何川鄂 饒毅峰 宋志霞 杜京濤 李玉枝

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院·宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443008)

維持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎病(End-stage renal disease，ESRD)的常見(jiàn)治療方法。隨著人口老齡化的加速，近年來(lái)接受MHD的ESRD患者也呈上升趨勢(shì)[1]。血管通路可對(duì)MHD的透析效果及患者的生活質(zhì)量起直接影響。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(Arteriovenous fistula，AVF)是MHD患者最廣法應(yīng)用的血管通路[2-3]，在我國(guó)，約4/5的ESRD患者采用AVF進(jìn)行MHD治療，因此對(duì)于MHD患者而言，AVF的壽命對(duì)血透的順利完成、醫(yī)療費(fèi)用的減少具有重要意義。而AVF血栓的形成是AVF失功的主要原因之一，因此應(yīng)早期識(shí)別及干預(yù)透析過(guò)程中可能發(fā)生AVF血栓形成的高危患者，對(duì)其進(jìn)行干預(yù)和治療，可減少治療費(fèi)用和治療周期，節(jié)約醫(yī)療資源。

內(nèi)皮細(xì)胞特異性分子-1(Endothelial cell specific molecule-1，Endocan)主要表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞[4]，而信號(hào)肽-CUB-表皮生長(zhǎng)因子結(jié)構(gòu)域包含蛋白1(Signal peptide-CUB-epidermal growth factor domain containing protein 1，SCUBE1)是一種新型血小板-內(nèi)皮粘附分子和血小板活化的標(biāo)志物[5]。研究[6-7]表明Endocan和SCUBE1是血管內(nèi)皮障礙的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，但目前尚少報(bào)道是否與AVF血栓的發(fā)生相關(guān)，因此本研究探討血清SCUBE-1、EndoCan水平與MHD患者AVF血栓形成的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月～2020年6月我院收治的MHD并已行AVF的患者232例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合終末期腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，擬在我院診斷MHD。②患者入組時(shí)為首次接受MHD，既往無(wú)血液透析、腹膜透析和腎移植史。③患者具有一定溝通能力，可配合完成臨床研究，愿意接受相應(yīng)檢查和定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤及嚴(yán)重心、肝、腎損害者。②入組時(shí)患者已存在血栓性疾病。③精神病史。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者均已簽署知情同意書。

1.2 血液透析 采用費(fèi)森尤斯FX80 透析器(面積1.8 m2,一次性使用)及碳酸氫鈉透析液,透析液流量為500 mL/min，血流量約300 mL/min，抗凝使用普通肝素或低分子肝素，透析頻率為每周3次，采用頭靜脈與橈動(dòng)脈的端側(cè)吻合?；颊呷虢M并完善檢查結(jié)果后，記錄其年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、高血壓(HTN)、糖尿病(DM)、血紅蛋白(HB)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、透析時(shí)低血壓發(fā)生次數(shù)、普通肝素抗凝比例等資料。

1.3 血清SCUBE1、Endocan檢測(cè)方法 患者于透析前抽取空腹靜脈血，經(jīng)離心處理(3000 r/min，10 min)后留取血清，保存于-80℃冰箱中待檢。采用ELISA法測(cè)定血清SCUBE1及Endocan水平，SCUBE1試劑盒購(gòu)于武漢菲恩生物科技有限公司，Endocan試劑盒購(gòu)于上海江萊生物科技有限公司，均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明操作。

1.4 AVF評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)患者進(jìn)行為期 24 個(gè)月的隨訪，患者的隨訪終點(diǎn)指標(biāo)為AVF 血栓發(fā)生，AVF 血栓診斷要點(diǎn)[9]：震顫與內(nèi)瘺完全消失，內(nèi)瘺雜音與震顫減弱后透析血流量<160 mL/min，超聲檢查可以檢查到內(nèi)瘺里面存在血栓，記錄AVF血栓發(fā)生的時(shí)間。以隨訪期間是否發(fā)生AVF血栓分為血栓組(n=41)和非血栓組(n=191)，觀察兩組患者臨床資料的差異，采用單因素和多因素分析SCUBE-1、EndoCan水平是否為血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 MHD血栓發(fā)生情況 納入患者在24個(gè)月的隨訪過(guò)程中，有41例患者發(fā)生AVF血栓，發(fā)生率為17.67%。其中MHD 6個(gè)月內(nèi)發(fā)生AVF血栓為6例，占14.63%；7～12個(gè)月10例，占24.39%；13～18個(gè)月為11例，占26.82%；19～24個(gè)月14例，占34.15%。

2.2 血清SCUBE1、Endocan對(duì)血栓發(fā)生影響的單因素分析 兩組患者SCUBE1、Endocan水平、年齡、DM、HB、CRP、LDL-C、低血壓和普通肝素抗凝差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，性別、BMI、HTN、TC、TG等變量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 血清SCUBE1、Endocan對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓發(fā)生影響的單因素分析Table 1 Univariate analysis of the effects of serum SCUBE1 and Endocan on the occurrence of arteriovenous fistula thrombosis

2.3 血清SCUBE1、Endocan對(duì)血栓發(fā)生影響的多因素分析 將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素變量進(jìn)行多因素COX回歸分析，結(jié)果提示，糖尿病病史、透析低血壓、普通肝素抗凝、SCUBE1、Endocan水平為影響血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓發(fā)生的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of arteriovenous fistula thrombotic risk

2.4 血清SCUBE1、Endocan單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)血栓發(fā)生的臨床價(jià)值 以 AVF 血栓為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制血清SCUBE1、Endocan單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)血栓發(fā)生的ROC曲線，結(jié)果顯示SCUBE1、Endocan單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)AVF的AUC分別為0.813，0.912，0.939，見(jiàn)表3、圖1。

圖1 血清SCUBE1、Endocan單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓發(fā)生的ROC曲線Figure 1 ROC curves of serum SCUBE1 and Endocan alone and in combination to predict the occurrence of arteriovenous fistula thrombosis

表3 血清SCUBE1、Endocan單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓發(fā)生的價(jià)值Table 3 The predictive value of Serum SCUBE1 and Endocan alone and in combination for the arteriovenous fistula thrombosis

3 討論

AVF因其具備有費(fèi)用較低、壽命較長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，是MHD患者最理想且常用的血管通路，延長(zhǎng)AVF使用壽命，并減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，是MHD順利完成的保障，但在臨床中，仍常可見(jiàn)到AVF失功，而致使AVF失功的原因之一為血栓的形成[10]。因此能及時(shí)識(shí)別AVF血栓發(fā)生的高?；颊?，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行干預(yù)尤為重要，本研究探討聯(lián)合SCUBE1和Endocan水平在MHD患者AVF發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果表明AVF血栓患者較無(wú)血栓患者SCUBE1和Endocan水平更高，且SCUBE1+Endocan預(yù)測(cè)MHD患者AVF血栓發(fā)生的靈敏度和特異度分別為78.05%、95.72%，曲線下面積為0.939。

目前大量研究闡述AVF血栓形成的主要原因，AVF建立后血液會(huì)從動(dòng)脈進(jìn)入到靜脈，受到剪切力的影響，靜脈血管可發(fā)生逐漸的動(dòng)脈化，隨著透析的次數(shù)增加，而左心室的負(fù)荷也相應(yīng)增加，誘使心肌功能下降，而外周血管和心臟等的改變均可導(dǎo)致增厚內(nèi)瘺處的靜脈血管壁，在一周2～3次的透析治療下，血管內(nèi)皮不斷受到?jīng)_擊，其沒(méi)有足夠的時(shí)間進(jìn)行修復(fù)，在內(nèi)瘺處容易出現(xiàn)纖維的增生，上述改變均可使血小板的聚集、激活增加，相應(yīng)地增加了形成血栓的可能性[11]。陳彤等[12]學(xué)者研究表明，在透析過(guò)程中AVF相關(guān)靜脈逐漸出現(xiàn)了內(nèi)膜的異常增生，此后出現(xiàn)官腔狹窄，繼而增加血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，在此過(guò)程中，炎癥反應(yīng)發(fā)揮重要作用。范玉平等[13]研究也同樣表明，異常增生的血管內(nèi)皮生和功能障礙的血管內(nèi)膜功能是導(dǎo)致AVF血栓發(fā)生的必要條件。楊玲等[14]學(xué)者表明，在MHD過(guò)程中，血栓形成的重要條件與內(nèi)皮細(xì)胞氧化損害、損傷等密切相關(guān)。Endocan 是一種可溶性硫酸皮膚素蛋白聚糖，主要由活化的內(nèi)皮細(xì)胞分泌，并由肺和腎內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)，它的分泌受促炎細(xì)胞因子的調(diào)控。腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β (IL-1β)、脂多糖和血管生成因子如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 (VEGF) 的上調(diào)Endocan 的合成和分泌，而干擾素-γ(INF-γ)下調(diào)其分泌和合成[15-16]。由于 Endocan可被多種促炎細(xì)胞因子和促血管生成因子調(diào)節(jié)，表明其可能與炎癥狀態(tài)相關(guān)。由血管內(nèi)皮細(xì)胞組成的內(nèi)皮屏障位于流動(dòng)的血液和周圍組織之間。內(nèi)皮細(xì)胞不僅是機(jī)械保護(hù)的屏障，而且是機(jī)體免疫和血管系統(tǒng)中兩個(gè)主要系統(tǒng)的中心和活動(dòng)部分[17]。這種特殊的位置使其能夠調(diào)節(jié)血管生成、血管重塑、血管張力、組織液穩(wěn)態(tài)、宿主防御和炎癥。受損的內(nèi)皮細(xì)胞完整性和功能在動(dòng)脈粥樣硬化和缺血性心臟中起重要作用。對(duì)內(nèi)皮的損傷導(dǎo)致活性氧 (ROS) 的產(chǎn)生增加，這可以通過(guò)增加細(xì)胞質(zhì)中鈣離子的濃度來(lái)減少 NO 的產(chǎn)生[18-19]。ROS產(chǎn)生的增加和NO可利用性的降低可誘導(dǎo)和維持血管壁的炎癥狀態(tài)，這一過(guò)程促進(jìn)血栓的形成[20]。這些特性說(shuō)明了其作為內(nèi)皮功能障礙和炎癥的生物標(biāo)志物的潛在作用。Endocan 是內(nèi)皮細(xì)胞活化的新標(biāo)志物，在白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的粘附中起著重要作用。本研究多因素分析觀察到AVF血栓患者血清 Endocan水平升高是MHD患者AVF血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，表明Endocan與AVF血管內(nèi)皮炎癥、增殖及血栓形成緊密相關(guān)。

SCUBE1 是一種細(xì)胞表面分子，在整個(gè)早期胚胎發(fā)生過(guò)程中都會(huì)分泌和表達(dá)。在富血小板血栓和動(dòng)脈粥樣硬化病變中，SCUBE1水平較高[21-22]。活化和粘附的血小板釋放SCUBE1，并粘附在內(nèi)皮下基質(zhì)上。此外，這些標(biāo)記物相對(duì)新描述的細(xì)胞表面分子SCUBE1通常儲(chǔ)存在血小板顆粒中，血小板活化時(shí)釋放，并參與到血栓的形成。眾所周知，高血小板活性對(duì)血栓形成事件具有至關(guān)重要的意義。在他們的研究中，Huczek等[23]已經(jīng)表明，高血小板活性的患者在STEMI患者中發(fā)生無(wú)回流現(xiàn)象的風(fēng)險(xiǎn)更高。同樣，Dai 等[24]發(fā)現(xiàn)，急性冠狀動(dòng)脈綜合征和中風(fēng)患者的SCUBE1水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。他們強(qiáng)調(diào)，SCUBE1可能通過(guò)血小板活化和聚集發(fā)揮病理作用。此外，Turkmen等[25]還發(fā)現(xiàn)，肺栓塞患者的SCUBE1水平明顯高于健康對(duì)照組。本研究COX回歸分析表明高水平的SCUBE1是MHD患者發(fā)生AVF血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC曲線顯示，SCUBE1預(yù)測(cè)AVF血栓的AUC為0.912，Cut-off 為 40 ng/mL，結(jié)果提示SCUBE1對(duì)AVF血栓預(yù)測(cè)具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)血清SCUBE1 >40 ng/mL的AVF患者應(yīng)警惕其發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究對(duì)早期識(shí)別高危發(fā)生AVF血栓的MHD患者并及時(shí)對(duì)其干預(yù)有理論上的指導(dǎo)價(jià)值。但存在一定局限性，為單中心研究，樣本量相對(duì)較小，因此未來(lái)仍需多中心大樣本的研究來(lái)驗(yàn)證研究的結(jié)果。

4 結(jié)論

SCUBE1、Endocan水平升高是AVF血栓形成的危險(xiǎn)因素；SCUBE1、Endocan對(duì)AVF血栓預(yù)測(cè)具有較高診斷價(jià)值，對(duì)血清EndoCan>0.98 ng/mL、SCUBE-1>40 ng/mL的AVF患者應(yīng)警惕其發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)。