韓婷

（同濟大學附屬第十人民醫(yī)院臨床營養(yǎng)科 上海 200072）

歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ESPEN）將營養(yǎng)不良定義為“由于缺乏能量、蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素而導致的身體成分改變和機體細胞質(zhì)量降低，引起身心功能紊亂，并損害疾病臨床結局的狀態(tài)”。對于外科患者來說，手術治療會使機體產(chǎn)生創(chuàng)傷應激，引起機體代謝變化，若再合并營養(yǎng)不良，更易造成機體功能下降，對疾病本身和康復產(chǎn)生不良影響[1]。大量證據(jù)表明，營養(yǎng)不良是導致外科患者治療效果不佳和不良臨床結局（感染、死亡等）發(fā)生的主要因素之一。據(jù)統(tǒng)計，外科患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率為20% ～ 60%[2]，腹部手術患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率為38.8%[3]。造成此種情況出現(xiàn)的主要原因包括術后攝食不足、手術創(chuàng)傷應激、胃腸功能不全和各種治療的不良反應等，這些都會引起機體分解代謝增加，加之患者自身消耗供不應需，最終發(fā)生營養(yǎng)不良。患者營養(yǎng)不良可導致創(chuàng)口愈合減緩和低蛋白血癥，降低術后免疫系統(tǒng)抵抗應激反應的能力，增加術后并發(fā)癥（包括感染、吻合口漏等）發(fā)生率、病死率和醫(yī)療費用，延長住院時間。因此，營養(yǎng)不良的外科患者的手術風險和不良臨床結局發(fā)生率都遠遠大于營養(yǎng)良好的患者，而合理、科學的外科營養(yǎng)管理則有助于及時改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，減少不良臨床結局的發(fā)生。本文就外科規(guī)范化營養(yǎng)管理及其實施作一概要介紹。

1 外科規(guī)范化營養(yǎng)管理

盡管數(shù)十年來臨床營養(yǎng)技術已有很大進步，但住院患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率卻未明顯下降[4-5]，主要原因[6]為：①營養(yǎng)治療不合理，應用不足和過度應用甚至濫用并存。一項對中國住院患者的調(diào)查研究結果發(fā)現(xiàn)，對惡性腫瘤和消化系統(tǒng)疾?。ㄈ缂毙砸认傺?、潰瘍性結腸炎）患者的營養(yǎng)治療率達50%，而對有營養(yǎng)不良風險的其余疾病患者的營養(yǎng)治療率卻不超過30%，且營養(yǎng)治療大多采用腸外營養(yǎng)方式[7]。另一項對中國住院患者的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，對無營養(yǎng)不良風險患者給予腸外營養(yǎng)的現(xiàn)象較普遍，且采用單瓶串輸?shù)谋嚷屎芨遊8]。②臨床醫(yī)生對規(guī)范化營養(yǎng)管理的認識不足乃至缺乏。目前國內(nèi)缺乏對臨床醫(yī)護人員進行規(guī)范化營養(yǎng)診療流程的專業(yè)培訓，有研究顯示僅51.6%的醫(yī)生對營養(yǎng)治療有一定認識，部分醫(yī)生對營養(yǎng)管理的認識還停留在傳統(tǒng)營養(yǎng)學階段[9]。

外科規(guī)范化營養(yǎng)管理的核心是以臨床營養(yǎng)診療路徑為基礎，通過貫穿于術前、術中、術后和出院后康復過程來實現(xiàn)營養(yǎng)治療效果的最大化，使患者受益，具體包括營養(yǎng)篩查和評估、患者綜合評價、營養(yǎng)治療方案制訂、營養(yǎng)制劑制備、營養(yǎng)治療通道建立、營養(yǎng)制劑輸注管理、營養(yǎng)治療效果評價、并發(fā)癥監(jiān)測和管理、營養(yǎng)治療護理等一系列內(nèi)容。國內(nèi)外相關指南均認為，標準且規(guī)范的臨床營養(yǎng)診療路徑為營養(yǎng)篩查—評估—診斷—治療，這既是及時并精準判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)的必要手段，也是正確并合理開展營養(yǎng)治療、加速患者康復的基礎保障。

2 外科規(guī)范化營養(yǎng)管理的實施

2.1 營養(yǎng)篩查

營養(yǎng)篩查的目的在于通過使用營養(yǎng)篩查工具來判斷患者的營養(yǎng)風險，它是規(guī)范化營養(yǎng)診療過程的第一步，包括營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)不良風險篩查，其中營養(yǎng)風險篩查主要關注可引起不良臨床結局的營養(yǎng)因素，而營養(yǎng)不良風險篩查是指對能導致營養(yǎng)不良的風險的篩查。ESPEN將營養(yǎng)風險定義為現(xiàn)有的或潛在的、與營養(yǎng)因素相關的、會導致患者出現(xiàn)不良臨床結局的風險，推薦使用營養(yǎng)風險篩查表（2002年）（nutritional risk screening 2002, NRS 2002）進行營養(yǎng)風險篩查（表1）[10]。

表1 NRS 2002[11]

NRS 2002是目前臨床上廣泛采用的一種營養(yǎng)風險篩查工具[11]，具有簡便易行的特點。國內(nèi)外相關指南[12-14]都指出，營養(yǎng)風險篩查應當在患者入院后的24 h內(nèi)進行，由受過專門培訓的醫(yī)生、營養(yǎng)師或護士操作。

2.2 營養(yǎng)評估

營養(yǎng)評估是一種通過詢問病史、用藥史、既往營養(yǎng)狀態(tài)，以及人體測量學數(shù)據(jù)、實驗室檢查值等，進行多組合、多維度、多層面結合的營養(yǎng)問題診斷方法。根據(jù)營養(yǎng)狀態(tài)對患者進行分類：營養(yǎng)良好或營養(yǎng)不良。對于營養(yǎng)不良患者，須評估營養(yǎng)不良的程度，從而給予相應的營養(yǎng)治療。對外科患者開展營養(yǎng)評估的目的是發(fā)現(xiàn)其是否營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良的程度，通常從人體測量學、實驗室指標和綜合評價法3個方面來進行評估。

人體測量學數(shù)據(jù)主要包括體質(zhì)量變化幅度、三頭肌皮褶厚度、小腿圍、上臂圍等。若條件允許，還可于術前對患者進行人體成分分析，觀察骨骼肌、蛋白質(zhì)、細胞內(nèi)外液水平等，借此來輔助判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。目前，相位角也被認為是營養(yǎng)不良判斷的有意義的參考值之一[15]。實驗室指標值，如肝腎功能、酸堿平衡指標、免疫功能檢測數(shù)據(jù)和血液蛋白相關檢測值（血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平等）等不但是營養(yǎng)評估所需指標值，而且也是營養(yǎng)治療方案制訂、實施和監(jiān)測所必需的指標值。綜合評價法在臨床上應用廣泛，國內(nèi)常用的工具有主觀全面評價、患者參與的主觀全面評價和微型營養(yǎng)評價等方法。

關于營養(yǎng)不良，目前全球尚無統(tǒng)一的診斷標準，國內(nèi)診斷大多采用營養(yǎng)不良三級診斷[16]（圖1）和全球領導人營養(yǎng)不良倡議（Global Leadership Initiative on Malnutrition, GLIM）標準[17-18]（表2）這兩種方法。

圖1 營養(yǎng)不良三級診斷

表2 中、重度營養(yǎng)不良診斷的GLIM標準[17]

2.3 營養(yǎng)干預

2.3.1 術前營養(yǎng)支持

存在營養(yǎng)風險（NRS 2002總評分≥3分）的術前患者具有營養(yǎng)治療指征，對他們應經(jīng)營養(yǎng)評估后制訂營養(yǎng)治療方案，方案遵循營養(yǎng)不良五階梯治療模式[19]（圖2），以改善術前營養(yǎng)狀態(tài)。對于術前存在高營養(yǎng)風險（NRS 2002總評分≥5分）的患者，營養(yǎng)治療首選口服營養(yǎng)補充；若不能滿足目標需要量，可再依次選用腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）、補充性腸外營養(yǎng)和全腸外營養(yǎng)。《ESPEN實踐指南：外科臨床營養(yǎng)》[13]中推薦，對于所有營養(yǎng)不良的腫瘤患者或存在高營養(yǎng)不良風險的患者，腹部大手術前給予口服營養(yǎng)補充。

圖2 營養(yǎng)不良五階梯治療模式

值得關注的是，《加速康復外科圍術期營養(yǎng)支持中國專家共識（2019版）》[14]中指出，對于外科患者，術前也應注重蛋白質(zhì)補充，以促進術后康復。建議保證腫瘤患者術前有＞75 g/d的蛋白質(zhì)攝入，其余患者術前有＞54 g/d的蛋白質(zhì)攝入，從而達到蛋白質(zhì)目標需要量。

目前，國家要求規(guī)范開展加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）工作，將ERAS的理念融入有關疾病的診療過程[20]，而營養(yǎng)是ERAS實施中極為重要的一環(huán)。傳統(tǒng)理念認為，患者術前8 ～ 12 h需要禁食、禁飲，但這會使機體處于代謝應激狀態(tài)，誘導胰島素抵抗，引發(fā)不利于患者術后康復的結果?，F(xiàn)國內(nèi)外ERAS相關指南/共識[13-14,21]均推薦，患者術前10和2 h應分別口服12.5%的碳水化合物飲品800和400 mL，并認為患者在麻醉誘導前2 h口服≤500 mL清流質(zhì)是安全的。

2.3.2 術后營養(yǎng)支持

2.3.2.1 術后營養(yǎng)支持的時機

研究表明，患者術后早期經(jīng)口進食可降低感染和并發(fā)癥（如吻合口瘺）的發(fā)生率，減少住院天數(shù)和醫(yī)療成本[22-23]。另一項研究也顯示，與延遲開始腸內(nèi)營養(yǎng)的術后患者相比，術后早期經(jīng)口進食患者的新發(fā)肺炎發(fā)生率和住院病死率較低，住院時間縮短[24]。

《ESPEN實踐指南：外科臨床營養(yǎng)》[13]中指出，對于判斷為術后早期無法經(jīng)口進食或經(jīng)口進食量無法滿足營養(yǎng)需要（＜50%）且超過7 d的患者，應于術后24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，特別是對于接受頭頸部大手術或胃腸道腫瘤切除術的患者、腦損傷等嚴重創(chuàng)傷患者、圍手術期表現(xiàn)為明顯營養(yǎng)不良的患者。

2.3.2.2 術后營養(yǎng)支持的途徑

術后營養(yǎng)支持的途徑首選腸內(nèi)營養(yǎng)，后者能滿足多數(shù)患者的需要。在患者口服進食無法達到營養(yǎng)的目標需要量時，可依次考慮給予管飼腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，不推薦術后早期應用腸外營養(yǎng)。對于需要腸內(nèi)營養(yǎng)的接受上消化道或胰腺大手術的營養(yǎng)不良患者，應放置鼻腸管或空腸穿刺管。通常認為外科手術患者均會由于應激而引發(fā)腸黏膜缺血-再灌注損傷，只是程度輕重不同而已，嚴重者可出現(xiàn)全身急性反應，甚至膿毒癥、多器官功能障礙等。而腸內(nèi)營養(yǎng)有滋養(yǎng)腸道、維持腸黏膜結構與功能完整、降低腸源性高代謝反應等諸多益處[25]，故術后早期給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)的一個主要原因就是其有腸黏膜滋養(yǎng)作用。

不過，剛接受復雜大手術的患者，他們術后早期常處于高度應激狀態(tài)，并伴隨血流動力學不穩(wěn)定、電解質(zhì)紊亂等。腹部外科手術或危重癥患者術后也常伴隨嚴重胃腸道功能障礙。這些都會增加患者術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)實施的困難[26]。研究表明，長時間的能量缺乏和負氮平衡往往與患者術后并發(fā)癥和高死亡率相關，而及時應用補充性腸外營養(yǎng)可改善患者的臨床結局[27]。因此，若患者術后因胃腸功能受限而致通過口服營養(yǎng)補充或管飼腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足營養(yǎng)目標需要量的60%且超過7 d時，應給予部分腸外營養(yǎng)，同時采用逐漸減少腸外營養(yǎng)、增加腸內(nèi)營養(yǎng)供給的方式，順利過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)治療，直至正常經(jīng)口進食。《胃腸外科病人圍手術期全程營養(yǎng)管理中國專家共識（2021版）》[28]中推薦，術后營養(yǎng)支持首選口服營養(yǎng)補充；對于無法經(jīng)口進食或經(jīng)口進食的營養(yǎng)量不足目標需要量50%的患者，應術后早期（24 h內(nèi)）開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)；若腸內(nèi)營養(yǎng)供給的能量和蛋白質(zhì)不足目標需要量的50%，應聯(lián)合應用腸外營養(yǎng)；對于無法給予或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者（如腸梗阻患者），應及早開始給予腸外營養(yǎng)。

2.3.2.3 術后營養(yǎng)支持的策略

1）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和特殊醫(yī)學用途配方食品（food for special medical purpose, FSMP）

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的常見配方類型包括要素型配方（氨基酸或短肽營養(yǎng)制劑）、非要素型配方（標準整蛋白配方制劑）、疾?。ㄌ悄虿?、腫瘤、腎功能不全等）特異型配方和組件型配方。FSMP是為了滿足進食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或處于特定疾病狀態(tài)的人群對營養(yǎng)素或膳食的特殊需要，專門加工配制的配方食品。我國《特殊醫(yī)學用途配方食品通則》（GB 29922—2013）按照適用人群及其疾病狀態(tài)，將FSMP分為全營養(yǎng)配方、特定全營養(yǎng)配方和非全營養(yǎng)配方食品三類[29]。

對于胃腸功能正常的患者，宜選用非要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、全營養(yǎng)配方食品或特定全營養(yǎng)配方食品；對于伴有消化吸收功能障礙的患者，可選用要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如氨基酸或短肽營養(yǎng)制劑）或非全營養(yǎng)配方食品?！禘SPEN實踐指南：外科臨床營養(yǎng)》[13]中指出，非要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑適用于大部分患者?？紤]到堵管和感染風險等，一般不推薦采用患者家庭自制的食物來開展腸內(nèi)營養(yǎng)。

2）能量

患者術后接受營養(yǎng)支持的能量目標值為25 ～ 30 kcal/（kg·d）。要求達到這一目標值的時間則隨患者不同而不同，通常需要經(jīng)過5 ～ 7 d。鑒于患者術后可能出現(xiàn)早期胰島素抵抗和營養(yǎng)代謝紊亂，故術后早期允許給予患者低熱量營養(yǎng)支持，不強調(diào)盡快達到目標值，可先給予患者目標導向性的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，而后再逐步接近目標值。一項研究表明，在有營養(yǎng)風險的擇期腹部手術術后患者中，即刻給予目標值腸內(nèi)營養(yǎng)患者的感染發(fā)生率高于逐步達到目標值腸內(nèi)營養(yǎng)患者，且胃腸道不耐受事件發(fā)生率更高[30]。

3）蛋白質(zhì)

患者術后接受營養(yǎng)支持的蛋白質(zhì)目標值為1.5 ～ 2.0 g/（kg·d）。對于術后恢復期患者，應給予充足的蛋白質(zhì)。有研究指出，患者術后攝入充足的蛋白質(zhì)非常重要，且重要性高于攝入充足的熱量。患者術后補充蛋白質(zhì)有利于緩解肌肉流失，加快創(chuàng)口愈合，提高機體免疫力，進而促進康復。對于老年外科患者，無論是否給予充足的熱量，只要給予蛋白質(zhì)就能幫助維持機體的瘦組織群，降低因能量供給不足而引起虛弱的風險[31]。因此，除非存在絕對禁忌證（如嚴重胃腸功能損傷、腸梗阻等），否則都應保證術后患者能夠攝入充足的蛋白質(zhì)。

4）免疫營養(yǎng)素

目前，關于免疫營養(yǎng)素是否應常規(guī)應用于外科患者仍存爭議。有研究顯示，外科患者接受免疫營養(yǎng)治療有利于提高機體免疫力，控制急性炎性反應，保護腸黏膜屏障功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率[32]?！禘SPEN指南：腫瘤患者營養(yǎng)》[33]中推薦，對于圍手術期腫瘤患者，給予免疫營養(yǎng)素，如谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、ω-3多不飽和脂肪酸等。該指南認為，在營養(yǎng)制劑中加用免疫營養(yǎng)素有益，但是否可單獨補充精氨酸，臨床證據(jù)尚不充分，暫無法給出明確意見?！都铀倏祻屯饪茋g期營養(yǎng)支持中國專家共識（2019版）》[14]也給出了類似意見。

3 結語

對于外科手術特別是腹部大手術患者，規(guī)范化營養(yǎng)管理是改善外科治療效果和患者臨床結局的關鍵環(huán)節(jié)，應貫穿于整個手術期間，包括術前、術中和術后。外科營養(yǎng)支持可幫助患者增加營養(yǎng)底物，糾正術后高應激、高代謝反應和負氮平衡，改善營養(yǎng)狀態(tài)。營養(yǎng)支持對患者的胃腸道黏膜屏障和其他機體功能也有較好的保護作用。但是，目前臨床上對于外科營養(yǎng)管理的規(guī)范化實施培訓還待加強。各醫(yī)院應盡早建立營養(yǎng)支持小組，并將營養(yǎng)治療納入圍手術期臨床路徑，通過多學科協(xié)作方式，為患者制訂個體化的營養(yǎng)支持方案，給予及時、安全、合理、有效的營養(yǎng)治療，使之獲得更好的臨床結局。