溫伊娜，張 慧，林碧娥

(汕頭市婦幼保健院 廣東汕頭515041)

新生兒需具備正常的吸吮、吞咽及呼吸協(xié)調(diào)功能后才能經(jīng)口喂養(yǎng)[1]。若上述條件缺少，可導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)無效吸吮、吞咽無力，從而引起嗆奶、發(fā)紺、呼吸困難等喂養(yǎng)質(zhì)量差的情況[2]。在肺功能尚不完善患兒中，包括支氣管肺發(fā)育不良、新生兒呼吸窘迫等疾病中，因呼吸肌協(xié)調(diào)功能差而引發(fā)的吞咽困難在新生兒中最常見[3]。患有吞咽困難的新生兒進食困難，易因飲水、飲奶增加吸入危險，引發(fā)墜積性肺炎、嗆奶窒息、營養(yǎng)不良等[4]?；诖耍瑧?yīng)協(xié)助患有吞咽功能障礙新生兒早日恢復(fù)吞咽功能，實現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)，以期降低由吞咽障礙引起的一系列并發(fā)癥發(fā)生率。2019年8月1日～2021年8月1日，我們對42例吞咽困難的新生兒實施吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合低頻脈沖電刺激治療，旨在為患有吞咽困難的新生兒提供臨床經(jīng)驗及護理指導(dǎo)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期NICU病房收治的82例吞咽困難新生兒作為研究對象。納入標準：①早產(chǎn)兒。胎齡28～36周；出生體重≤2500 g；進奶時間>30 min；需留置胃管，無法正常吸吮或吸吮較差；已撤去有創(chuàng)呼吸機；生命體征穩(wěn)定。②足月兒。胎齡37～42周；排除外界因素出現(xiàn)嗆奶或吐奶現(xiàn)象；吸吮無力，無法正常喂養(yǎng)；進奶時間>30min；生命體征穩(wěn)定。排除標準:①合并嚴重感染者；②先天性消化功能缺陷、先天性心臟病、先天遺傳性疾病等者；③口面部嚴重畸形影響喂養(yǎng)者；④干預(yù)期間出現(xiàn)嚴重病情變化中斷研究者。按照入院時間將患兒分為對照組40例和觀察組42例。觀察組男26例、女16例，胎齡(33.16±2.10)周；出生體重(1445.56±374.10)g；Apgar評分(7.84±1.01)分。對照組27例、女13例，胎齡(33.48±1.87)周；出生體重(1468.11±401.20)g；Apgar評分(7.51±1.29)分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練。根據(jù)每例新生兒具體病情采取保暖、供氧、抗感染等常規(guī)護理措施，對新生兒體重及喂養(yǎng)耐受程度及時調(diào)整喂奶量，每隔3 h喂養(yǎng)1次，8次/d。以上操作均由同一護理團隊完成。經(jīng)口喂養(yǎng)者直接由消毒奶瓶完成喂養(yǎng)，胃管留置者若有吸吮動作可嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)，剩余奶液經(jīng)鼻飼管注入完成喂養(yǎng)，無吸吮動作者直接經(jīng)鼻飼管注入完成喂養(yǎng)。由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)護理人員進行吞咽功能訓(xùn)練和評估，2次/d，于兩餐中間進行，在訓(xùn)練過程中若出現(xiàn)心率下降、呼吸頻率降低等情況，立即終止訓(xùn)練。具體內(nèi)容包括：①口腔感覺刺激。a.針對咬合反射和牙關(guān)緊閉過分敏感的新生兒采取抑制性觸摸，用拇指指腹對口周四周進行持續(xù)性按摩，通過6點位法(時鐘12：00、2：00、4：00、6：00、8：00、10：00)拇指、示指輕捏新生兒口周皮膚進行旋轉(zhuǎn)牽拉，每次3 min。在訓(xùn)練過程中出現(xiàn)新生兒頭部轉(zhuǎn)開或心率加快等情況，立即終止訓(xùn)練。b.針對口周肌肉無過分敏感的新生兒采取誘發(fā)性觸摸，在口周鼻下部位快速從上往下觸摸，隨即移至下巴從下往上觸摸，臉頰部位從下往上，由外往內(nèi)，用兩指輕觸。通過6點位法拇指、示指輕捏新生兒口周皮膚，同時向上、向外旋轉(zhuǎn)牽拉，每次3 min。②非營養(yǎng)性吸吮：用兩手拇指將上下唇以相反方向進行拉開放掉動作，用手指將下巴下壓后放開，再將下巴從下往上抬，共5次。用手指在新生兒下巴從下往上壓并旋轉(zhuǎn)幫助舌頭上移，沿喉嚨撫摸誘發(fā)其吞咽工作，將新生兒頭部固定，用棉簽加壓舌背部前1/3處，維持5 s，力度維持在新生兒可耐受程度，將棉簽從舌背部滑行至舌根，誘發(fā)吞咽動作。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施低頻脈沖電刺激治療。具體操作如下：①T/R波形治療，在新生兒頸前喉頭部隔襯墊連接陰極電極片，后頸部連接陽極電極片，確認無誤后開啟T/R波形治療，治療時間10～15 min，根據(jù)新生兒的吞咽感覺將治療劑量調(diào)至可耐受的強度。②IG50波形治療的操作步驟同上，治療1次/d，每次10～20 min，選擇T/R和IG50波形治療。

1.3 觀察指標 ①比較并觀察兩組干預(yù)后流奶發(fā)生率、吞咽后口腔奶液殘留量、喂奶時間及吸吮效率等喂奶質(zhì)量指標，其中流奶為經(jīng)口喂養(yǎng)時新生兒無吸吮能力，奶液流出；吞咽后口腔奶液殘留量為新生兒吸吮奶液但無吞咽動作；吸吮效率為新生兒平均每分鐘吸吮次數(shù)。②比較并觀察兩組經(jīng)口喂養(yǎng)、胃管留置及住院時間。其中經(jīng)口喂養(yǎng)為新生兒經(jīng)口喂養(yǎng)期間無嗆奶、流奶等異?，F(xiàn)象；胃管留置時間為患兒置入胃管至胃管完全拔除時間。③記錄并比較兩組新生兒干預(yù)前后體重增長情況。④觀察并比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。包括肺部感染、喂奶時嗆咳及嗆奶窒息；喂奶時嗆咳為喂養(yǎng)期間新生兒出現(xiàn)持續(xù)性嗆咳，排除奶液流速過快；嗆奶窒息為喂養(yǎng)期間新生兒皮膚發(fā)紺并出現(xiàn)呼吸暫停。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后喂養(yǎng)質(zhì)量比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)后喂養(yǎng)質(zhì)量比較

2.2 兩組經(jīng)口喂養(yǎng)、胃管留置及住院時間比較 見表2。

表2 兩組經(jīng)口喂養(yǎng)、胃管留置及住院時間比較

2.3 兩組干預(yù)前后體重增長情況比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后體重增長情況比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

目前，臨床對吞咽功能障礙的患兒主要采取康復(fù)治療和手術(shù)治療等，后者為經(jīng)長期非手術(shù)治療后療效不明顯者[5]。對早期吞咽功能障礙患兒主要以康復(fù)訓(xùn)練為主要的治療手段[6]。既往研究表明，吞咽功能訓(xùn)練通過訓(xùn)練新生兒的下頜活動度、舌頭活動度及上下嘴唇活動的靈活度及力度，可達到改善吸吮能力、恢復(fù)吞咽功能的目的，幫助患兒早日實現(xiàn)營養(yǎng)性吸吮[7]。隨著康復(fù)技術(shù)的不斷更新和完善，低頻脈沖電刺激在臨床得到廣泛應(yīng)用，其作用原理為通過電流物理、電頻刺激患有吞咽困難的新生兒的中樞神經(jīng)、肌肉，達到增強治療效果的目的[8]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組流奶發(fā)生率、吞咽后口腔奶液殘留量、喂奶時間及吸吮效率均優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)，提示吞咽訓(xùn)練聯(lián)合低頻脈沖電刺激治療可提高新生兒吸吮效率，改善其吸吮能力，進而縮短喂奶時間，與蔣名麗等[9]研究類似。絕大多數(shù)足月新生兒的主要喂養(yǎng)方式是經(jīng)口喂養(yǎng)，而早產(chǎn)兒不同于足月新生兒，往往需要管飼喂養(yǎng)，待其病情穩(wěn)定后方可選擇經(jīng)口喂養(yǎng)。

劉華等[10]研究顯示，吞咽功能聯(lián)合呼吸干預(yù)能改善早產(chǎn)兒的吞咽功能，縮短胃管留置時間，同時改善其早期神經(jīng)發(fā)育情況。鄭玉藹等[11]研究通過對喂養(yǎng)障礙早產(chǎn)兒行個體化吞咽治療，得出在新生兒重癥監(jiān)護室環(huán)境下的個體化吞咽治療，可提高早產(chǎn)兒喂奶量及體重，使其盡早全經(jīng)口進食，顯著縮短胃管留置時間和住院時間。以上研究與本研究結(jié)果有相似之處。本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)口喂養(yǎng)、胃管留置及住院時間均短于對照組(P<0.05)；干預(yù)后，兩組體重高于干預(yù)前(P<0.01)，且觀察組高于對照組(P<0.05)，表明吞咽訓(xùn)練聯(lián)合低頻脈沖電刺激治療可使吞咽障礙新生兒早日實現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)，縮短胃管留置時間及住院時間，同時提高體重增長水平。分析原因在于：吞咽訓(xùn)練主要對患兒進行口腔運動刺激和非營養(yǎng)性吸吮，口腔運動刺激可對口腔周圍高密度感覺接收器產(chǎn)生良好的作用，中央模式對發(fā)生器產(chǎn)生良好的調(diào)控作用，有助于口周肌肉發(fā)育，改善吸吮功能，增加吸吮壓力，提高口腔進食功能，使胃管留置時間縮短，加速患兒從管飼喂養(yǎng)過渡至經(jīng)口喂養(yǎng)[12]。而低頻脈沖電刺激可調(diào)節(jié)患兒肌肉興奮性，實現(xiàn)神經(jīng)、肌肉被動收縮，改善神經(jīng)、肌肉的血液循環(huán)，促進神經(jīng)肌肉的生長。相比吞咽功能訓(xùn)練，低頻脈沖電刺激對神經(jīng)肌肉的作用深度更深，范圍更廣，能更好地刺激神經(jīng)肌肉的生長，在吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上可進一步鞏固并增強治療效果[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明吞咽訓(xùn)練聯(lián)合低頻脈沖電刺激治療可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床效果效果明顯。

綜上所述，采用低頻脈沖電刺激治療可明顯提高吞咽障礙新生兒的喂養(yǎng)質(zhì)量，使新生兒盡早經(jīng)口喂養(yǎng)，有效縮短胃管留置時間及住院時間的同時提高其體重水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究不足之處在于樣本量較少，結(jié)果數(shù)據(jù)可能會有偏倚，存在一定的局限性，且未進行安全性評估，在日后研究中將進一步加大樣本量，對結(jié)果進行完善證實。