孫夢(mèng)竹，郭建國(guó)，楊 瑞，楊 靖，高玉芳*

(1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院 山東青島266003；2.青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)至關(guān)重要的部分[1]。隨著國(guó)家對(duì)社區(qū)衛(wèi)生方面扶持力度的不斷加大,社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展也倍受社會(huì)各界關(guān)注[2]。通過(guò)國(guó)家在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系方面的統(tǒng)籌建設(shè)，分級(jí)診療效果與社區(qū)醫(yī)院服務(wù)患者的數(shù)量都得到明顯提升，廣大人民群眾對(duì)社區(qū)醫(yī)療與護(hù)理工作也有了更高的要求與期許。信任在理論上被定義為在仔細(xì)評(píng)估后，樂(lè)觀地接受脆弱的情況，在這種情況下，受托人相信自己的最大利益是最重要的[3]，在醫(yī)療行業(yè)中出現(xiàn)信任危機(jī)會(huì)對(duì)診療結(jié)局產(chǎn)生不良影響[4]。在當(dāng)前的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，社會(huì)信任結(jié)構(gòu)的主要特點(diǎn)是社會(huì)誠(chéng)信、信用風(fēng)險(xiǎn)加大等信用體系缺失。護(hù)患信任作為國(guó)家誠(chéng)信體系建設(shè)的重要組成部分，探討如何去改善護(hù)患信任現(xiàn)狀、提升護(hù)患信任水平，逐步成為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在改革與發(fā)展過(guò)程中的必修課。目前，在國(guó)內(nèi)護(hù)患信任方面的研究主要集中在腫瘤科、普外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、精神科等[5]，尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)社區(qū)醫(yī)院護(hù)患關(guān)系信任評(píng)估的相關(guān)報(bào)道。因此，如何提升人民群眾對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的信任度是重點(diǎn)關(guān)注的課題之一，護(hù)患信任則是其中重要的組成部分。本研究對(duì)國(guó)外開(kāi)發(fā)的應(yīng)用于社區(qū)初級(jí)保健服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)患關(guān)系信任度量表進(jìn)行漢化及信效度檢驗(yàn)，旨在形成有效評(píng)估我國(guó)社區(qū)醫(yī)院護(hù)患關(guān)系信任水平的工具?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 按照便利抽樣的方法，將2022年6月1日～8月31日在青島市某幾個(gè)社區(qū)醫(yī)院住院患者作為調(diào)研對(duì)象。依據(jù)樣本量是調(diào)研條目數(shù)5～10倍的常見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定缺失比例為10%，確定樣本量的選取范圍為105～209例，最終本研究有效完成對(duì)211例社區(qū)醫(yī)院住院患者的問(wèn)卷調(diào)查，并將其作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受社區(qū)醫(yī)療服務(wù)者；②年齡≥18歲，在量表調(diào)查時(shí)可以正常交流者；③明確調(diào)查目的與內(nèi)容，愿意參加本次調(diào)研者。排除有意識(shí)、言語(yǔ)障礙及精神疾病的患者。本研究經(jīng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(倫理批件號(hào)：QDFY-WZLL-27338)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 ①自編一般資料問(wèn)卷。一般資料問(wèn)卷為自行設(shè)計(jì)，除患者的性別、年齡等基本信息外，還包含從事職業(yè)、參保類型、個(gè)人對(duì)健康的重視水平等。②社區(qū)醫(yī)院護(hù)患關(guān)系信任量表(PNTS)。由Zha等[6]開(kāi)發(fā)，專門(mén)用于評(píng)價(jià)社區(qū)初級(jí)保健服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)患信任關(guān)系水平，量表為單維度，共19個(gè)條目，Cronbach′s α為0.95，其內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性良好。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，由“強(qiáng)烈不同意”至“強(qiáng)烈同意”按照1～4分賦分，量表總分為19～76分，總分越高表示患者和護(hù)士間的信任水平越高。

1.2.2 研究方法 ①量表的翻譯、回譯及跨文化調(diào)試。在征得原量表開(kāi)發(fā)者同意后，本研究采用Brislin翻譯模式[7]進(jìn)行量表的漢化，在不違背量表原意的前提下對(duì)語(yǔ)句進(jìn)行文化調(diào)試，使其遵循中文的習(xí)慣翻譯。翻譯過(guò)程：請(qǐng)1名英語(yǔ)通過(guò)六級(jí)的在讀護(hù)理碩士與1名英語(yǔ)專業(yè)老師將量表翻譯成中文，然后交由1名美國(guó)密歇根大學(xué)副教授進(jìn)行比較與整合?；刈g過(guò)程：請(qǐng)1名英語(yǔ)通過(guò)六級(jí)的在讀公共衛(wèi)生管理專業(yè)碩士和1名留美經(jīng)濟(jì)學(xué)博士將獲得的中文版量表翻譯成英文，然后由研究者將回譯的量表進(jìn)行比較與整合。最后，由1名有美國(guó)留學(xué)背景的護(hù)理學(xué)博士將源量表與回譯版本進(jìn)行校對(duì)，與原作者溝通后確定初始漢化版PNTS?？缥幕{(diào)試內(nèi)容：通過(guò)社區(qū)護(hù)理專委會(huì)任職與實(shí)際從事社區(qū)工作方面，分別邀請(qǐng)1名中華護(hù)理學(xué)會(huì)社區(qū)護(hù)理專業(yè)委員會(huì)委員、2名山東省護(hù)理學(xué)會(huì)社區(qū)護(hù)理專業(yè)委員會(huì)副主任委員、1名青島市護(hù)理學(xué)會(huì)社區(qū)專業(yè)委員會(huì)副主任委員、2名社區(qū)護(hù)理專家、2名社區(qū)醫(yī)生，共8名人員組成專家組,開(kāi)展量表的評(píng)議與跨文化調(diào)試工作。②專家函詢。通過(guò)問(wèn)卷的形式，邀請(qǐng)專家分別從理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、主觀感受的角度出發(fā)，對(duì)初始漢化版PNTS采用Likert 4級(jí)評(píng)分法開(kāi)展內(nèi)容效度評(píng)價(jià)工作。③預(yù)試驗(yàn)。選取30例社區(qū)醫(yī)院住院患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，同時(shí)與患者進(jìn)行充分交流，了解其對(duì)量表內(nèi)容的反應(yīng)與建議，以確保調(diào)查對(duì)象對(duì)量表?xiàng)l目語(yǔ)義的判斷與條目的本意一致。結(jié)果顯示調(diào)查對(duì)象能夠理解每個(gè)條目的含義，確定了漢化版PNTS。

1.2.3 資料收集 課題的研究小組針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)與考核，在實(shí)際調(diào)查時(shí)由所在社區(qū)醫(yī)院指派的工作人員陪同以取得患者的信任。問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放與回收，內(nèi)容不涉及患者的真實(shí)姓名與其他隱私內(nèi)容，填寫(xiě)困難者由調(diào)查者協(xié)助解讀與作答。研究小組針對(duì)回收的問(wèn)卷進(jìn)行復(fù)核并編碼后，通過(guò)Epidata軟件實(shí)行雙人錄入，確保數(shù)據(jù)錄入的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性。選取調(diào)查對(duì)象編號(hào)為1～40的社區(qū)住院患者作為重復(fù)測(cè)量的目標(biāo)，根據(jù)患者的實(shí)際病情告知出院后2周后來(lái)醫(yī)院復(fù)查，并完成問(wèn)卷的重復(fù)測(cè)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel軟件完成問(wèn)卷資料的初步整理，采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。通過(guò)Pearson相關(guān)分析、臨界比值法完成量表的條目分析；通過(guò)內(nèi)部一致性信度(Cronbach′s α)、分半信度、重測(cè)信度指標(biāo)評(píng)估量表信度水平；通過(guò)內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度標(biāo)評(píng)估量表效度水平。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況 采用自編的一般資料調(diào)查表，性別構(gòu)成情況：男81名(38.4%)，女130名(61.6%)。參保類型情況：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)占比最高，新型農(nóng)村合作醫(yī)療次之，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)居第三位，所有調(diào)查對(duì)象中僅2人選擇額外購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，詳見(jiàn)圖1。從事職業(yè)情況：從事職業(yè)前三位分別為“待業(yè)或失業(yè)(包括在家勞務(wù))”“商業(yè)/服務(wù)業(yè)人員”和“專業(yè)技術(shù)人員”，構(gòu)成比分別為25.6%、23.2%、19.0%，詳見(jiàn)圖2。

圖1 調(diào)查對(duì)象參保方式構(gòu)成圖

圖2 調(diào)查對(duì)象從事職業(yè)分布圖

2.2 量表的內(nèi)容調(diào)試 PNTS內(nèi)容調(diào)試：①條目11。針對(duì)“無(wú)微不至的照顧我”這一條，函詢專家建議：“無(wú)微不至”的程度是無(wú)法達(dá)到的，需要依據(jù)我國(guó)的國(guó)情修改一下，建議修改為“細(xì)心的照顧我”，經(jīng)專家委員會(huì)再次討論后，修訂為“細(xì)心的照顧我”。②條目13。針對(duì)“經(jīng)常參與我的社區(qū)活動(dòng)”這一條，函詢專家建議：根據(jù)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作實(shí)際，無(wú)法做到“經(jīng)常參與我的社區(qū)活動(dòng)”，與現(xiàn)實(shí)情況不相適，建議不保留該條目。經(jīng)與量表原作者溝通，其建議根據(jù)中國(guó)國(guó)情將該條目刪除。根據(jù)修訂后的量表形成完整版調(diào)查問(wèn)卷，通過(guò)預(yù)實(shí)驗(yàn)，30例調(diào)查對(duì)象對(duì)量表?xiàng)l目語(yǔ)義的理解與條目的本意一致，量表的填寫(xiě)時(shí)間約為5 min。

2.3 效度分析

2.3.1 PNTS的內(nèi)容效度分析 本研究共邀請(qǐng)8名專家評(píng)價(jià) PNTS量表的內(nèi)容效度，專家在本專業(yè)領(lǐng)域的工作年限為 7～39年；碩士1名，教授3名，副教授2名，中級(jí)職稱3名。量表各條目的內(nèi)容效度指標(biāo)為I-CVI(item-level CVI)與量表的內(nèi)容效度指標(biāo)為S-CVI(scale-level CVI)，一般I-CVI≥0.78、平均S-CVI≥0.90，為達(dá)到接受標(biāo)準(zhǔn)[8]。本研究結(jié)果顯示，在刪除條目13之后，中文版PNTS量表各條目的I-CVI值在0.870～1.000范圍內(nèi)，平均S-CVI為0.917，表明中文版PNTS量表具有較好的內(nèi)容效度，見(jiàn)表1。

表1 量表?xiàng)l目專家評(píng)分結(jié)果與內(nèi)容效度指數(shù)表

2.3.2 PNTS的結(jié)構(gòu)效度分析 通過(guò)運(yùn)行統(tǒng)計(jì)軟件，獲得KMO值為0.870，Bartlett球形檢驗(yàn)值為7354.477(P<0.001)，說(shuō)明可以進(jìn)行因子分析。主成分分析結(jié)果顯示，僅存在1個(gè)因素的特征值>1，其特征值為14.34，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為79.69%，表示一個(gè)公共因子可以解釋79.69%的總方差，結(jié)果較為理想。另外，從碎石圖上可以直觀的發(fā)現(xiàn)特征值從第2因素后開(kāi)始陡降，且其對(duì)應(yīng)的特征值<1，表明中文版PTNS具有單維性，見(jiàn)表2、圖3。

圖3 探索性因子分析碎石結(jié)果圖

表2 各因子特征值及方差貢獻(xiàn)率結(jié)果

2.4 量表的信度分析

2.4.1 PNTS的內(nèi)部一致性信度 評(píng)價(jià)量表是否可靠與穩(wěn)定，多以內(nèi)部一致性來(lái)描述其信度的高低，Cronbach′s α是最常用的信度指標(biāo)[9]，根據(jù)研究表明其>0.7被認(rèn)為量表是理性的[10]，該量表的Cronbach′s α為0.984，表明該量表的信度非常好。不同條目之間的得分均值為3.434(條目最小值3.280，條目最大值3.488)，條目均值的方差為0.003，得分跨度不大；每個(gè)條目得分與總分的相關(guān)性較高，且條目刪除并不能增加量表的Cronbach′s α結(jié)果。

2.4.2 PNTS的分半信度 將量表按照前9個(gè)條目與后9個(gè)條目分為兩部分，前者的各項(xiàng)均值為3.443，Cronbach′s α為0.974，后者的各項(xiàng)均值為3.425，Cronbach′s α為0.971，計(jì)算得到Spearman-Brown分半信度系數(shù)為0.960，作為評(píng)估量表信度的指標(biāo)之一[11]。

2.4.3 PNTS的重測(cè)信度 重測(cè)信度常表示量表的穩(wěn)定性，一致程度越高，重測(cè)信度越高，量表的穩(wěn)定性越好[12]。本研究中，按照既定的要求，共有36名患者出院2周后來(lái)醫(yī)院復(fù)查，并完成問(wèn)卷的重復(fù)測(cè)量。依據(jù)序號(hào)篩選出完成重復(fù)測(cè)量患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，第1次測(cè)量的總分(67.08±8.96)分與第2次測(cè)量的總分(63.94±7.32)分進(jìn)行相關(guān)分析，重測(cè)信度為0.994，重測(cè)信度好。

2.5 PNTS的條目分析 采用臨界比值法對(duì)中文版量表進(jìn)行項(xiàng)目分析，將18個(gè)條目的總分由低到高排列，根據(jù)總分的前、后各29%的比例篩選出低分組、高分組，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組的差異(無(wú)法計(jì)算t值的條目，則采用秩和檢驗(yàn)的方法)，通過(guò)結(jié)果判斷所在條目是否具備鑒別調(diào)查對(duì)象的反應(yīng)程度。結(jié)果顯示，量表各個(gè)條目之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。量表各條目與總得分的相關(guān)系數(shù)為0.814～0.929(P<0.01)，各條目相關(guān)系數(shù)均>0.8，見(jiàn)表4。

表3 量表各條目區(qū)分度分析結(jié)果

表4 量表各條目得分與總得分相關(guān)分析結(jié)果

3 討論

由于護(hù)患關(guān)系是護(hù)理實(shí)踐的基本組成部分，且社區(qū)醫(yī)院護(hù)士和患者之間的互動(dòng)是有規(guī)律的、頻繁的，可能持續(xù)數(shù)年。因此，實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院護(hù)患關(guān)系信任的有效評(píng)價(jià)對(duì)于提升社區(qū)醫(yī)院服務(wù)水平具有明確的現(xiàn)實(shí)意義。

3.1 中文版PNTS嚴(yán)格執(zhí)行科學(xué)的量表漢化規(guī)則 基于Brislin漢化原則的要求，在翻譯與回譯過(guò)程中，完成了量表中短語(yǔ)、句子的對(duì)等翻譯。通過(guò)跨文化調(diào)試過(guò)程，形成與我國(guó)文化習(xí)慣相符的中文版量表，確保各個(gè)條目表達(dá)清晰、準(zhǔn)確且易于被調(diào)查對(duì)象理解，平均5 min可以完成單次調(diào)查。為護(hù)患關(guān)系信任度量表在我國(guó)社區(qū)環(huán)境下應(yīng)用夯實(shí)了基礎(chǔ)，確保量表信效度檢驗(yàn)、調(diào)研與分析工作的順利開(kāi)展。

3.2 中文版PNTS效度良好 效度即有效性檢驗(yàn)，用于評(píng)估量表工具測(cè)定實(shí)際結(jié)果與預(yù)計(jì)結(jié)果符合程度的水平[13]。本研究邀請(qǐng)了社區(qū)領(lǐng)域的8名專家評(píng)價(jià)各個(gè)條目與內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)分析討論，條目11“無(wú)微不至的照顧我”修改為“細(xì)心的照顧我”，刪除條目13。專家組認(rèn)為修改后的中文版量表適合在我國(guó)開(kāi)展本土化調(diào)研工作。本研究從內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度2個(gè)角度對(duì)中文版PNTS展開(kāi)評(píng)價(jià)。內(nèi)容效度方面，I-CVI和S-CVI[14]是評(píng)價(jià)量表內(nèi)容效度最常用的指標(biāo)，中文版量表的I-CVI為0.87～1.000，平均S-CVI為0.917，表明內(nèi)容效度好，能夠有效地評(píng)估社區(qū)醫(yī)院護(hù)患信任關(guān)系的程度。結(jié)構(gòu)效度方面，主成分分析結(jié)果顯示，僅存在1個(gè)因素的特征值>1，碎石圖結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了可以提取1個(gè)公因子，其累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為79.69%，表明其結(jié)構(gòu)效度良好[15],與原始量表構(gòu)建的現(xiàn)狀相符。

3.3 中文版PNTS信度良好 量表的Cronbach′s α為0.984、分半信度為0.960、重測(cè)信度為0.994，說(shuō)明中文版的PNTS的內(nèi)部一致性較高，且具有良好的穩(wěn)定性，調(diào)查結(jié)果不隨時(shí)間的變化而產(chǎn)生變動(dòng)，確保調(diào)查結(jié)果具有較高的可信度。

3.4 中文版PNTS各條目區(qū)分度高 量表各條目與總得分的相關(guān)系數(shù)為0.814～0.929，表明量表各個(gè)條目與總體的同質(zhì)性較高，與主題相符。臨界比值法分析結(jié)果顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示量表各條目之間的區(qū)分度高。

本研究完成PNTS的漢化，并對(duì)其進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示具有良好的信效度水平，量表內(nèi)容也易于被調(diào)查對(duì)象理解，能夠有效評(píng)估患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院護(hù)士的信任水平，可用于評(píng)估我國(guó)社區(qū)醫(yī)院護(hù)患關(guān)系信任水平。通過(guò)量表的應(yīng)用，可以及時(shí)、有效地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，提升社區(qū)醫(yī)院護(hù)患信任水平。本研究的局限性在于，受客觀條件限制，調(diào)查對(duì)象僅限于青島市的社區(qū)醫(yī)院，希望在后續(xù)的研究中改善抽樣方法、擴(kuò)大抽樣范圍與樣本數(shù)量，以此促進(jìn)量表內(nèi)容的優(yōu)化與調(diào)整，更好地為提升社區(qū)護(hù)患信任水平而服務(wù)。