吳曉倩 張 熒 王 寧

南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇省南京市 210023

白癜風(fēng)是由黑色素細(xì)胞損失而導(dǎo)致的色素脫失性疾病，其發(fā)病機(jī)制現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚不明確，病程長且復(fù)發(fā)率較高。臨床治療上，中醫(yī)多以滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)為法。筆者認(rèn)為白癜風(fēng)的病機(jī)與心密切相關(guān)，從而提出從心論治的觀點(diǎn)，并應(yīng)用調(diào)暢心脈、調(diào)治心神等方法治療白癜風(fēng)，取得滿意療效。

1 白癜風(fēng)的中醫(yī)病機(jī)

白癜風(fēng)是一種以大小不同、形態(tài)各異的皮膚變白為主要臨床表現(xiàn)的局限性的色素脫失性皮膚病，好發(fā)于四肢、面頸部及軀干等處，其發(fā)病機(jī)制可能與自身免疫、氧化應(yīng)激、黑色素細(xì)胞自毀、神經(jīng)化學(xué)因子、遺傳等因素有關(guān)[1]。白癜風(fēng)易診難治，極大影響患者的身心健康。目前，西醫(yī)臨床主要采用糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑、維生素D3衍生物及抗氧化劑等進(jìn)行對(duì)癥治療，雖短期療效顯著，但容易引發(fā)激素依賴性皮炎、皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等副作用[2]。

白癜風(fēng)屬中醫(yī)“白駁風(fēng)”“白癜”“斑駁”范疇。我國古代醫(yī)家對(duì)本病病因病機(jī)主要從氣血失和、脈絡(luò)瘀阻來認(rèn)識(shí)。在臟腑辨證方面，歷代醫(yī)家多從肺脾肝論述。值得注意的是，明代龔?fù)①t《壽世保元》認(rèn)為本病可由心火內(nèi)盛所致：“紫癜風(fēng)、白癜風(fēng)乃因心火汗出及醉飽并浴后毛竅開時(shí)，乘風(fēng)揮扇得之，扇風(fēng)侵逆皮腠所致?！苯陙碇嗅t(yī)對(duì)白癜風(fēng)的辨證施治理論不斷豐富，在臟腑論治方面，主要從肝脾腎論治。白明等[3]基于數(shù)據(jù)挖掘分析了白癜風(fēng)中醫(yī)治療的用藥規(guī)律，結(jié)果顯示多以滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀類的中藥為主，以祛風(fēng)除濕、疏肝理氣類的中藥為輔。鮮有醫(yī)家及學(xué)者從心論治白癜風(fēng)。通過臨床觀察及對(duì)心的藏象理論分析，筆者發(fā)現(xiàn)，白癜風(fēng)的治療思路定位不只是肝、脾、肺、腎，心也是重要的致病臟腑，在一定方面可以成為白癜風(fēng)中醫(yī)辨證施治的重點(diǎn)。

2 從心認(rèn)識(shí)白癜風(fēng)的病機(jī)

2.1 心主血脈 心主持全身血液和脈管，心推動(dòng)血液之余，亦輸布?xì)庋?。在心臟持續(xù)、有力的鼓動(dòng)下，全身各部的氣血經(jīng)過經(jīng)絡(luò)營運(yùn)于周身內(nèi)外，從而“內(nèi)溉蔵府，外濡腠理”(《靈樞·脈度》)。心主血脈對(duì)于人體皮膚正常著色的意義，在血脈層面體現(xiàn)為血液的直接濡潤，在經(jīng)絡(luò)層面表現(xiàn)為氣血的持續(xù)滲灌。心主血脈功能失常，表里氣血不足，或血脈瘀滯，皮膚腠理失于濡養(yǎng)而生白斑。

2.2 心主神志 心藏神，神的作用不僅限于馭氣控精、調(diào)節(jié)血液和津液的運(yùn)行輸布，其更是調(diào)控表里上下協(xié)調(diào)一致的機(jī)樞，心神昌明，則經(jīng)脈通暢，臟腑各司其職，配合有度，運(yùn)作有序；全身氣血在臟腑、經(jīng)絡(luò)、血脈的流行輸布達(dá)到相對(duì)和諧的狀態(tài)，則膚表的氣血輸布正常。在和諧狀態(tài)下，血脈、心陽的生成順利，心神得心血濡養(yǎng)、心陽化育，則更好地完成這一調(diào)控過程，形成良性循環(huán)。心神失常在白癜風(fēng)的發(fā)病中可互為因果，部分患者發(fā)病前受到重大情志刺激而心神不安；因白癜風(fēng)是損美性疾病，患病后易出現(xiàn)心煩易怒、郁郁寡歡等心神失寧的表現(xiàn)，而加重白斑的擴(kuò)散。

2.3 心為陽臟，為一身之主 心屬火，為陽中之陽臟，主持一身之陽氣。心陽隆盛，則血脈溫通、心性通明。心陽對(duì)一身之陽的統(tǒng)領(lǐng)作用可使臟腑經(jīng)絡(luò)氣血盈而不滯，從而使肌腠著色正常。此外，心氣的運(yùn)動(dòng)趨勢向上向外，心之陽氣向外達(dá)于體表，則膚表顏色光澤正常。若心火稍有波動(dòng)旺盛，腠理氣虛之處直接受心火之熏蒸，顏色脫落；或心肝火郁，氣機(jī)流通循環(huán)受阻，火郁于內(nèi)，陽氣失于布達(dá)，在表之肌腠因里熱而失于濡養(yǎng)灌溉，色澤脫落轉(zhuǎn)為白斑。若陰寒內(nèi)生，心陽本身在肌腠的布達(dá)缺少，血脈也因寒而滯，則皮膚黯淡，白斑顯現(xiàn)。

2.4 心部于表 臟腑氣機(jī)升降出入各有特點(diǎn)，相較于腎氣的閉藏內(nèi)守，心氣的運(yùn)動(dòng)呈向上、向外的趨勢[4]。正如《素問·刺禁論篇》云：“心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市”。皮膚疾患的發(fā)生是機(jī)體在內(nèi)外環(huán)境相互作用的復(fù)雜過程，內(nèi)在因素多責(zé)之于臟腑功能失調(diào)，而臟腑之間、臟腑與經(jīng)絡(luò)之間相互維系、相互制約，成為一個(gè)各有分工又密切聯(lián)系的整體，白癜風(fēng)是這個(gè)整體之中的部分環(huán)節(jié)失常，繼而反映在體表的局部病變。心部于表具體可概括為心主血脈、心藏神、心主持一身之陽氣的生理功能與體表的密切聯(lián)系，任一環(huán)節(jié)的失職，都可導(dǎo)致體表病變，故白癜風(fēng)的發(fā)病與心的聯(lián)系不可忽視。

3 從心論治白癜風(fēng)的思路

3.1 安膚著色，首先調(diào)暢心脈 白癜風(fēng)的病機(jī)關(guān)鍵為局部氣血瘀阻，經(jīng)絡(luò)不通。心對(duì)血脈起推動(dòng)、調(diào)控作用，氣血流行暢通，與心的關(guān)系密切。臨床治療氣血失調(diào)的病證，應(yīng)重視心氣、心陽的推動(dòng)和溫煦作用。雖然腎陽是一身陰陽的根本，但腎陽精粹，深藏于下，必待其上行于心，心得此陽則化蓬勃之君火，乃能發(fā)布天下，而溫養(yǎng)一身[5]。此時(shí)白癜風(fēng)的治療重點(diǎn)應(yīng)為調(diào)暢心脈，理氣調(diào)血應(yīng)貫穿全程，根據(jù)氣血瘀滯偏重，調(diào)整行氣與活血比例，并通過養(yǎng)心血、滋心陰、溫心陽、補(bǔ)心氣使心脈得養(yǎng)，更好地發(fā)揮心主血脈的功能。

3.2 調(diào)治心神，重視清降心火 人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅都必須在心神的主宰和調(diào)節(jié)下發(fā)揮作用，調(diào)治心神，是眾多疾病治療中必要的一步。白癜風(fēng)屬肝郁氣滯證型者較多，患病前已有七情內(nèi)傷，患病后郁郁寡歡、驚慌失措，導(dǎo)致心火內(nèi)盛，心火又易引動(dòng)肝火，體內(nèi)氣血分布失常，流通受阻，更易引發(fā)白斑的擴(kuò)散。在治療之初，就須重視心神對(duì)他臟和體表腠理氣血的調(diào)攝作用。調(diào)治心神是從全局和整體來把握白癜風(fēng)的治療，可通過滋陰、清降心火使心神安寧?！额惤?jīng)》云：“神氣之本，本在元精?！本珰馐切纳竦奈镔|(zhì)基礎(chǔ)，精依氣生，氣化為精，精和氣互化的過程亦賴于陰津的充養(yǎng)。治療多選用麥冬、知母、五味子、酸棗仁、百合、淡竹葉、蓮子心等滋陰清熱寧心之品，使精氣互生，心神得養(yǎng)。

3.3 欲治其疾，先正其心 人的精神意識(shí)活動(dòng)分為神魂魄意志,從屬于心、肝、肺、脾、腎五臟,然皆歸屬于心主神明的生理功能，由心統(tǒng)領(lǐng)。七情傷臟，首先影響心神，久之心神受損必涉及其他臟腑導(dǎo)致種種病變。白癜風(fēng)的發(fā)生和發(fā)展同神經(jīng)精神因素有密切關(guān)系，精神創(chuàng)傷及精神緊張等誘因可以加速白癜風(fēng)病情惡化[6]。心身應(yīng)激、神經(jīng)內(nèi)分泌及皮膚免疫紊亂之間存在密切關(guān)系。研究表明，人體的精神高度緊張或出現(xiàn)心理障礙時(shí)可致表皮神經(jīng)纖維異常釋放神經(jīng)肽和兒茶酚胺，繼而誘發(fā)黑色素細(xì)胞自身破壞，因此白癜風(fēng)進(jìn)展期常發(fā)生于精神壓力大的時(shí)期[7]。白癜風(fēng)的治療中應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，使患者保持心態(tài)平和；同時(shí)，引導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。身心并治，先正其心，使病者盡去心中疑慮思想，則心地自然清凈，疾病向好轉(zhuǎn)歸。

4 病案舉例

4.1 案一 患者女，55歲。2020年7月25日首診?；颊咭蛎娌可咄话l(fā)1個(gè)月來我科就診。1個(gè)月前，患者面部起大片黃褐色斑片，其余皮膚較白，無痛癢。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行WOOD燈檢查，診斷為“白癜風(fēng)”?？诜姿釢娔崴善⑷~酸片，外用明之欣(0.1%他克莫司)和丙酸氟替卡松乳膏治療無效，皮疹逐漸擴(kuò)大增多，形成大面積白斑?？滔拢呵邦~及兩顴可見拳頭大小瓷白色白斑，邊界清晰，心煩失眠，心慌，燥熱，舌紅苔燥苔剝。方藥：當(dāng)歸15g、生地10g、川芎10g、赤芍10g、柴胡8g、郁金12g、桃仁6g、紅花12g、生大黃6g、枳殼10g、川牛膝10g、桔梗10g、黃連8g、柏子仁15g、地骨皮10g、知母10g、酸棗仁20g、茯神10g、茯苓10g、甘草6g，14劑水煎服。二診：患者時(shí)心煩，舌淡苔薄。以前方改紅花15g、桔梗12g，加淡竹葉10g。三診：白斑穩(wěn)定，未有擴(kuò)大，斑色稍有轉(zhuǎn)紅，舌淡苔剝。以前方改生大黃10g，加三七10g。四診：兩顴白斑消退1/3,舌淡苔剝。以前方改柏子仁12g。五診：額部及兩頰白斑消退1/2,舌苔剝好轉(zhuǎn)。以前方加墨旱蓮15g。后定期至門診復(fù)診，鞏固療效，二十診時(shí)，患者額部及兩頰白斑基本全部消退，兩下頜稍有白斑隱現(xiàn)。

解析：該患者診時(shí)訴近日因家庭瑣事而心煩易怒，曾有多次皮膚過敏史。結(jié)合舌脈可知，患者體內(nèi)氣血瘀滯但素體不虛，其心肝火旺，復(fù)感風(fēng)邪，引動(dòng)營血分之邪氣，走竄而至衛(wèi)分，入絡(luò)，發(fā)為白斑。心肝為陰中之陽臟，氣火易動(dòng)。心火上炎，上焦氣血紊亂，心火引動(dòng)肝火，肝失疏泄，中焦血運(yùn)亦不利，形成氣滯血瘀兼有血熱之實(shí)證，故用血府逐瘀湯合酸棗仁湯加減，以疏通氣機(jī)、活血化瘀為主，清心寧心、養(yǎng)心安神為輔，心肝并調(diào)，使表里之瘀得去、經(jīng)絡(luò)得通，皮膚色澤恢復(fù)。

4.2 案二 患者男，57歲。2021年4月3日首診。20年前患者無明顯誘因下額頭發(fā)際處、雙手出現(xiàn)白斑，白斑面積逐年增大，經(jīng)藥物外治半年(具體不詳)無效。既往有吸煙史、飲酒史多年。刻下：前額可見點(diǎn)狀白斑，至發(fā)際處連成片狀白斑，兩手色素完全脫失，雙手前臂背側(cè)少許片狀白斑；胃脘時(shí)有不適，身倦乏力，情緒不佳，易汗，便溏，舌淡苔膩。方藥：炒白術(shù)12g、生白術(shù)15g、山藥10g、雞內(nèi)金15g、焦山楂15g、玉竹10g、知母10g、白花蛇舌草15g、半枝蓮10g、生黃芪15g、黨參10g、五味子10g、赤芍10g、茯苓10g、車前子10g、生甘草6g。14劑水煎服。二診：患者齒松，舌淡苔薄。上方加杜仲12g 、菟絲子12g。六診時(shí)患者前臂小面積白斑消退。后定期至門診復(fù)診，鞏固療效，十六診時(shí)，患者額部白斑面積減少，膚色較前均勻。目前繼續(xù)治療中。

解析：該患者身倦乏力、胃脘不適、易汗、舌淡苔膩，為心脾兩虛、虛實(shí)夾雜之證。近來因家中之事憂思郁結(jié)，心神失寧，暗傷心血，思慮過度，脾意失暢，心脾兩傷。其兩手掌全部脫色，存在血虛失榮的病理方面，本案色素脫失的病機(jī)為局部氣血瘀阻、兼有血虛，究之與心脾功能失調(diào)有關(guān)。脾與心氣血相濟(jì)、母子相依，共同參加氣血的生成和運(yùn)行。心氣推動(dòng)、脈道通暢、脾氣強(qiáng)盛是血行和順的關(guān)鍵因素。正如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“谷入于胃，脈道以通，血?dú)饽诵?。”脾胃健運(yùn)依賴于心氣、心陽的氣化和溫煦，心神有賴于脾胃所化水谷精微之充養(yǎng)，因而當(dāng)心脾同治，方用補(bǔ)中益氣湯合酸棗仁湯加減。全方重在調(diào)治心脾，使脾氣強(qiáng)盛、心神安寧，則痰濕去、氣血生，白斑復(fù)色。

5 討論

白癜風(fēng)的中醫(yī)辨治思路豐富，多從滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀、祛風(fēng)除濕、疏肝理氣等立論。筆者臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)心因引起的白癜風(fēng)，從瘀血、肝腎不足論治皆不得其法，從心論治收效良好。

以上兩則醫(yī)案皆為面肢端型白癜風(fēng)，部位均在上焦，病變均涉及心陽、心血。心居上焦，乾陽施化，激發(fā)人體整體氣化功能的正常進(jìn)行，中上焦氣血運(yùn)行，尤賴于心的推動(dòng)、溫煦、散布。如《靈樞·決氣》所說：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，如霧露之溉，是謂氣?！本唧w而言，心與頭面皮膚關(guān)系密切體現(xiàn)于，“心者，其華在面”“心之合脈也，其榮色也”“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨蠘s于面而走空竅”，頭面部脈絡(luò)豐富，心主血脈，心氣充沛，血脈充盈，則神清目明，頭面皮膚紅潤光澤；心與四肢皮膚聯(lián)系體現(xiàn)于，《靈樞·終始》曰：“陽受氣于四末?！彼闹顷枤庾顬槌涫⒅亍㈥枤饧ぐl(fā)的本源；心位于胸中，心陽主宰一身陽氣，手臂居于上焦，其皮膚色素脫落，存在心陽不足的病理方面；四肢末端血液循環(huán)緩慢，若心主血脈功能失調(diào)，肢端血運(yùn)更差，也是造成肢端白斑的原因。

案一心陽偏亢，心火上炎，兼血運(yùn)不利而致?。话付年柌蛔?，陽氣失于布達(dá)，心血失于推動(dòng)，兼火不生土，心脾氣血俱虧而致病。白癜風(fēng)的發(fā)病與心有關(guān)，但瘀血阻滯和肝腎不足，有時(shí)是病機(jī)的主要方面，應(yīng)辨證論治、靈活把握。中醫(yī)藥治療白癜風(fēng)臨床療效確切，毒副作用小，今后應(yīng)收集更多病例為從心論治白癜風(fēng)這種思路提供更多的臨床依據(jù)。