吳 萌，史玲月，王春霞

(揚州洪泉醫(yī)院 江蘇揚州225200)

連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)也被稱為連續(xù)性血液凈化，是指通過血速緩慢流動下以對流為原理對將血液成分中的水分與溶質(zhì)進行交換，早期被應(yīng)用于腎衰竭治療，近年來被廣泛應(yīng)用于ICU常見危重病的治療中[1]。雖然CRRT歷經(jīng)多年的發(fā)展已經(jīng)成為一種重要的臨床手段，但這一技術(shù)具有療程長、耗費高、體外循環(huán)堵塞多的特點，造成CRRT發(fā)生體外循環(huán)的發(fā)生率高[2]。血液凈化患者在日常生活中已經(jīng)體現(xiàn)了自我管理的意識與行為，但缺乏相關(guān)認(rèn)知、動機等，在自我管理過程中存在許多的問題。有臨床報道顯示，血液凈化患者的自我管理與生活質(zhì)量呈正相關(guān)[3]。全方位護理干預(yù)是從時間、生理、病理上對患者進行全方位的干預(yù)，旨在提高患者的自我管理能力及生活質(zhì)量。本研究對全方位護理干預(yù)在ICU血液凈化患者自我管理能力及生活質(zhì)量的影響進行分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月1日～2021年9月30日收治的80例ICU血液凈化患者為本研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡18～65歲；②使用CRRT治療的ICU危重癥患者；③CRRT治療時間≥24 h者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行CRRT治療持續(xù)時間<24 h者；②不能耐受CRRT而中斷治療者；③不能有效進行交流者。采用便利抽樣法將患者隨機分為觀察組和對照組各40例。觀察組男34例、女6例，年齡(62.75±22.29)歲；體重(70.65±5.82)kg；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評分(22.40±5.83)分；肝素透析：無14例，有26例；肝素用量(105.05±45.42)U/kg；置管部位：頸內(nèi)靜脈24例，股靜脈16例；體溫(37.28±0.69)℃；心率(105.70±18.18)次/min；收縮壓(124.90±16.44)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓(69.25±11.35)mm Hg；血氧飽和度(SpO2)(97.85±2.39)%；疾病類型：多器官功能障礙綜合征(MODS)10例，膿毒癥12例，肺部感染4例，腎衰竭8例，休克2例，有機磷農(nóng)藥中毒4例；治療前凝血指標(biāo)：凝血酶原時間(PT)(21.62±12.10)s，凝血酶原時間比值(PTR)(1.67±0.84)，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)(1.82±1.28)，活化部分凝血酶原時間(APTT)(48.12±24.60)s，凝血酶時間(TT)(22.24±13.21)s，纖維蛋白原(FIB)(3.42±1.87)g/L。對照組男30例、女10例，年齡(67.20±20.14)歲；體重(69.85±6.38)kg；APACHEⅡ評分(22.65±5.54)分；肝素透析：無10例，有30例；肝素用量(98.66±50.78)U/kg；置管部位：頸內(nèi)靜脈28例，股靜脈12例；體溫(37.16±0.73)℃；心率(101.30±18.22)次/min；收縮壓(129.00±17.79)mm Hg，舒張壓(66.50±10.72)mm Hg；SpO2(97.95±1.93)%；疾病類型：MODS 6例，膿毒癥10例，肺部感染4例，腦梗死2例，腎衰竭10例，休克4例，有機磷農(nóng)藥中毒4例；治療前凝血指標(biāo)：PT(21.24±10.74)s，PTR(1.66±0.80)，INR(1.84±1.11)，APTT(43.17±14.04)s，TT(21.84±11.43)s，F(xiàn)IB(3.87±1.84)g/L。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 所有患者首先進行綜合評估，采取營養(yǎng)支持、抗感染、吸氧、呼吸功能、液體復(fù)蘇等對原發(fā)病進行治療。儀器選擇連續(xù)性血液凈化設(shè)備、費森連續(xù)性血液凈化設(shè)備，方法使用雙腔靜脈置管將體外循環(huán)構(gòu)建起來，之后將置換液以30～35 ml/(kg·h)的速率輸入患者體內(nèi)，時間為6～10 h，持續(xù)3 d。對照組首先實施重癥常規(guī)護理，包括病房整理、營養(yǎng)支持、體征監(jiān)護等內(nèi)容，然后反復(fù)消毒患者衣服、皮膚等日常接觸用品，擴大血液凈化操作的范圍，檢查設(shè)備、環(huán)境、器械等，提高導(dǎo)管消毒工作，定期更換導(dǎo)管敷貼，保證創(chuàng)口清潔，定期評估導(dǎo)管置管的必要性，及時給藥、拔除導(dǎo)管。最后對胃腸功能有恢復(fù)的患者，可給予促進腸道恢復(fù)的藥物，未有所恢復(fù)者，應(yīng)適當(dāng)胃腸減壓。觀察組實施全方位護理干預(yù)，主要內(nèi)容如下。①建立全面護理質(zhì)量管控小組，由科室護士長擔(dān)任組長，科室成員5名成員擔(dān)任組員。②護理評估。制訂風(fēng)險護理評估表，依據(jù)患者實際情況選擇合適的護理方案。③護理方案制訂。以全方位為基本選擇對血液透析患者進行管道、儀器、心理支持、個案健康教育等護理方法，其主要內(nèi)容如下。a.管路護理：保證血管通路密閉性好，糾正預(yù)程序，預(yù)防管道凝血，記錄壓力變化參數(shù)。若需要使用肝素抗凝，則需要禁止肢體穿刺或拔針，造成患者皮下水腫的發(fā)生。若患者使用枸櫞酸抗凝盡量避免在雙下肢穿刺，避免引起下肢深靜脈血栓形成(DVT)的發(fā)生，在患者股靜脈置管，盡量避免因體位扭轉(zhuǎn)造成的管道堵塞，觀察穿刺位置是否有滲血、紅腫及分泌物的發(fā)生，檢查導(dǎo)管的牢固性，防止導(dǎo)管扭曲、打結(jié)或堵塞的發(fā)生，定期清洗管路，避免血管堵塞。b.營養(yǎng)支持與液體管理：保證患者體液平衡，滿足其正常營養(yǎng)需求。若患者不能進食可使用管飼的方式保證患者基本熱量需求，注意管飼前15 min需要回收內(nèi)容物是否超過飲食量的一半，若胃內(nèi)容物未超過一半則棄掉內(nèi)容物，正常喂養(yǎng)；在對患者進行脫水治療的時候，應(yīng)該為其提供充足的營養(yǎng)與液體保證患者血管充盈，避免血液濃縮誘發(fā)血栓形成。c.保溫護理：確?；颊哒Ｉ砼判?，也可使用開塞露或灌腸的方式幫助排便困難的患者降低腹壓；在血液凈化過程中為患者進行保暖，如戴帽子、蓋被子，使用血液凈化的加熱裝置對回血端管路進行加熱，或?qū)⒁后w放在恒溫水箱中加熱至37 ℃。d.個案化健康教育：了解患者透析過程中可能出現(xiàn)的情緒變化，對患者取得的成績予以鼓勵，提高患者自信。可通過詢問的方式，如“您覺得今天狀態(tài)怎么樣？”，建立良好的溝通關(guān)系，對患者的回答予以肯定。④質(zhì)量監(jiān)督。收集護理過程中可能存在的各項問題，將其總結(jié)后于小組會議上進行專題討論，改善其中的問題。

1.3 觀察指標(biāo) ①自我管理能力：采用血液透析患者自我管理量表(SBHS)[4]評估兩組干預(yù)前(透析后第1天)、干預(yù)后(透析2個月)自我管理能力，量表由國內(nèi)學(xué)者進行調(diào)試，內(nèi)容涉及到患者的伙伴關(guān)系、問題解決、情緒處理及自我照顧等，每項采用4級評分(1～4分)，分別對應(yīng)從不、偶爾、經(jīng)常、總是，得分范圍20～80分，得分越高說明患者自我管理能力越高，Cronbach′s α為0.812，各項維度Cronbach′s α為0.736～0.829。②生活質(zhì)量：采用腎臟疾病特異性調(diào)查表(KDQ)[5]評估兩組干預(yù)前(透析后第1天)、干預(yù)后(透析2個月)生活質(zhì)量，量表主要包括軀體癥狀、疲勞、抑郁、他人管理、挫折5個維度，共26個問題，每個問題分為總是、大多時候、有時候、有時、較少、偶爾等，分別為1～7分，滿分為182分，得分高說明生活質(zhì)量越高，Cronbach′s α總體得分為0.712，各項維度Cronbach′s α為0.767～0.859。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SBHS評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SBHS評分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后KDQ評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后KDQ評分比較(分，

3 討論

隨著我國人口老齡化形勢越加嚴(yán)峻，腫瘤、膿毒癥等重大疾病高發(fā)，ICU患者進行連續(xù)性血液凈化的頻率越來越高[6]?，F(xiàn)階段，臨床上連續(xù)性血液凈化在ICU的應(yīng)用已經(jīng)獲得廣泛認(rèn)可，療效得到肯定，在危重癥治療中成為一項必備的輔助措施[7-8]。CRRT主要是通過置換細(xì)胞液完成腎小管重吸收功能，這種方法能夠快速糾正體內(nèi)電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡，減少痰性介質(zhì)，并清除血液內(nèi)的代謝廢物，進而有效緩解病情。CRRT由于血流動力學(xué)穩(wěn)定，可有效清除體內(nèi)過多水分，故在血流動力學(xué)不穩(wěn)定危重病中較為適用[9]。但在應(yīng)用CRRT時需要保持血管通路功能良好，但在臨床上由于護理欠妥會造成濾器、管路凝血的發(fā)生，致使不得不中斷治療，繼而影響整個CRRT的效果[10-11]。為此，有效的護理干預(yù)十分重要，全方位護理干預(yù)是一種從患者的時間、生理、病理上進行全面干預(yù)的護理模式，能夠為患者提供全面性、綜合性及系統(tǒng)性的護理方案，進而提高整體護理質(zhì)量。曹彩霞等[12]對持續(xù)性血液凈化在腎功能的治療中提出了新的構(gòu)想，指出連續(xù)性血液凈化可有效清除血液內(nèi)的毒性物質(zhì)，在ICU危重癥中的應(yīng)用效果顯著。

相關(guān)報道指出，全方位護理干預(yù)規(guī)范了血液凈化儀器的使用及管道的操作程序，維護了儀器、管道的正常使用，且注重了患者的健康教育與心理支持，全方位為患者提供護理服務(wù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組SBHS評分低于對照組(P<0.01)，與畢安平等[13]研究結(jié)果一致，提示全方位護理干預(yù)可提高患者護理管理能力。分析可知：由于全方位護理干預(yù)通過個案化健康教育對患者實施行為干預(yù)，達(dá)到規(guī)范了連續(xù)血液凈化中患者不良行為的目的，該項護理模式以評估患者的一般資料為前提，以訪談法與患者建立溝通關(guān)系，對患者實行健康教育，提高其自我管理能力。全方位護理針對ICU連續(xù)性血液透析患者病情特點，加強對ICU血液凈化儀器的規(guī)范性使用，進而改善護理質(zhì)量，提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組KDQ評分低于對照組(P<0.01)，與吳鵬等[14]研究結(jié)果一致，提示全方位護理干預(yù)能有效提高ICU血液透析患者的生活質(zhì)量。分析可知：全方位護理干預(yù)可降低連續(xù)性血液透析患者不斷建立體外循環(huán)的風(fēng)險，對患者身體損傷小，且加強健康教育，進一步了解患者病情，因此，在一些臨床問題能夠及時自我解決。此外，全方位護理干預(yù)加強ICU連續(xù)性血液凈化的消毒工作，有利于血液凈化的安全性，促進疾病轉(zhuǎn)歸與臨床恢復(fù)。

綜上所述，在臨床上應(yīng)用全方位護理干預(yù)可有效提高ICU血液凈化患者的自我管理能力、生活質(zhì)量，因此，有必要加大對ICU血液凈化?？谱o士的相關(guān)培訓(xùn)，讓更多的護士認(rèn)識到這種護理模式的重要性，從而應(yīng)用到臨床實踐中，提高ICU重癥患者的護理質(zhì)量。