唐銀萍，季 云，范麗梅，鮑云風(fēng)

(靖江市人民醫(yī)院 江蘇靖江214500)

全球每年約有數(shù)百萬人需要接受ICU治療，且該項(xiàng)治療方案提高了危重癥患者的存活率[1]。據(jù)報(bào)道，美國已經(jīng)超過500萬人因危重癥進(jìn)入ICU治療，且日均重癥監(jiān)護(hù)治療高達(dá)五萬人[2]。隨著重癥醫(yī)學(xué)在國內(nèi)的發(fā)展，國內(nèi)重癥患者接受ICU治療的案例也越來越多[3-4]。但就ICU住院的相關(guān)問題仍被學(xué)術(shù)界廣泛討論。Martínez等[5]報(bào)道指出，患者創(chuàng)傷后的應(yīng)激癥狀、焦慮癥狀及抑郁占19%～33%、23%～48%及17%～43%。ICU治療后易出現(xiàn)生理、心理或者認(rèn)知上的問題，此類問題被稱為重癥監(jiān)護(hù)后綜合征(PICS)[6]。PICS是在ICU患者轉(zhuǎn)出后繼發(fā)的一系列疾病，非單一疾病，也包括對患者認(rèn)知、精神或者生理方面的影響。在過去對PICS的護(hù)理以集束化護(hù)理為主，是通過多項(xiàng)專科護(hù)理共同協(xié)作對危重癥癥狀進(jìn)行總結(jié)。但由于缺乏有效制約，在行動過程中出現(xiàn)護(hù)理任務(wù)疏漏、護(hù)理目標(biāo)不明確等問題較多。目標(biāo)理論則是通過目標(biāo)為導(dǎo)向，以人為本為基本原則，讓個人或者組織取得一定階段成果的護(hù)理干預(yù)模式，現(xiàn)被引進(jìn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，應(yīng)用于護(hù)理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)中[7]。本研究旨在探討以目標(biāo)理論為指導(dǎo)的集束化護(hù)理在PICS 患者中的應(yīng)用效果，以此為臨床提供護(hù)理指導(dǎo)意義?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年11月30日收治的118例PICS患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為18～75歲；②ICU住院者；③精神狀態(tài)良好者；④能夠配合本次研究；⑤知情同意者；⑥無肝、腎損傷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②合并精神障礙者；③無法正確理解問卷內(nèi)容者。以便利抽樣法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各59例。觀察組男39例、女20例，年齡19～64(45.18±3.9)歲；疾病類型：腦出血21例，腦梗死17例，有機(jī)磷中毒11例，心腦損傷10例。對照組男38例、女21例，年齡20～63(44.21±3.1)歲；疾病類型：腦出血18例，腦梗死17例，有機(jī)磷中毒12例，心腦損傷12例。兩組年齡、性別、疾病類型等相關(guān)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》的相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)集束化護(hù)理，包括轉(zhuǎn)科前、轉(zhuǎn)科時及轉(zhuǎn)科后三項(xiàng)內(nèi)容。首先轉(zhuǎn)科前責(zé)任護(hù)士依據(jù)重癥常規(guī)護(hù)理內(nèi)容對患者予以多學(xué)科協(xié)作護(hù)理。轉(zhuǎn)科時則由責(zé)任護(hù)士依據(jù)《ICU轉(zhuǎn)出健康指導(dǎo)手冊》對患者、家屬進(jìn)行健康教育，主要內(nèi)容如下。①對患者進(jìn)行?？谱o(hù)理，如肺部疾病相關(guān)進(jìn)行肺部呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練，心腦血管疾病早期下床活動方案等。②告知相關(guān)藥物使用的注意事項(xiàng)或用藥時間等問題。③囑患者定期休息，保持飲食健康。④負(fù)責(zé)與醫(yī)生或其他科室的護(hù)士進(jìn)行工作交接，詳細(xì)記錄藥物使用情況、病情等。轉(zhuǎn)科后依據(jù)疾病相關(guān)管理?xiàng)l案，依據(jù)患者的耐受與個人意愿適當(dāng)于7:00～7:40開始運(yùn)動，定期組織患者參加科室健康知識大講堂，每次課程持續(xù)時間30 min。包括院內(nèi)護(hù)理、出院延續(xù)性護(hù)理等，共持續(xù)1個月。觀察組實(shí)施以目標(biāo)理論為指導(dǎo)的集束化護(hù)理，具體措施如下。①組建集束化管理小組。小組成員來源于ICU病房與其他科室，其中ICU護(hù)士長1名，護(hù)士3名；呼吸科護(hù)士長1名，護(hù)士3名；心內(nèi)科護(hù)士長1名，護(hù)士3名；神經(jīng)科護(hù)士長1名，護(hù)士3名，其他科室護(hù)士若干，依據(jù)患者疾病類型適當(dāng)調(diào)整。②護(hù)士管理職責(zé)。由各科室護(hù)士長擔(dān)任小組組長，對小組內(nèi)成員進(jìn)行組織、協(xié)調(diào)與安排，依據(jù)病情管理細(xì)則，事先收集患者的臨床資料，詳細(xì)記錄醫(yī)生在治療過程中的一些問題，并做以適當(dāng)?shù)牟∏樵u價，從中做出協(xié)調(diào)。③目標(biāo)管理。依據(jù)患者創(chuàng)傷應(yīng)激心理狀態(tài)指標(biāo)評分[本次研究選取事件影響量表-修訂版(IES-R)[8]]對創(chuàng)傷后應(yīng)激進(jìn)行評分，≥33分行高危集束化護(hù)理干預(yù)，<33分行低危集束化護(hù)理干預(yù)。a.將低危集束化護(hù)理干預(yù)目標(biāo)定為8 d內(nèi)完成，即從ICU轉(zhuǎn)科的前一天到ICU轉(zhuǎn)科后的第7天為第一階段。第2天時負(fù)責(zé)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到其他科室中，同時與病房護(hù)士、醫(yī)生等進(jìn)行藥物管理、病情交接，并由交接護(hù)士共同擬定患者接下來護(hù)理計(jì)劃。在此過程中適當(dāng)與患者建立友好的交流關(guān)系，通過鼓勵、安慰等語言與患者進(jìn)行親切交流，適當(dāng)講解疾病、藥物等相關(guān)注意事項(xiàng)。b.高危集束化護(hù)理干預(yù)：對患者創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)、生理指標(biāo)以及不良反應(yīng)等進(jìn)行資料查閱，由ICU護(hù)士長對小組內(nèi)成員進(jìn)行培訓(xùn)，主要針對集束化護(hù)理過程中的相關(guān)問題，通過“情境演練”“小組會議”等方式進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)時長共計(jì)8個學(xué)時。整個護(hù)理干預(yù)措施持續(xù)1個月，并分別在干預(yù)前、干預(yù)8 d后及干預(yù)1個月分發(fā)調(diào)查量表，共計(jì)分發(fā)118份，回收118份，回收率達(dá)100%，有效問卷118份，有效率達(dá)100%。

1.3 評價指標(biāo) ①創(chuàng)傷應(yīng)激心理狀態(tài)指標(biāo)：IES-R是對患者創(chuàng)傷應(yīng)激事件心理狀態(tài)評估量表之一，可用于評價ICU治療后創(chuàng)傷應(yīng)激障礙的損傷程度，原本分為15個項(xiàng)目，修訂后為22個項(xiàng)目?，F(xiàn)已被翻譯為多種語言被廣泛應(yīng)用于不同國家創(chuàng)傷后應(yīng)激心理程度，可分為侵襲癥狀、回避癥狀與高喚醒癥狀三種，每項(xiàng)得分0～4分，總分110分，得分高說明創(chuàng)傷后心理應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，Cronbach′s α為0.911。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：分別在轉(zhuǎn)出ICU時對患者采集動脈血進(jìn)行血?dú)庵笜?biāo)[包括pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)]檢驗(yàn)，有效評估患者的病情進(jìn)展，并在護(hù)理干干預(yù)8 d、干預(yù)1個月復(fù)診時分別檢測患者血?dú)庵笜?biāo)變化。③敏感質(zhì)量指標(biāo)：對患者不良反應(yīng)事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括跌倒、用藥錯誤、誤吸、燙傷等與患者住院安全相關(guān)的風(fēng)險事件，統(tǒng)計(jì)時間從干預(yù)開始到病情好轉(zhuǎn)出院后均納入本次研究中，主要來源于病區(qū)不良事件統(tǒng)計(jì)表。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間段IES-R評分比較 見表1。

表1 兩組不同時間段IES-R評分比較(分，

2.2 兩組不同時間段實(shí)驗(yàn)室血?dú)庵笜?biāo)比較 見表2。

表2 兩組不同時間段實(shí)驗(yàn)室血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況比較 對照組出現(xiàn)跌倒2例、用藥錯誤2例、誤吸1例、燙傷2例，不良事件總發(fā)生率為11.86%；觀察組出現(xiàn)跌倒1例，不良事件總發(fā)生率為1.69%。兩組不良事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.827，P=0.028)。

3 討論

PICS不是單一的癥狀單發(fā)疾病，是在原有創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)而加重的生理、心理以及社會等方面的疾病[9]。其臨床表現(xiàn)主要在于患者接受ICU治療后出現(xiàn)進(jìn)一步加重的多維損傷、心理障礙、認(rèn)知障礙、持續(xù)性多維受損等。羅紅敏[10]指出ICU接受治療后的發(fā)展普遍有心理障礙，大多表現(xiàn)為遇事冷漠、情緒低落，易與其他并發(fā)癥共存，發(fā)生率為27%～44%。ICU收治患者病情復(fù)雜，多以心腦損傷、腦出血、急性中毒等危重癥為主，其治療后護(hù)理要求也相對較高，往往涉及到多項(xiàng)專科護(hù)理內(nèi)容。集束化護(hù)理是基于國內(nèi)外多項(xiàng)學(xué)科護(hù)理，包括過渡護(hù)理、轉(zhuǎn)移護(hù)理、延續(xù)護(hù)理等內(nèi)容，制訂一系列臨床護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，使患者在醫(yī)院中接受來自不同科室的協(xié)作性、連續(xù)性護(hù)理。在過去國內(nèi)外眾多護(hù)理學(xué)者將其引進(jìn)臨床工作中，并逐漸在ICU治療后護(hù)理這一過程中被重點(diǎn)應(yīng)用。但經(jīng)長期護(hù)理實(shí)踐發(fā)現(xiàn)集束化護(hù)理仍然存在科室協(xié)同不到位、護(hù)理任務(wù)分配差、護(hù)士責(zé)任心不足等問題，為了針對這一現(xiàn)象尋求解決之道，引入目標(biāo)管理理論對集束化管理中對PICS的影響加以研究。

目標(biāo)理論是一種目標(biāo)研究與行為管理之間的關(guān)系進(jìn)行研究的理論，主要以目標(biāo)行為導(dǎo)向?yàn)镻ICS的集束化護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行加強(qiáng)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)8 d、干預(yù)1個月，觀察組IES-R評分高于對照組(P<0.01)，提示以目標(biāo)理論為指導(dǎo)的集束化護(hù)理能夠提高PICS患者的心理改善程度。李丹等[6]報(bào)道指出，對ICU焦慮綜合征有效識別能夠降低不良預(yù)后結(jié)局的發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。分析可知：以目標(biāo)理論為指導(dǎo)的集束化護(hù)理依據(jù)患者的創(chuàng)傷應(yīng)激評分以33分為截?cái)嘀颠M(jìn)行分級護(hù)理，并通過健康教育、言語鼓勵等方式對低危性患者進(jìn)行護(hù)理，而對于高?；颊咭孕〗M會議、查閱資料的方式根據(jù)患者的實(shí)際情況制訂更為專業(yè)的集束化方案，顯著改善了PICS患者的創(chuàng)傷應(yīng)激心理狀態(tài)。本研究結(jié)果可知，干預(yù)8 d、干預(yù)1個月后，觀察組pH值、PaO2、PaCO2均優(yōu)于對照組(P<0.01)，說明該項(xiàng)護(hù)理模式能夠改善患者生理指標(biāo)。有報(bào)道指出，通過護(hù)理干預(yù)能夠改善患者的生理指標(biāo)，與本研究結(jié)果一致。分析可知：以目標(biāo)理論為指導(dǎo)的集束化護(hù)理以8 d為一個干預(yù)階段，第1天對患者進(jìn)行病情評估，之后通過不斷與各個科室護(hù)士進(jìn)行交流，對其進(jìn)行病情不斷優(yōu)化護(hù)理方案，之后在不同心理應(yīng)激評估下分級針對性護(hù)理，改善患者的血?dú)庵笜?biāo)。此外，觀察組不良事件總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明此項(xiàng)護(hù)理模式具有安全、可靠的特點(diǎn)，同時有利于患者預(yù)后。有報(bào)道指出，通過提高護(hù)士對ICU綜合征的認(rèn)識能夠有效降低ICU綜合征的不良事件發(fā)生率，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，以目標(biāo)理論為指導(dǎo)的集束化護(hù)理能夠改善患者的創(chuàng)傷后心理應(yīng)激狀態(tài)與血?dú)庵笜?biāo)，減少不良事件的發(fā)生。但在本研究中僅納入118例患者，樣本量仍有許多不足，為此期望在日后的研究中擴(kuò)充樣本量，對此深入進(jìn)行研究。