張 靜，周露露，張胡爽

(南陽市中心醫(yī)院 河南南陽473000)

早產(chǎn)兒指胎齡達(dá)到28周但不滿37周的嬰兒，由于早產(chǎn)兒出生孕周不足，因此多數(shù)早產(chǎn)兒存在器官發(fā)育不成熟、呼吸和耳神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善等問題，因此，早產(chǎn)兒在收入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)后常需進(jìn)行呼吸支持干預(yù)與營養(yǎng)支持干預(yù)[1-2]。無創(chuàng)機(jī)械通氣是早產(chǎn)兒呼吸支持的首選干預(yù)手段，在新生兒NICU中應(yīng)用頻率較高。雙水平氣道正壓通氣(BIPAP)是無創(chuàng)通氣中的一種新型方式，在治療呼吸窘迫綜合征方面有顯著效果[3]。由于早產(chǎn)兒免疫功能弱，呼吸功能差，在接受呼吸、營養(yǎng)支持后容易出現(xiàn)一系列呼吸道與胃腸道癥狀。常規(guī)護(hù)理雖然對病情監(jiān)測與對癥護(hù)理有一定作用，但對并發(fā)癥風(fēng)險改善效果有限[4]。益生菌能夠調(diào)節(jié)機(jī)體黏膜與免疫功能，促進(jìn)新生兒疾病恢復(fù)及減少并發(fā)癥[5]。2021年1月1日～2022年1月1日，我們對153例NICU行機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒實(shí)施氣道管理護(hù)理輔助益生菌，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性選取我院同期收入NICU行機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒306例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡在28～35周者；②出生時體重>1000 g者；③單胎妊娠，且日齡在72 h以內(nèi)者；④住院時間>7 d，入院時間在出生12 h以內(nèi)者；⑤出生后需行機(jī)械通氣者；⑥家屬了解研究內(nèi)容，知曉利弊，已簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器官先天畸形或缺陷，合并先天性心臟病者；②存在有創(chuàng)通氣治療史者；③自身伴隨嚴(yán)重并發(fā)癥狀者；④消化道出血，合并嚴(yán)重呼吸中樞抑制或嚴(yán)重呼吸暫停者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將早產(chǎn)兒分為對照組和觀察組各153例。觀察組男86例、女67例，剖宮產(chǎn)32例，順產(chǎn)121例；胎齡28～35(32.54±1.47)周；出生體重(1792.45±20.63)g。對照組男82例、女71例，剖宮產(chǎn)35例，順產(chǎn)118例；胎齡28～35(32.50±1.59)周；出生體重(1798.37±21.54)g。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》內(nèi)容。

1.2 方法 兩組均給予BIPAP。設(shè)置低壓水平在5～6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，高壓水平在9～10 cm H2O，將吸氧濃度維持在40%～60%。同時，對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)輔助益生菌干預(yù)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用氣道管理護(hù)理干預(yù)。益生菌使用方式：于早產(chǎn)兒開奶后口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌散劑(國藥準(zhǔn)字S10970105，規(guī)格1 g×6包)，每次0.5 g，2次/d。常規(guī)護(hù)理干預(yù)：保持NICU病房環(huán)境，時刻調(diào)整患兒至舒適體位，減少侵入性操作，實(shí)施撫觸護(hù)理，對母親進(jìn)行早產(chǎn)兒健康教育，允許母親每日在暖箱旁探視15 min等。氣道管理護(hù)理：①組建氣道管理小組，成員包括3名科室護(hù)士與1名護(hù)士長、1名責(zé)任醫(yī)師，任命護(hù)士長為責(zé)任組長，結(jié)合科室過往臨床經(jīng)驗(yàn)，查閱文獻(xiàn)資料，與責(zé)任醫(yī)師探討NICU早產(chǎn)兒氣道管理要點(diǎn)，對參與研究的護(hù)理人員進(jìn)行氣道管理護(hù)理培訓(xùn)，待考核通過后方可上崗。②環(huán)境護(hù)理，做好NICU病房內(nèi)環(huán)境管理，保持溫度適宜，將氧流量維持在4 L/min，出現(xiàn)二氧化碳潴留時改變氧濃度至35%左右，氣體需經(jīng)過加溫濕化后進(jìn)入氣道，以無菌蒸餾水為濕化液，24 h濕化量應(yīng)>250 ml，避免氣道干燥，保持吸入氣體溫度在32～37 ℃。③優(yōu)化質(zhì)量，召開小組會議，制訂相應(yīng)吸痰、通氣、氣道濕化與并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理內(nèi)容及應(yīng)對方式，優(yōu)化氣道管理操作，保證每個步驟規(guī)范性與嚴(yán)謹(jǐn)性。④吸痰，吸痰時嚴(yán)格按照無菌操作執(zhí)行，先對氣道進(jìn)行清理，后清理口鼻。開始前調(diào)整負(fù)壓為80～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，打開負(fù)壓吸引器，使用淺吸法，插入深度為氣導(dǎo)管長度+外接長度，手指捏拿吸痰管，預(yù)測深度值。預(yù)吸插管后在指導(dǎo)預(yù)測深度吸痰，旋轉(zhuǎn)退出，時間控制在10～13 s，負(fù)壓時間≤5 s，吸痰后連接呼吸機(jī)與氣管插管。將呼氣末正壓調(diào)整至10 cm H2O，密切監(jiān)視早產(chǎn)兒生命體征。⑤監(jiān)督改進(jìn)，組長定期監(jiān)督護(hù)理人員氣道護(hù)理工作操作情況，可對其進(jìn)行實(shí)時臨床指導(dǎo)，保證操作正確性，定期進(jìn)行質(zhì)量審核、追蹤審核，評價小組成員護(hù)理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo) ①腸道菌群情況：收集干預(yù)前及干預(yù)后3、7 d時患兒糞便樣本，存放于消毒冷凍試管，采用熒光定量PCR技術(shù)檢測標(biāo)本內(nèi)腸道菌群情況。②吸氣凹陷、呼吸頻率>60次/min發(fā)生情況：于干預(yù)前、干預(yù)7 d后評估患兒吸氣凹陷、呼吸頻率>60次/min發(fā)生情況。③脈搏血氧飽和度(SpO2)、心率：于干預(yù)前及干預(yù)后3、7 d時通過心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患兒SpO2、心率。④撤機(jī)24 h內(nèi)血?dú)庵笜?biāo)，于撤機(jī)后24 h內(nèi)采集患兒動脈血2 ml，用血?dú)夥治鰞x(德國SIEMENS RAPID-Point 500)進(jìn)行床旁動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)分析。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況：患兒接受治療后14 d內(nèi)出現(xiàn)肺部感染、缺氧缺血性腦病(HIE)、敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、腹瀉的概率。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前及干預(yù)3、7 d腸道菌群情況比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前及干預(yù)3、7 d腸道菌群情況比較

2.2 兩組干預(yù)前及干預(yù)3、7 d SpO2、心率比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前及干預(yù)3、7 d SpO2、心率比較

2.3 兩組撤機(jī)24 h內(nèi)血?dú)庵笜?biāo)比較 見表3。

表3 兩組撤機(jī)24 h內(nèi)血?dú)庵笜?biāo)比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.5 兩組干預(yù)前及干預(yù)7 d吸氣凹陷、呼吸頻率>60次/min發(fā)生情況比較 見表5。

表5 兩組干預(yù)前及干預(yù)7 d吸氣凹陷、呼吸頻率>60次/min發(fā)生情況比較(例)

3 討論

早產(chǎn)兒因孕周不足，多數(shù)存在發(fā)育不完全等問題，呼吸中樞、呼吸肌發(fā)育不完善是早產(chǎn)兒常見癥狀，此類患兒早期多表現(xiàn)為呼吸淺、快、無規(guī)則及內(nèi)外呼吸交換障礙等[6]。從生命體征監(jiān)測方面分析，呼吸頻率、呼吸節(jié)律、心率及氧合功能異常在早產(chǎn)兒中較為常見[7]。同時，由于早產(chǎn)兒出生后腸道機(jī)能發(fā)育不成熟，除呼吸功能障礙外，在喂養(yǎng)過程中還可出現(xiàn)一系列腸道不耐受癥狀，致使患兒營養(yǎng)不足，引起腸道細(xì)菌移位等，為了保障患兒健康，早日實(shí)現(xiàn)生理康復(fù)，實(shí)施人為干預(yù)彌補(bǔ)發(fā)育不完全帶來的損害十分重要[8-9]。

益生菌是一種含有足量活菌的微生物產(chǎn)品，服用后可通過定植方式改善宿主菌落組成。早產(chǎn)兒腸道內(nèi)菌群存在定植延遲、有益菌缺乏等狀況，尤其對于胎齡小的患兒來說，由于發(fā)育不完全，往往在出生后直接被送往NICU接受觀察與處理，在缺乏有益菌群的情況下更易受到環(huán)境影響使致病菌定植，患病風(fēng)險大幅度升高。在研究益生菌對NICU早產(chǎn)兒的腸道菌群代謝功能及臨床疾病的影響時發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒在得到益生菌干預(yù)后，體內(nèi)雙歧桿菌、乳酸桿菌升高，腸道菌群代謝功能得到改善。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3、7 d，觀察組雙歧桿菌、乳酸桿菌含量高于對照組(P<0.05)，兩組出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥的概率均未超過10%。推測其原因在于雙歧桿菌、乳酸桿菌抑制了致病菌的生長，促進(jìn)了腸道免疫系統(tǒng)的發(fā)育，實(shí)現(xiàn)生理體質(zhì)的盡早恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)7 d，觀察組呼吸頻率>60次/min發(fā)生率低于對照組(P<0.01)；干預(yù)3、7 d，觀察組SpO2、心率均優(yōu)于對照組(P<0.01)；撤機(jī)24 h內(nèi)，觀察組PaO2、SaO2高于對照組(P<0.01)，PaCO2低于對照組(P<0.01)。與其他研究者在研究氣道管理小組在氣道護(hù)理質(zhì)量管理中的作用時所得結(jié)論相似。可能是因?yàn)?，本研究所用氣道管理結(jié)合了現(xiàn)代化護(hù)理理念，且根據(jù)早產(chǎn)兒實(shí)際需求展開，通過不斷回歸科室過往經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合責(zé)任醫(yī)師建議制訂了完善的氣道護(hù)理流程，在提高氣道管理質(zhì)量的同時，更加人性化。對機(jī)械通氣易導(dǎo)致的并發(fā)癥進(jìn)行針對性改善，從本質(zhì)上降低了肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。從結(jié)果來看，氣道管理能夠保持較為穩(wěn)定的氣道壓力及吸氧濃度，可以有效改善患兒肺容積與功能殘留，且與常規(guī)深吸法不同，氣道管理所用吸痰操作能夠徹底清理氣道，增加患兒通氣量，在改善呼吸功能的同時，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，進(jìn)一步加快腸道功能恢復(fù)，提高益生菌的改善效果。