賈凱 溫州市中心醫(yī)院

引言

醫(yī)院管理對管理技術的要求隨著醫(yī)療改革的逐步深入而不斷提高。作為醫(yī)院的重要監(jiān)督部門，內(nèi)部審計正在發(fā)揮著積極作用。近二十年，行政管理部門發(fā)布關于醫(yī)院內(nèi)部審計相關文件就有四五個，可見重視程度在逐漸加強。醫(yī)院內(nèi)部審計經(jīng)過近二十年的發(fā)展，慢慢發(fā)展壯大，逐漸被重視起來，有了自己的位置；范圍也在擴大，由原來的審計單位財務收支和經(jīng)濟活動的真實合法性，擴大到現(xiàn)在的監(jiān)督和評價財務收支和經(jīng)濟活動以及內(nèi)控制度等。這過程很艱辛，但成效在慢慢體現(xiàn)，不過在這其中，還會碰到許多問題有待慢慢解決，使公立醫(yī)院內(nèi)部審計逐漸被重視，隊伍逐步壯大。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部審計的特點和意義

（一）公立醫(yī)院內(nèi)部審計的特點

公立醫(yī)院內(nèi)部審計是指單位內(nèi)部審計人員，采取一定的審計方法對單位的經(jīng)濟活動及其他管理活動開展審計的活動。其特點如下：

（1）獨立客觀。審計工作的基本特點是獨立客觀，為確保工作的開展是客觀公正的，不受其他部門制約，內(nèi)審部門獨立設置，內(nèi)審人員要獨立于其他工作崗位，專職審計，審計結果向單位領導層直接報告。

（2）范圍廣，層次多。公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作涉及領域廣泛，即包括預算管理、內(nèi)部控制、財務收支、成本管理、經(jīng)濟責任審計等一般領域，也包括三公經(jīng)費、科研經(jīng)費、建設工程、國有資產(chǎn)等重點管理領域，還有人才培養(yǎng)績效評價、內(nèi)控評價、風險管理等緊跟時代步伐的新領域。

（3）監(jiān)督控制。內(nèi)部審計要規(guī)范辦事流程，堵塞流程漏洞，使各個工作流程合法合規(guī)，有效管控，起到規(guī)范運營管理的作用。

（4）能為機構帶來利益。內(nèi)審是對單位經(jīng)濟運行活動的監(jiān)督，查錯糾弊，提出建議包括單位經(jīng)濟運行中的問題和不足，控制運行成本，為單位帶來利益。

（二）公立醫(yī)院內(nèi)審工作的重要意義

在日益復雜的經(jīng)濟運行環(huán)境中，公立醫(yī)院為實現(xiàn)更高質(zhì)量、更為安全的發(fā)展，內(nèi)部審計作為一種內(nèi)部監(jiān)督機制，觸角可深入到單位內(nèi)部運營管理、經(jīng)濟活動的各個層級，在監(jiān)督、評價公立醫(yī)院運營管理狀況，建立健全公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系、規(guī)范流程管理，約束工作人員行為、提升公立醫(yī)院的防范風險等方面發(fā)揮積極作用，完善組織治理能力、實現(xiàn)目標。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作的現(xiàn)狀及存在的問題分析

（一）內(nèi)審部門還未真正獨立

獨立的內(nèi)審部門，只有小部分醫(yī)院已經(jīng)設立，但大部分醫(yī)院還是將內(nèi)審掛靠在紀委、監(jiān)察部門，減弱了內(nèi)部審計機構的獨立性；有些單位雖然設立了內(nèi)審機構，但內(nèi)審人員存在財務人員兼任的情況，內(nèi)審權限不能正常使用；沒有設立內(nèi)審機構，甚至沒有專職內(nèi)審人員的醫(yī)院也不少。一些醫(yī)院的領導班子片面地認為，醫(yī)院設立內(nèi)審機構并不是為了加強醫(yī)院的運行管理，而僅僅是為了醫(yī)院等級評定得分的需要，醫(yī)院對內(nèi)審工作的重視程度不高，自然不會將內(nèi)審與改善治理結構、提高管理水平和服務能力聯(lián)系起來，也不認為內(nèi)審工作對醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益有促進的作用。

（二）內(nèi)審環(huán)境有待改善

（1）內(nèi)部審計體系不健全。內(nèi)審工作目前無系統(tǒng)的指引，大范圍的來說沒有一套系統(tǒng)、完備、權威、適用于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的內(nèi)審操作指南，小范圍來說沒有一本完整、規(guī)范的《公立醫(yī)院內(nèi)審工作手冊》可供參照。在具體工作中，對同一事項不能保證審計結果質(zhì)量、不能規(guī)范內(nèi)部審計等情況，如何做、標準不統(tǒng)一、不同審計人員側重不同、審計結果不完全一致等，都會增加審計人員的風險。制定完善的配套處置機制，充分發(fā)揮內(nèi)審的重要作用，確保業(yè)務正常開展，構建和諧醫(yī)患關系，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，防范醫(yī)療風險，促進精細化管理提升。

（2）管理層不夠重視。如果單位想做好內(nèi)審，首先應該得到管理層的關注和支持。要把內(nèi)部審計要有單位的主要負責人直接負責，給予內(nèi)審部門足夠的獨立性和權威性，為有效開展審計工作創(chuàng)造良好環(huán)境。如某市有5家市屬醫(yī)療單位，2家獨立設置審計科室，另外3家內(nèi)審人員與其他科室合署辦公，一般與監(jiān)察室合署辦公，內(nèi)審人員因人員不足被大部分監(jiān)察工作所占用，投入內(nèi)審工作的時間十分有限，工作也是由監(jiān)察室分管領導掛靠，本單位黨政主要負責人沒有直接領導開展內(nèi)審工作，因此內(nèi)審工作獨立性、權威性不夠強，對內(nèi)審工作的影響較大。

（三）內(nèi)審人員不夠?qū)I(yè)

（1）內(nèi)審要求有所提高。內(nèi)審領域不斷擴大，層次越來越高，渴求工程、管理、計算機、法律等方面的復合型人才配備。公立醫(yī)院審計專業(yè)人才不多，現(xiàn)在的醫(yī)院審計部門，一般也就1-2個人，而這些人員一般是財務轉崗的，他們的知識結構比較單一，只具備財務知識，其他方面的知識還不夠，在開展經(jīng)濟合同審計、項目資金立項審計、項目效益審計、工程審計等工作時，由于知識結構受限，不一定能及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，內(nèi)部審計只能在表面做文章，不能正確行使審計權利，不能全面深入審計工作，缺乏實質(zhì)性、有效性和建設性的內(nèi)容，審計結果也缺乏可信度。

（2）自身學習能力不強。財務轉崗內(nèi)審的人員普遍年齡偏大，自身在知識結構更新較慢，同時認為內(nèi)審是閑職，相對輕松，不愿花時間深入學習，缺乏創(chuàng)新思維和探索精神，思想陳舊，責任心不強，因此也導致了一些內(nèi)審部門形同虛設，沒有真正實現(xiàn)審計職能，為醫(yī)院的管理實現(xiàn)查錯、糾錯、規(guī)避風險、服務于醫(yī)院的工作目標。

（四）內(nèi)審工作在醫(yī)院的廣度和深度上做得還不夠

內(nèi)審工作主要圍繞醫(yī)院經(jīng)營活動和財務資料內(nèi)容的真實、合法、合規(guī)進行；基建工程、維修工程的審價由外包第三方進行審核；幾乎沒有開展過對醫(yī)院內(nèi)部控制、管理和運行等方面合理性及有效性的審核工作。目前的監(jiān)督多為事后審計監(jiān)督，無法對醫(yī)院運營管理中的復雜情況進行有效預防，無法很好適應現(xiàn)代公立醫(yī)院管理的新要求。如各項采購的審計，目前僅關注采購的流程是否合規(guī)，合同簽訂是否合規(guī)、完整，而由于能力有限，對采購項目的價格是否合理、效益是否可觀等還無法進行審計。

（五）醫(yī)院內(nèi)審信息化程度較低

首先，醫(yī)院的信息化程度不高，雖然各個醫(yī)院都建立了各個業(yè)務模塊系統(tǒng)，但是各個業(yè)務模塊還是各自獨立的，比如醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、電子病例系統(tǒng)、質(zhì)管系統(tǒng)、物資系統(tǒng)等等，各個系統(tǒng)的數(shù)據(jù)還不能互聯(lián)互通，有的醫(yī)院建立了比較完善的數(shù)據(jù)平臺，比如HRP管理系統(tǒng)、財務數(shù)據(jù)標準系統(tǒng)等等，但是這些系統(tǒng)并不能真正地為審計服務，大部分內(nèi)審工作還是靠手工操作方式，無法充分利用信息化手段，導致內(nèi)審工作效率不高，同時內(nèi)審與業(yè)務融合的效果較差。

（六）內(nèi)審結果運用不到位，執(zhí)行也不到位

第一，公立醫(yī)院內(nèi)審結果，沒有形成系統(tǒng)內(nèi)審分析報告，供醫(yī)院領導做管理決策參考。第二，有的雖有審計分析報告，但只側重于監(jiān)督檢查方面，幾乎未對醫(yī)院運營管理方面存在問題的原因查找、梳理分析及對策建議等。第三，內(nèi)審由于是“內(nèi)部的審計”，領導未重視分析，其他部門對審計結果也就看看，未深入整改。第四，審計結果未與涉事部門和個人的績效考評掛鉤，沒有設立懲戒機制。

三、提升公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作的提案及應對措施

（一）統(tǒng)一思想

首先，內(nèi)審工作是一把手工程，要成立由主要領導為首的內(nèi)審委員會，內(nèi)審部門在其直接領導下開展內(nèi)審工作，這是管理層重視和支持內(nèi)審工作的前提。其次，轉變理念，樹立內(nèi)部審計是服務的理念。內(nèi)部審計是服務于醫(yī)院管理的，表面上是查錯糾弊，實際上內(nèi)部審計是幫助各項工作把關，為臨床服務，為運營服務，提質(zhì)增效，為大家創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，從而安心工作，提升效率。再次，加大對內(nèi)審工作的宣傳力度，利用院職代會、職能辦公會、中層干部會等多種渠道，向全院職工宣傳內(nèi)審工作的各項方針政策，宣傳內(nèi)審工作取得的成績，使全院職工對內(nèi)審工作做到心中有數(shù)，勁往一處使，實現(xiàn)了全院各項工作的增值。最后，內(nèi)部審計要根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展目標設立工作計劃，為醫(yī)院的效益和管理服務展開工作并發(fā)揮作用。

（二）打造建設公立醫(yī)院內(nèi)審的制度體系

醫(yī)院內(nèi)部審計目前還不成熟，整個體系的建設醫(yī)院沒辦法獨立完成，需要國家層面構建公立醫(yī)院內(nèi)部審計制度體系，指導醫(yī)院層面執(zhí)行，開展工作，使內(nèi)部審計工作有制度，審計有依據(jù)、結果能應用，保證內(nèi)部審計工作的順利開展。然后慢慢去完善。再則，內(nèi)部審計制度要明確，單位的各項重大經(jīng)濟事項活動要有內(nèi)部審計要參與到其中，并要從審計的角度提出建議，防范風險。

（三）增加內(nèi)部審計工作的獨立性

一是盡可能設計獨立部門。如果有的單位沒有條件設立單獨的部門，也需要專職的人員來開展工作。因為審計人員如果隸屬于其他部門，其獨立工作的條件不足，就沒有足夠的時間去做內(nèi)審工作，只能最后草草了事，影響審計工作的結果。二是內(nèi)審委員會核查內(nèi)部審計工作情況。增加一項稽核工作，是為了最大限度地保護稽核工作不受干擾，使內(nèi)部審計機構的獨立性得到保障，得到更加客觀合理的結果。

（四）壯大內(nèi)部審計力量

第一，專業(yè)結構要拓展。醫(yī)院配備審計人員，不僅要有財務、審計、經(jīng)濟專業(yè)領域人才，又要有復合型人才，如涉及信息類、法律類、工程類、管理類等人才。第二，人才數(shù)量要增加。公立醫(yī)院當前的審計人員一般是一個，單槍匹馬很難開展工作，所以醫(yī)院要適當增加人員，壯大內(nèi)審隊伍。第三，提供培訓機會。內(nèi)審人員原來在單位可以學習的機會并不多，所以他們需要走出去參加一些培訓，增長自己的知識，開闊自己的視野和思維，聽不同的案例，也需要參加一些高端的培訓，系統(tǒng)地整理審計思維，提高審計能力，多形式、多層次、多渠道的思想碰撞和情感交流，取長補短，增強內(nèi)審人員對業(yè)務的了解，走進管理，更好地服務于臨床，服務于管理，提高內(nèi)審人員的綜合素質(zhì)和綜合素質(zhì)，提升內(nèi)審質(zhì)量。

（五）增加內(nèi)審形式

其形式有外包、臨時組建院內(nèi)審計隊伍、交叉審計等，這些形式可以緩解內(nèi)審人員的工作壓力，緩解單位的人員成本，也是一種提質(zhì)增效的方法。

（1）引入社會機構審計。由于內(nèi)審隊伍還非常薄弱，適當引入第三方審計，比如年度的財務審計、工程造價審計、領導離任審計等大型的項目交給專業(yè)的審計機構去做。其好處有：一是專業(yè)的審計機構能力強。專門的審計機構隊伍強大，有專業(yè)的人員去做，針對性強，技術能力方面也有優(yōu)勢。二是效率高，他們是專門從事審計方面的工作，工作效率自然比內(nèi)審人員高。

（2）組建臨時的審計隊伍進行審計。比如有些項目，內(nèi)部審計的，但由于內(nèi)審人員緊缺，那么可以臨時組建包括信息、財務、設備、后勤、藥品等各部門的專員進行審計，短時間內(nèi)把大的項目審計后，出審計結果。

（3）交叉審計。主管部門可以牽頭，部分項目在公立醫(yī)院之間進行交叉審計，統(tǒng)籌行業(yè)內(nèi)的審計人員進行內(nèi)部審計。一方面，這種辦法通過討論、互查，能讓審計人員互相學習其他單位的先進做法。另一方面，系統(tǒng)內(nèi)審計人員熟悉各自的業(yè)務和管理流程，在獨立的基礎上能夠客觀公正地提出審計意見和建議。

（六）拓寬內(nèi)審領域

以促進全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設為目標，結合醫(yī)院運營管理的特點，尋找新的審計工作思路，拓展審計領域，開展內(nèi)部控制審計、風險管理審計、經(jīng)濟效益審計，將事前、事中、事后審計相結合，使內(nèi)部審計監(jiān)督職能向咨詢、評價、確認等綜合職能轉變，向醫(yī)院業(yè)務經(jīng)營領域和管理領域延伸，促進和提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平，使醫(yī)院各項管理工作不斷取得新的進展，各項工作取得新成效。

（七）加快內(nèi)審信息化建設

在大數(shù)據(jù)時代，要加大內(nèi)控、內(nèi)審的信息化建設，把這些理念嵌入到大數(shù)據(jù)體系中，幫助醫(yī)院內(nèi)審全覆蓋，實現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務體系的全面信息化、財務核算的全面信息化、物資管理的全面信息化。同時，建議衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點，統(tǒng)籌規(guī)劃，為醫(yī)院內(nèi)審工作的開展提供幫助，建設一套適用于衛(wèi)生系統(tǒng)的內(nèi)審信息化系統(tǒng)。

（八）內(nèi)部監(jiān)督互幫互助

內(nèi)審部門在制定審計計劃、確定重點審計項目、開展審計專項調(diào)查等工作中，對紀檢監(jiān)察機關已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的帶有廣泛性、傾向性的問題，主動向紀檢監(jiān)察部門征求意見。紀檢監(jiān)察部門將內(nèi)審發(fā)現(xiàn)的疑點監(jiān)督的重點工作范圍，對違紀違法問題線索進行詳細分析甄別、核查，必要時快速進行處置。監(jiān)察和內(nèi)審部門依法依規(guī)進行資料調(diào)閱、問題線索移送，以解決貫通銜接中問題線索定性難、證據(jù)標準不充分的難題，理順單位內(nèi)部的管理流程。

結語

醫(yī)改進入深水區(qū)，公立醫(yī)院發(fā)展面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)，內(nèi)部審計部門作為公立醫(yī)院的重要職能部門，它維護醫(yī)院運營的安穩(wěn)發(fā)展。分析公立醫(yī)院內(nèi)審工作的現(xiàn)狀和存在的問題，提出相應思路的同時，也提出了創(chuàng)建內(nèi)審工作良好環(huán)境、提升醫(yī)療服務綜合水平的建議和措施，使內(nèi)審工作深入細致地開展調(diào)研，為醫(yī)院管理提供更好的服務。