孫真真，閆 琛，孫思佳

(1.漯河市第一人民醫(yī)院 河南漯河462000；2.漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院)

高血壓性腦出血(HICH)是由于高血壓導(dǎo)致顱內(nèi)出血現(xiàn)象，發(fā)病急促、病情歸轉(zhuǎn)不定、致死率高，是導(dǎo)致高血壓患者死亡的重要原因[1-2]。同時(shí)，HICH患者血管的自我調(diào)節(jié)功能及其他各項(xiàng)組織器官功能的削弱，導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓升高、腦灌注壓下降，易造成腦組織缺氧損傷[3-4]。有研究指出，1年內(nèi)HICH患者生存率低于50%，同時(shí)急性期死亡高達(dá)30%，改善HICH患者預(yù)后、采取及時(shí)的防止措施十分重要[5]?！陡哐獕盒阅X出血中國多學(xué)科診治指南》指出[6]，采取合適體位可影響機(jī)體顱內(nèi)壓，適當(dāng)?shù)靥Ц逪ICH患者床頭角度有利于改善腦部血供，促進(jìn)患者康復(fù)。王霞等[7]研究指出，安裝床頭角度測量器和抬高提醒裝置，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者依從性和護(hù)理效果。因此，本研究對150例HICH患者采用不同床頭抬高角度，觀察其顱內(nèi)壓、靜脈壓、動(dòng)脈壓、腦灌注壓等生命體征的變化情況，為臨床提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2022年2月1日在本院接受治療的HICH患者150例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查，明確有高血壓且CT顯示為高血壓性腦出血者；②出血量<100 ml者；③未出現(xiàn)高熱、卒中等現(xiàn)象者；④家屬自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因外傷、重癥顱腦損傷、血管畸形等因素導(dǎo)致腦出血者；②合并有腦疝者；③患嚴(yán)重凝血性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)或重要器官衰竭疾病者；④休克者。男89例、女61例，年齡32～75(63.64±6.00)歲；病程1～20(8.45±4.33)年；出血時(shí)間至住院時(shí)間0.5～24.0(15.64±4.10)h；出血量35～845(45.62±9.83)ml；出血部位：小腦35例，下丘腦40例，基底節(jié)75例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)允許(倫理批號：20190101)。

1.2 方法 所有患者實(shí)施常規(guī)治療，根據(jù)病情對患者進(jìn)行止血、抗感染、營養(yǎng)支持等；保持病室安靜整潔，設(shè)立靜音標(biāo)志，以避免噪音干擾，提高患者睡眠質(zhì)量；有效清除病房內(nèi)障礙物，以確?；颊甙踩?；密切關(guān)注患者各項(xiàng)生命體征如體溫、脈搏、呼吸、血壓等，若出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷等現(xiàn)象，應(yīng)立即告知給醫(yī)生；由于患者肢體出現(xiàn)痙攣，極易導(dǎo)致異常姿勢而影響生活質(zhì)量，因此，所有患者需絕對臥床休息，取平臥位并注意良肢位擺放，必要時(shí)可在床頭放置枕冰袋供患者使用，為患者定期翻身時(shí)應(yīng)注意固定頭部，避免大幅度動(dòng)作；當(dāng)患者處于靜息狀態(tài)下，將床頭固定于0°、10°、20°、30°、40°，每階段維持10 min，并分別于不同階段檢測患者各項(xiàng)生命指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果酌情延長或縮短床頭抬高時(shí)間，在病情允許下采取坐位。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①將顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)頭固定在患者大腦出血側(cè)動(dòng)脈顳窗耳前區(qū)，深度為40～60 mm，調(diào)整血流頻譜信號，測量患者顱內(nèi)壓；同時(shí)采用多普勒超聲檢測儀及顱部探頭檢測患者患側(cè)大腦中動(dòng)脈平均血流速度、搏動(dòng)指數(shù)。②心電監(jiān)護(hù)儀檢測患者舒張壓及收縮壓，并計(jì)算平均動(dòng)脈壓，顱內(nèi)壓=搏動(dòng)指數(shù)×平均動(dòng)脈壓，腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓，同時(shí)測量上、下腔靜脈進(jìn)入右心房壓力即為中心靜脈壓；采用心電監(jiān)護(hù)儀檢測患者脈搏、血氧飽和度。③采用紅外組織血氧參數(shù)檢測儀檢測腦組織血氧飽和度。

2 結(jié)果

床頭抬高角度對患者顱內(nèi)壓、腦灌注壓、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、腦組織血氧飽和度、脈搏血氧飽和度的影響 見表1。

表1 床頭抬高角度對患者顱內(nèi)壓、腦灌注壓、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、腦組織血氧飽和度、脈搏血氧飽和度的影響

3 討論

HICH是常見的腦損傷疾病，具有較高的致殘率和致死率，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[8-9]。這是因?yàn)镠ICH血腫占位及繼發(fā)性水腫會(huì)導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓升高，造成再次出血、感染等多種并發(fā)癥[10]。雖然使用顱內(nèi)壓檢測儀、監(jiān)護(hù)儀等醫(yī)療設(shè)備，能夠監(jiān)督患者生命體征，但仍不能從根本上改善患者腦部血流狀況。因重力作用可加速HICH患者腦部靜脈血回流而影響顱內(nèi)壓，本研究對其采取不同床頭抬高角度護(hù)理，尋求最合適的并發(fā)癥預(yù)防措施，以提高患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，當(dāng)HICH患者的床頭調(diào)高角度為20°～30°時(shí)，其顱內(nèi)壓、腦灌注壓及平均動(dòng)脈壓是最接近于正常水平的，此時(shí)患者發(fā)生再次腦損傷的概率最小。當(dāng)床頭抬高角度<30°時(shí)，隨著床頭抬高角度的增加，患者顱內(nèi)壓逐漸降低，40°時(shí)顱內(nèi)壓稍微升高；隨著床頭抬高角度的增加，患者腦灌注壓逐漸升高，平均動(dòng)脈壓逐漸降低，在0°～40°度床頭抬高角度下，患者的顱內(nèi)壓、腦灌注壓、平均動(dòng)脈壓均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨著床頭抬高角度的增大，位于0°～30°區(qū)間內(nèi)HICH患者平均動(dòng)脈壓及中心靜脈壓逐漸降低(P<0.05)，而且當(dāng)角度處于40°時(shí)均表現(xiàn)為小幅度回升。隨著床頭抬高角度逐漸增加，患者的腦組織血氧飽和度也逐漸增加，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者脈搏血氧飽和度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這是因?yàn)槟X灌注壓為平均動(dòng)脈壓與顱內(nèi)壓之差，在正常機(jī)體腦組織、腦脊液及血流等內(nèi)容物處于動(dòng)態(tài)平衡，可維持一定的顱內(nèi)壓。HICH患者血腦屏障功能障礙，出血、水腫等問題會(huì)增加其顱內(nèi)壓，可減少患者腦血流量，引起腦組織血氧供應(yīng)不足，造成二次傷害，對患者預(yù)后影響較大。HICH患者機(jī)體功能減弱，壓力感受器、骨骼肌等多種組織對心排血量控制能力較差，因此，需要借助外力來彌補(bǔ)血腦屏障功能。調(diào)高床頭角度之所以能夠降低患者顱內(nèi)壓，是因?yàn)轶w位改變可以加快靜脈血回流速度，降低靜脈壓，從而有效減少患者顱內(nèi)血容量；同時(shí)在重力影響下腦脊液回到脊髓，從而降低患者顱內(nèi)壓。有研究指出，在長時(shí)間臥床情況下，危重患者機(jī)體功能下降，靜脈血回流調(diào)節(jié)機(jī)制能力減弱，同時(shí)感染、器械通氣等因素會(huì)影響患者血流動(dòng)力學(xué)功能，但不能一直抬高患者床頭角度，避免腦灌注壓過低。此外，HICH患者需長期臥床采用機(jī)械通氣治療，在呼吸機(jī)輔助通氣過程中，抬高床頭角度，從而全面促進(jìn)患者康復(fù)。有研究指出，相較于床頭抬高35°、40°，將機(jī)械通氣患者床頭抬高30°時(shí)，患者Braden壓力性損傷評分改善狀況最佳，可有效改善患者預(yù)后。

有研究指出，高血壓是導(dǎo)致腦出血的主要原因，基底節(jié)區(qū)、小腦深部以及丘腦等部位最易發(fā)生，出血量過多則需手術(shù)止血，然而術(shù)后存在發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，除加強(qiáng)口腔護(hù)理、咳嗽訓(xùn)練以外，抬高患者床頭是有效方法之一。這是因?yàn)樘Ц叽差^可有效降低患者顱內(nèi)壓和誤吸發(fā)生率，從而降低感染發(fā)生率。有研究表示，穩(wěn)定的腦灌注壓可維持機(jī)體恒定的腦血流量，體位可改善腦灌注壓及顱內(nèi)壓，不僅方便、有效、成本低，同時(shí)也能有效降低HICH患者繼發(fā)性腦損傷發(fā)生率。高血壓腦出血通常為高齡人群，其發(fā)生意識性障礙、吞咽功能障礙以及手術(shù)性黏膜功能損傷的可能性較大，除抬高床頭外，還需加強(qiáng)衛(wèi)生意識、規(guī)范圍術(shù)期護(hù)理措施十分重要。

綜上所述，HICH患者在體位護(hù)理中靜息狀態(tài)下床頭抬高最佳角度為20°～30°，此時(shí)降低患者顱內(nèi)壓，提高腦灌注壓，改善患者腦部血流動(dòng)力學(xué)。