范煥新，焦 艷，陳 琳

(1.新泰市人民醫(yī)院 山東新泰271200；2.新泰市中醫(yī)院)

透析性低血壓(IDH)是血液透析過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為20%～30%，低血壓可引起患者不適，使透析不能順利進(jìn)行，影響透析充分性，嚴(yán)重者誘發(fā)心腦血管意外并導(dǎo)致患者死亡[1-2]。IDH的發(fā)生原因很復(fù)雜，給預(yù)防帶來(lái)困難。我科在預(yù)防低血壓的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中制訂了預(yù)防低血壓的流程，在應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了該流程的局限性。2021年5月1日～2022年5月31日，在此基礎(chǔ)上增加了規(guī)范化的護(hù)理工作流程，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2020年3月1日～2021年4月30日收治的高危透析患者1060例次作為對(duì)照組，男32例、女20例，年齡(53.62±7.52)歲；將2021年5月1日～2022年5月31日收治的高危透析患者1206例次作為觀察組，男34例、女21例，年齡(54.87±8.01)歲。兩組均合并糖尿病、冠心病、心功能不全。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)題分析 優(yōu)化前的工作流程存在的問(wèn)題：①優(yōu)化前的流程是醫(yī)生接診、查房、評(píng)估病情，制訂透析方案的流程，是對(duì)患者基礎(chǔ)狀況的綜合評(píng)估，是對(duì)患者透析前的管理。②流程未考慮護(hù)理工作因素，患者在透析過(guò)程中病情變化都是護(hù)士最先發(fā)現(xiàn)，透析過(guò)程中4 h未對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)管理。③護(hù)士只完成技術(shù)操作，工作被動(dòng)，缺乏預(yù)防低血壓的科學(xué)流程。

1.2.2 護(hù)理工作流程的制訂 通過(guò)查閱透析記錄，回顧性分析，發(fā)現(xiàn)高?；颊咄肝鲂缘脱獕夯颊叩奶攸c(diǎn)多為透析中后期，發(fā)生迅速，患者不了解病情變化，有先兆不易發(fā)現(xiàn)，護(hù)士1 h測(cè)1次血壓監(jiān)測(cè)不到血壓的下降，發(fā)現(xiàn)低血壓后處理不及時(shí)，血壓不易回升，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，制訂預(yù)防透析性低血壓的護(hù)理工作流程。優(yōu)化前后護(hù)理工作流程如圖1、2。

圖1 優(yōu)化前的護(hù)理工作流程

圖2 優(yōu)化后的護(hù)理工作流程

1.3 流程的實(shí)施方法

1.3.1 實(shí)施前的準(zhǔn)備 ①護(hù)理組按流程培訓(xùn)。低血壓的判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：在透析過(guò)程中平均動(dòng)脈壓下降30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上，或收縮壓降至90 mm Hg以下。低血壓的癥狀：可伴有胸悶、惡心、頭暈、面色蒼白、肌肉痙攣、腹痛等低血壓癥狀[4]。低血壓的先兆：頭暈、眼花、出冷汗、打哈欠、便意、惡心、嘔吐等癥狀[5]，均為低血壓的先兆，及時(shí)告知醫(yī)生迅速處理。低血壓的應(yīng)急處置預(yù)案：立即停止超濾，頭低足高位，補(bǔ)充生理鹽水。②醫(yī)療組按優(yōu)化前醫(yī)療方案的流程執(zhí)行。③預(yù)防措施有效的標(biāo)準(zhǔn)：指在透析過(guò)程中不發(fā)生低血壓，即血壓無(wú)明顯變化，平均動(dòng)脈壓下降30 mm Hg以下，和(或)收縮壓>90 mm Hg。無(wú)不適癥狀：頭暈、無(wú)力，不能自行下床等。

1.3.2 具體的實(shí)施方法

1.3.2.1 準(zhǔn)確設(shè)置超濾量 由于醫(yī)生接診區(qū)患者較多，接診醫(yī)生只有1名，醫(yī)囑的超濾量與實(shí)際體重的增加有出入。如增添減少衣服未告訴醫(yī)生，進(jìn)餐的量當(dāng)作增長(zhǎng)的水，瘦了或胖了干體重需要下調(diào)或上調(diào)。護(hù)士在設(shè)置超濾量的時(shí)候如有疑問(wèn)可告訴醫(yī)生進(jìn)行調(diào)整，避免患者脫水過(guò)多而造成血壓下降，從而降低滿意度。

1.3.2.2 對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化健康教育 患者及家屬的健康教育由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，進(jìn)行知識(shí)和技能培訓(xùn)。對(duì)依從性差的首先改變患者的認(rèn)知，講解透析過(guò)程中低血壓的癥狀、危害、發(fā)生的可能原因。發(fā)放科室制作的健康教育手冊(cè)，制訂詳細(xì)的食物含水量表，掃描微信健康教育二維碼。根據(jù)患者的特點(diǎn)實(shí)施個(gè)體化方案。健康教育內(nèi)容包括限水限鹽，每天體重增加不超過(guò)0.5 kg；不飲或少飲稀粥；易出現(xiàn)低血壓者，透析前不要服降壓藥等。對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的患者幫助申請(qǐng)社會(huì)救助，如水滴籌、低保戶、貧困戶等。指導(dǎo)患者安心進(jìn)行必要的檢查、治療，并告知患者如有頭暈、眼花、出冷汗、打哈欠、便意、惡心、嘔吐等癥狀[5]，均為低血壓的先兆表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生迅速處理。

1.3.2.3 實(shí)施過(guò)程中的困難及特殊情況 ①依從性差的患者：對(duì)于每次透析期間體重增長(zhǎng)>5 kg者，實(shí)行序貫透析，透析開(kāi)始采用單純超濾0.5 h，先快速脫出部分水分，然后常規(guī)透析，脫水速度不超過(guò)0.35 ml/(kg·min)，未脫出的水分加透1次。采取延續(xù)護(hù)理干預(yù)措施，建立微信群，在群里指導(dǎo)患者控水[6]。對(duì)控水依從性特別差的患者，嘗試各種方法減輕口渴，如飲很熱的水，一是飲了會(huì)出汗，二是因?yàn)樘珶犸嫴贿M(jìn)去，大大減少了水分增加的量。其他的還有口含冰塊，不在家中久坐，轉(zhuǎn)移了注意力。②反復(fù)低血壓原因不明者：實(shí)施過(guò)程中有反復(fù)低血壓者，引血時(shí)保留管路內(nèi)的預(yù)充液，動(dòng)態(tài)評(píng)估干體重，評(píng)估心功能。實(shí)施低溫透析，天氣寒冷特別是空調(diào)未開(kāi)放的季節(jié)注意保暖。③對(duì)透析器過(guò)敏者：更換透析器，用抗過(guò)敏藥物閉路循環(huán)0.5 h，透析前再給1次抗過(guò)敏藥。④反復(fù)低血壓者實(shí)行高低鈉序貫透析，調(diào)整透析液鈉濃度，在透析開(kāi)始提高鈉的濃度，也就是說(shuō)鈉濃度梯度由高到低，到透析結(jié)束時(shí)透析液鈉濃度就降下來(lái)了。

1.3.2.4 密切觀察病情變化，增加血壓的監(jiān)測(cè)頻次 上機(jī)后責(zé)任護(hù)士密切觀察病情變化，勤巡視，多與患者交談，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓的先兆，特別是患者打哈欠，要如廁，先測(cè)量血壓。有些患者一直睡覺(jué)，特別安靜，勤測(cè)血壓，呼喚患者，若血壓有下降的趨勢(shì)，立即停止超濾，必要時(shí)補(bǔ)充生理鹽水，若血壓逐漸上升，可再少量脫水，并密切觀察。

1.3.2.5 反復(fù)低血壓的透析方案 反復(fù)低血壓者，除告知醫(yī)生，醫(yī)生隨時(shí)調(diào)整干體重，改善全身情況外，有2種情況：一是透析器過(guò)敏，應(yīng)更換透析器型號(hào)，地塞米松預(yù)充外，預(yù)充時(shí)增加生理鹽水的量，開(kāi)始透析時(shí)保留管路內(nèi)的預(yù)充液；二是透析中后期低血壓者，采用低溫+可調(diào)鈉透析，或先單超0.5 h，血液透析濾過(guò)都有明顯的效果。

2 結(jié)果

2.1 流程優(yōu)化前后透析間期體重增加和IDH發(fā)生情況比較 見(jiàn)表1。

表1 流程優(yōu)化前后透析間期體重增加和IDH發(fā)生情況比較

2.2 流程優(yōu)化前后低血壓相關(guān)事件發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 流程優(yōu)化前后低血壓相關(guān)事件發(fā)生情況比較(例)

3 討論

IDH常導(dǎo)致超濾不足，體內(nèi)水分潴留，增加心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致低血壓更加難以糾正，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重降低生存質(zhì)量。對(duì)患者的管理是改善IDH的重要措施。低血壓的原因是多方面的，預(yù)防比治療更重要，患者終生依靠透析，而且主要是院外透析的患者，給患者的管理增加了難度。探討一種科學(xué)的管理方法，讓醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬都參與其中，是病情管理的一個(gè)重要方案。護(hù)理工作流程的優(yōu)化使護(hù)士的工作內(nèi)容以程序的方式規(guī)定下來(lái)，提高了工作的規(guī)范化程度，強(qiáng)化了護(hù)士的自我管理意識(shí)和自我約束意識(shí)，克服了工作中的隨意性，進(jìn)而有效提高了護(hù)理質(zhì)量[7]。

3.1 流程優(yōu)化有助于準(zhǔn)確地把控超濾量 優(yōu)化前是醫(yī)生制訂透析處方的超濾量，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑。優(yōu)化后護(hù)士要核對(duì)患者的超濾量是否準(zhǔn)確，與患者交談，觀察影響體重增加的各種因素，有疑問(wèn)的情況及時(shí)反饋給醫(yī)生，隨時(shí)調(diào)整超濾量。超濾量過(guò)多是發(fā)生IDH的主要原因，血液透析時(shí)血漿的再充盈對(duì)于心血管穩(wěn)定性的維持是關(guān)鍵，在透析過(guò)程中，當(dāng)脫水速度大于毛細(xì)血管再充盈率0.35 ml/(kg·min)[8]，總量超過(guò)體重的6%～7%時(shí)，就會(huì)引起有效循環(huán)容量不足，從而發(fā)生低血壓?？刂仆肝銎陂g體重增長(zhǎng)≤5%，透析過(guò)程的脫水量就會(huì)減少，就可以有效地預(yù)防透析性低血壓。

3.2 流程優(yōu)化后個(gè)體化健康教育成效顯著 流程優(yōu)化前是隨機(jī)的健康教育，患者得到的是零碎的知識(shí)，優(yōu)化后按流程進(jìn)行個(gè)體化健康教育，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行追蹤，對(duì)依從性較差者，通過(guò)微信實(shí)施延續(xù)性護(hù)理措施有明顯的效果，患者的體重增加減低。依從性差是體重增加的主要因素，也是管理難度最大的問(wèn)題，單純的教育解決不了問(wèn)題，對(duì)這類患者由專人微信跟蹤干預(yù)，對(duì)飲食實(shí)時(shí)監(jiān)控，逐漸養(yǎng)成習(xí)慣，解決了棘手的問(wèn)題。

3.3 流程優(yōu)化有利于早期發(fā)現(xiàn)低血壓的先兆 優(yōu)化前護(hù)士習(xí)慣于被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑，優(yōu)化后護(hù)士按流程增加了監(jiān)測(cè)的頻率，有意識(shí)地去發(fā)現(xiàn)低血壓的先兆，在早期就啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案迅速處理，抓住了搶救的時(shí)機(jī)，使血壓回升，減少了低血壓的發(fā)生，不影響繼續(xù)透析。應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和反復(fù)演練，讓護(hù)士能熟練掌握低血壓的緊急處理流程，早發(fā)現(xiàn)早處理，不會(huì)發(fā)生處理不及時(shí)延誤搶救時(shí)機(jī)的情況。

3.4 流程優(yōu)化對(duì)反復(fù)性低血壓的效果顯著 在實(shí)施中除改善全身情況，治療基礎(chǔ)病外，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合患者自身特點(diǎn)，實(shí)施個(gè)體化透析方法。透析開(kāi)始保留預(yù)充液，這樣在引血時(shí)血容量就不會(huì)有減少，很多患者因?yàn)樽灾魃窠?jīng)功能障礙，特別是伴有糖尿病患者，在血容量減少時(shí)不能很快地進(jìn)行血管收縮以維持血壓。在連接體外循環(huán)后再設(shè)置超濾量，避免了透析開(kāi)始的低血壓。透析前停服降壓藥物也避免了血壓的降低。對(duì)容量增加過(guò)多的患者采取0.5 h的單純超濾，先脫水1 L，隨后透析的過(guò)程中就會(huì)減少超濾量，降低低血壓的發(fā)生率。還可以采用低溫透析，應(yīng)用低溫透析可以增加心臟收縮性，增加心輸出量；還可引起冷壓反應(yīng)和兒茶酚胺增加，同時(shí)低溫透析也可以改善自主神經(jīng)傳出纖維的功能，降低白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子水平，促進(jìn)靜脈回流，保證超濾除水順利和血壓透析液鈉濃度對(duì)透析患者來(lái)說(shuō)可能是透析患者血漿滲透壓調(diào)節(jié)的重要因素，高水平的鈉濃度可使血漿滲透壓發(fā)生大幅度變化，使再充盈出現(xiàn)好轉(zhuǎn)[9-10]。開(kāi)始和結(jié)束的透析液鈉濃度值選擇適當(dāng)?shù)脑挘涂梢跃S持透析時(shí)高濃度的血鈉值，并且透析后血鈉濃度也會(huì)恢復(fù)到透析前水平，不會(huì)增加患者的鈉負(fù)荷，就可以避免高鈉透析的副作用[3]。

綜上所述，流程的優(yōu)化是全員管理的具體化表現(xiàn)，護(hù)理的觀察能夠發(fā)現(xiàn)一些細(xì)節(jié)，使問(wèn)題得到及時(shí)處理，護(hù)士強(qiáng)大的執(zhí)行力是措施落實(shí)的關(guān)鍵，是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的必要條件。