茅敏敏，陸玉梅，陳玉梅，丁菊紅，杜鳳燕

(南通市第三人民醫(yī)院 江蘇南通226007)

呼吸衰竭是ICU常見的重癥疾病，因機體外呼吸功能障礙導致無法進行正常的氣體交換，引起二氧化碳潴留和缺氧，主要臨床表現(xiàn)為呼吸急促、精神癥狀、循環(huán)癥狀、發(fā)紺及嚴重的呼吸困難等[1]。目前，臨床治療呼吸衰竭的主要原則是強化呼吸支持，糾正缺氧癥狀，維持呼吸通暢，加重病情的同時，降低治療效果[2]。eCASH鎮(zhèn)靜理念是利用最小劑量鎮(zhèn)靜藥物，主要對患者進行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，從而使患者在治療獲得最大耐受性和舒適性，提高治療依從性。2018年5月1日～2021年5月1日，我們對ICU住院治療的53例呼吸衰竭患者實施eCASH鎮(zhèn)靜干預的高流量吸氧護理，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的98例ICU住院治療的呼吸衰竭患者作為研究對象。納入標準：①經(jīng)臨床體征評估，動脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者；②常規(guī)吸氧狀態(tài)下氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)150～250 mm Hg者；③監(jiān)測呼吸頻率≥25次/min者；④符合《2018年呼吸衰竭診斷指南》者；⑤符合實施鎮(zhèn)靜干預的相關(guān)指征，視覺疼痛評分≥4分、漢密頓焦慮量表(HAMA)評分≥14分者；⑥體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18～30者；⑦家屬對本研究內(nèi)容了解并知情，簽訂知情同意書；⑧本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意。排除標準：①長期酗酒或應用鎮(zhèn)痛、麻醉藥物者；②合并心、肝、腎等組織器官功能障礙者；③呼吸頻率>40次/min或<8次/min者；④鎮(zhèn)靜躁動評分Riker≤2分，意識障礙者；⑤既往存在Ⅱ度及以上房室傳導阻滯者；⑥心率<60次/min者；⑦呼吸道分泌物較多，無法進行引流者；⑧處于妊娠期或哺乳期者。根據(jù)傾向性評分將患者分為對照組45例和研究組53例，對照組男31例(68.89%)、女14例(31.11%)，年齡(60.24±3.24)歲；病程(4.32±1.37)個月；急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)為(10.56±2.34)分。研究組男34例(64.15%)、女19例(35.85%)，年齡(61.19±3.08)歲；病程(4.51±1.18)個月；APACHE Ⅱ為(10.48±3.19)分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)ICU護理干預。監(jiān)測患者各項生命體征并定時準確記錄；密切監(jiān)測患者病情狀況，若出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并協(xié)助進行處理；遵醫(yī)囑實施用藥治療、檢查化驗、呼吸機治療；定期協(xié)助患者翻身、叩背，取舒適的姿勢和體位；實施吸痰護理時動作應輕柔、壓力應適中，并在吸痰過程中密切觀察患者表情及生命體征變化，避免出現(xiàn)抵抗心理和行為；遵醫(yī)囑實施藥物鎮(zhèn)靜、飲食護理，隨著意識狀態(tài)進行心理疏導[3]。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上實施eCASH鎮(zhèn)靜干預的高流量吸氧護理，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 組建干預小組 選取1名責任醫(yī)生，主要負責病情評估及下達醫(yī)囑；選取科室護士長為組長，負責組間干預計劃、落實干預流程和規(guī)范，對整個干預計劃進行監(jiān)督和管理；選取科室主管護師作為副組長，符合培訓、考核、監(jiān)督及記錄；選取科室工作≥5年責任護士作為組員，負責干預計劃實施、問題反饋及措施的改進[4]。

1.2.2.2 疼痛評估及干預 急性評估患者的疼痛程度，同時明確引發(fā)疼痛的主要原因，在實施操作時或操作后15 min進行評估。對可正常交流患者應用數(shù)字評分量表(NRS),無法交流患者應用非語言疼痛量表(NVPS),當NRS≥4分或NVPS≥6分，應及時報告醫(yī)生遵醫(yī)囑進行鎮(zhèn)痛藥物治療，控制疼痛水平NRS≤3分或NVPS≤2分[5]。

1.2.2.3 鎮(zhèn)靜評估及干預 利用Richmond躁動鎮(zhèn)靜量表(RASS)對患者躁動情況進行評估，應每隔2 h評估1次。若RASS評分≥2分應排除疼痛對機體產(chǎn)生刺激，如低血壓、尿管堵塞、呼吸抑制等；若無其他原因刺激，應遵醫(yī)囑選取右美托咪定靜脈滴注，輸注速度保持為0.02～0.07 g/(kg·h),使患者RASS評分維持在-2～0分[6]。

1.2.2.4 人文關(guān)系干預 ①睡眠護理：應盡量在22：00前完成診療及護理操作，在7：00后護理人員每2 h提醒患者1次時間，使其存在時間觀念，按時入眠，詢問患者意見利用眼罩等物品以提高睡眠質(zhì)量[7]。②有效溝通：在患者清醒期間，每隔2 h詢問1次感受，并給予鼓勵和安慰；指導無法語言表達者，通過點頭、眨眼或伸手來表達自己內(nèi)心感受；與家屬加強溝通，囑其給予支持，并增加每日探視時間。

1.2.2.5 肢體康復訓練 ①意識模糊者：此類患者主要由護理人員協(xié)助實施關(guān)節(jié)被動活動訓練，在肩部至趾關(guān)節(jié)等全身關(guān)節(jié)進行被動的屈曲、伸展訓練，每次訓練時間15 min，2次/d。②意識清醒者：逐漸抬高清醒者床頭，以耐受為宜。指導未實施機械通氣者進行縮唇呼吸訓練，吸氣時保持縮唇狀態(tài)，緩慢將氣體呼出并收縮腹部，保持吸氣和呼氣比例為1∶2，每次訓練15～20 min，3～4次/d；指導實施機械通氣者進行腹式呼吸訓練，將雙手分別放置在腹部和胸部，利用鼻子緩慢吸氣，感受膈肌松弛狀態(tài)，并感受手在腹部抬起，另一只手保持不動，然后進行呼氣，感受手在腹部下降，每次練習5～15 min，5～7次/d。

1.2.2.6 高流量吸氧 調(diào)整氧流量為20～40 L/min，保持濃度為30%～50%，溫度維持37 ℃，濕度100%，連接氧氣面罩實施氧氣吸入，并密切監(jiān)測血液動力學指標和生命體征變化。

1.3 評價指標 ①血液動力學變化：比較兩組干預前后呼吸頻率、血氧飽和度、平均動脈壓。②呼吸功能：比較兩組干預前后第1秒時間肺活量(FEV 1.0)、呼氣流速峰值(PEF)、肺活量(VC)。③鎮(zhèn)靜效果和治療指標：比較兩組鎮(zhèn)靜達標、鎮(zhèn)靜達標時間、停藥清醒時間、轉(zhuǎn)機械通氣治療率、ICU住院時間、轉(zhuǎn)機械通氣治療時間。④不良反應：比較兩組低血壓、心動過緩、譫妄、低氧血癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后血液動力學變化、呼吸功能指標比較 見表1。

表1 兩組干預前后血液動力學變化、呼吸功能指標比較

2.2 兩組鎮(zhèn)靜效果、治療指標比較 見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)靜效果、治療指標比較

2.3 兩組不良反應發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組不良反應發(fā)生情況比較

3 討論

呼吸衰竭患者存在氣體交換障礙和肺通氣不足癥狀，使機體在治療中出現(xiàn)嚴重缺氧，引起代謝和生理功能紊亂，故在治療中及時糾正缺氧是治療呼吸衰竭的關(guān)鍵。大部分呼吸衰竭患者需要進行機械通氣，雖然能夠維持呼吸狀態(tài)，但在治療中機體營養(yǎng)狀態(tài)、生理功能降低及抑郁情緒的產(chǎn)生，易出現(xiàn)人機對抗、導管脫落等不良事件，降低疾病治療效果[8]。而以往常規(guī)鎮(zhèn)靜中，無法準確掌握鎮(zhèn)靜程度，易導致鎮(zhèn)靜過度，不僅影響機械通氣患者正常脫機，還易引起多種不良反應，對生命安全造成威脅。

eCASH鎮(zhèn)靜干預結(jié)合eCASH理念、鎮(zhèn)靜治療及鎮(zhèn)靜護理，其中eCASH理念主要重視以患者為主體的鎮(zhèn)靜治療和護理。而eCASH鎮(zhèn)靜干預是在進行鎮(zhèn)靜評估基礎(chǔ)上實施最小劑量的鎮(zhèn)靜治療，并配合科學、完善的護理措施，使患者在治療過程中保持平靜舒適的狀態(tài)。而鎮(zhèn)靜藥物右美托咪取得顯著的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，從而有效預防譫妄發(fā)生。而相對低流量氧氣吸入，本研究應用高流量氧氣吸入，保證患者吸入氧氣的溫度、濕度及濃度，避免因氧濃度過高抑制呼吸，同時幫助患者減少呼吸做功，改善呼吸狀況。本研究結(jié)果顯示，干預后1周，兩組呼吸頻率、平均動脈壓、血氧飽和度、FEV 1.0、PEF、VC均優(yōu)于干預前(P<0.01)，且研究組優(yōu)于對照組(P<0.01)；研究組鎮(zhèn)靜效果、治療指標改善均優(yōu)于對照組(P<0.01，P<0.05)，與閆偉華等[9]研究結(jié)果一致。分析原因：通過實施eCASH鎮(zhèn)靜干預的高流量吸氧，通過鎮(zhèn)靜治療和護理，在達到鎮(zhèn)痛目標后實施最小化的鎮(zhèn)靜方式，使護理人員對鎮(zhèn)靜效果做出及時、明確的評估，進而實施鎮(zhèn)靜治療后達到較好的鎮(zhèn)靜效果，提高鎮(zhèn)靜達標率的同時，縮短鎮(zhèn)靜達標時間及機械通氣時間。而高流量吸氧的實施，通過低水平氣道正壓通氣將外界氣體進行濕化，保證適宜的濕度和溫度，提高氧氣吸入的濃度，減少吸氣阻力的同時，降低呼吸做功，改善呼吸功能，維持血液動力學指標的改善[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組低血壓、心動過緩、譫妄、低氧血癥等不良反應發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，與其他研究結(jié)果一致。分析原因：實施 eCASH鎮(zhèn)靜干預的高流量吸氧，具有較高的安全性且干預效果顯著，在實施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜干預基礎(chǔ)上，配合相應人文關(guān)系和肢體康復訓練，促進機體功能快速恢復的同時，提升免疫能力，從而減少不良反應的發(fā)生。

綜上所述，在ICU呼吸衰竭患者中應用eCASH鎮(zhèn)靜干預的高流量吸氧護理，能夠達到有效鎮(zhèn)靜的目的，糾正缺氧癥狀，促進呼吸功能恢復，提高疾病治療效果。