楊柏琦 李盛華

甘肅中醫(yī)藥大學/甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

兒童和青少年骨質(zhì)疏松相對于成年人骨質(zhì)疏松癥少見，目前關于兒童骨質(zhì)疏松癥的流行病學數(shù)據(jù)不足，國際臨床骨密度學協(xié)會(ISCD)將兒童骨質(zhì)疏松癥診斷為至少有一個與高能量創(chuàng)傷無關的椎體壓縮骨折與局部疾病，或同時存在骨量減少和有臨床意義的骨折史，即10歲前2處長骨骨折或10～19年期間3處長骨骨折[1]。近年來，人們越來越關注兒童和青少年的骨骼健康，以打好骨量積累基礎從而避免在將來的生活中產(chǎn)生不利影響，如骨質(zhì)疏松性疼痛及骨折的發(fā)生。對于患有與骨脆性增加相關的遺傳疾病或患有對骨量減少有影響的慢性疾病的兒童來說尤其如此。將“治未病”思想應用于兒童和青少年骨質(zhì)疏松癥的防治中，對本疾病有著重要的臨床意義。

1 中醫(yī)治未病發(fā)展過程

“治未病”思想早在公元前就有所體現(xiàn)，《周易》：“水在火上，既濟，君子以思患而預防之?！贝藯l雖與醫(yī)藥無關，但其“思患預防”思想對各家有著啟發(fā)作用。“治未病”理念最早見于《素問·四氣調(diào)神大論》，言：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！笔状翁岢隽恕爸挝床　敝小拔床∠确馈崩砟?，對后世醫(yī)家影響深遠[2]?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸?故邪風之至，疾如風雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也?！币鉃樵诩膊〉脑\治方面，應提倡早診治，如若診療不及時，病情往往趨于復雜，使診療更為復雜、困難，同時預后不良[3]。體現(xiàn)了“治未病”思想中“既病防變”的思想?！督饏T要略》中“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”亦體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的思想，強調(diào)了“未病先防”的重要性?！毒霸廊珪分小暗準加谖ⅲ茴A此者，謂之治未病”與《溫熱論》中“務在先安未受邪之地”均體現(xiàn)了“治未病“理念。至今 ，經(jīng)歷各代醫(yī)家的補充完善，中醫(yī)“治未病”思想已經(jīng)擁有一套完整的理論體系，在指引防治疾病上有著重要的作用，可為小兒骨質(zhì)疏松的防治指引方向。

2 中醫(yī)與小兒骨質(zhì)疏松的認識

中醫(yī)學對小兒骨質(zhì)疏松癥尚無明確病名記載[4]，但結(jié)合其疼痛、易發(fā)脆性骨折等臨床表現(xiàn)多屬中醫(yī)中“骨痿”“骨枯”“骨蝕”等范疇?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長……丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更?！闭f明腎中精氣對于兒童的生長、骨骼發(fā)育起到關鍵的作用。一旦先天之精匱乏，腎中精氣生成不足，則氣血化生無源，氣血不足則無以生髓，骨枯而髓減，小兒是骨質(zhì)疏松發(fā)病的關鍵?！端貑枴ゐ粽撈分杏涊d: “腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！薄肮强荻铚p”即指骨質(zhì)破壞，骨髓量減少，這與骨質(zhì)疏松癥的病理生理較為相符。故中醫(yī)辨小兒骨痿病證，腎為首要。

3 治未病與小兒骨質(zhì)疏松防治

3.1 未病先防 小兒先天之精稟承父母，《景岳全書·小兒則·小兒診治大法》言“母之脾腎不足者，子亦如之”，若父母脾腎不足，其子也必脾腎虛弱從而進一步影響到骨骼的發(fā)育。中醫(yī)學認為，骨質(zhì)疏松癥的病因病機與脾腎關系密切，對于兒童而言，出生之時先天之精是否充沛是由父母決定的，父母備孕時要強身健體，保持健康的生活方式，在飲食上多補充各種營養(yǎng)物質(zhì)，給予孩子良好的先天條件。同時，PLS3基因篩查可用于預測患有兒童原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的風險。擁有PLS3及其變異基因分型的兒童可以發(fā)展為兒童期發(fā)病的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥[5]。PLS3基因篩查是一種先進的手段，在小兒體質(zhì)可調(diào)的基礎上，應更重視利用各種方法對其進行“未病”的干預，做到未病先防。

3.2 飲食有節(jié) 飲食有節(jié)即營養(yǎng)均衡，勿嗜食膏粱厚味辛辣之品。小兒脾氣未充，且小兒飲食不知自節(jié)，易傷脾胃，脾胃功能失調(diào)可影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，從而進一步影響骨骼發(fā)育。飲食營養(yǎng)的均衡攝入是在骨質(zhì)減少狀態(tài)下有效的預防策略。Matsuzaki K等[6]將參與試驗的患者隨機分為兩組，試驗組每天食用100 g超高壓靜壓糙米 和100 g白米，而對照組每天食用200 g白米，持續(xù)12個月，后通過定量超聲評估骨密度，結(jié)果表明試驗組組骨密度明顯高于對照組組，即長期食用糙米可以減輕骨質(zhì)疏松癥。Zalloua P A等[7]在25～64歲的5848名男性和6207名女性中對膳食和補充劑攝入量通過一個簡單的單頁問卷進行評估，并測量全身的骨密度，結(jié)果表明較高的水果攝入量與較高的骨密度顯著相關，特定食物如水果和海鮮可以對骨密度產(chǎn)生積極影響。Roncero-Martín R等[8]通過問卷評估膳食攝入的橄欖油，在評估前后使用雙能X射線吸收測定法測量骨密度，結(jié)果表明，在橄欖油攝入量較高的組中，骨密度與橄欖油攝入量呈正相關。蛋白質(zhì)可通過增加腸道鈣吸收、加快尿中鈣排泄等來影響骨骼中鈣含量，Shams-White M M等[9]納入了16項隨機對照研究和20項前瞻性隊列研究的薈萃分析表示：與較低的蛋白質(zhì)攝入量相比，較高的蛋白質(zhì)攝入量可能對腰椎(LS)骨密度(BMD)具有保護作用。總之，攝入足夠的碳水化合物是骨骼營養(yǎng)的重要來源；攝入充足的水果和蔬菜，并攝入大量纖維已被證明可以減輕骨質(zhì)疏松，足量的鈣攝入能夠提高兒童的骨量，同時可抵消部分蛋白質(zhì)對骨骼的負面影響，合理攝入能夠有效地延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)病。

3.3 既病防變 既病防變即在疾病的不同階段，進行不同的干預，在疾病的初期進行早期診治，若疾病遷延未愈，則容易誘發(fā)其他病變。兒童骨質(zhì)疏松早期治療的常規(guī)藥物包括：鈣劑、維生素D。雙膦酸鹽是治療兒童骨質(zhì)疏松癥的主要藥物，目前存在許多不同的治療方案并都取得了一定的效果。雙膦酸鹽通過滅活破骨細胞，減小骨組織破壞起作用，從而抑制骨吸收[10]。蛋白酶體抑制劑可通過抑制β-catenin蛋白降解來調(diào)節(jié)Wnt/β-catenin信號通路，延緩骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生和發(fā)展[11]。甲狀旁腺激素可以增加成骨細胞數(shù)量，刺激其活性，減少其凋亡以及增加骨量[12]。內(nèi)源性雄激素和類固醇激動劑同樣可以抑制骨吸收，促進骨形成及骨重建，但存在諸多不良副作用，如增加心血管風險等[13]。Polaprezinc靜電紡絲膜在局部骨質(zhì)疏松氧化應激的微環(huán)境中具有抗氧化應激和促進骨形成的能力[14]。維生素K可以從多方面抑制骨吸收[15]。在已經(jīng)確診的兒童骨質(zhì)疏松癥的治療中，以穩(wěn)定病情為主，改善疼痛等癥狀，防止骨量流失加重，提高生存質(zhì)量，同時杜絕不重視等消極態(tài)度。

4 小結(jié)

“治未病”思想是中醫(yī)學的重要組成部分，“未病先防”是中醫(yī)“治未病”的核心思想，體現(xiàn)了防為主，治為次。雖然臨床上兒童時期骨質(zhì)疏松相較于成人少見，但兒童時期的骨質(zhì)疏松對于生活具有顯著的影響。除了“未病先防”還應在基層進行健康宣教，普及兒童骨質(zhì)疏松的危害，提高大眾對該病的認識及防范意識。