更多高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)提供證據(jù)。