李 丹 李曉睿 閆建汶 范瑞東

1日喀則市人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，西藏日喀則，857000；2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院皮膚科，上海，200032

鈣化防御，又稱鈣性尿毒癥性小動(dòng)脈病，是一種少見(jiàn)的、以全身小動(dòng)脈鈣化和組織缺血壞死為特征的血管性疾病，主要表現(xiàn)為血管鈣化、血管閉塞，病情發(fā)展可導(dǎo)致皮膚壞死和肢端壞疽，為終末期腎病患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一。我科曾診治慢性腎功能衰竭長(zhǎng)期透析伴鈣化防御患者1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料患者，女，56歲。因雙小腿紅斑、結(jié)節(jié)、潰瘍伴疼痛3個(gè)月來(lái)診。3個(gè)月前，患者雙小腿屈側(cè)陸續(xù)出現(xiàn)多處花生至蠶豆大暗紅色斑片、結(jié)節(jié)，自覺(jué)疼痛，外涂莫匹羅星軟膏治療，癥狀無(wú)緩解。后因紅斑、結(jié)節(jié)逐漸增多，連及成片，出現(xiàn)破潰，形成黑色痂片，疼痛劇烈，難以行走，遂前來(lái)就診。患者既往有慢性腎小球腎炎病史7年，4年前進(jìn)入慢性腎功能衰竭尿毒癥期，每周行2次血液透析治療。2年前患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，查血磷2.35 mmol/L，給予碳酸鈣及鹽酸司維拉姆口服降磷，但患者治療依從性較差，用藥不規(guī)律。高血壓病5年余，平時(shí)口服硝苯地平緩釋片治療，血壓控制尚可。

體格檢查：慢性病容，貧血貌，心、肺、腹檢查均無(wú)明顯陽(yáng)性體征。皮膚科檢查：雙小腿屈側(cè)大小不等對(duì)稱性暗紅斑及潰瘍，連及成片，呈條索狀，沿血管走行，潰瘍表面較厚黑色結(jié)痂(圖1)。

圖1 雙下肢暗紅斑及潰瘍，呈條索狀，上覆較厚黑色結(jié)痂

實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞總數(shù)：3.27×1012/L，血紅蛋白：103 g/L，血清肌酐：756 μmol/L，血磷：2.44 mmol/L，血鈣：2.56 mmol/L，甲狀旁腺激素：1009.07 pg/mL。右小腿潰瘍組織病理示：表皮角化過(guò)度伴角化不全，局部表皮及真皮壞死，真皮全層血管周圍中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主，散在淋巴細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞，血管外紅細(xì)胞，小動(dòng)脈壁鈣化，管內(nèi)可見(jiàn)藍(lán)紫色團(tuán)塊樣顆粒沉積(圖2)。

圖2 2a：表皮角化過(guò)度伴角化不全，局部表皮及真皮壞死，真皮全層血管周圍中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主，散在淋巴細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞，血管外紅細(xì)胞(HE，×40)；2b：小動(dòng)脈壁鈣化(HE，×200)；2c：管內(nèi)可見(jiàn)藍(lán)紫色團(tuán)塊樣顆粒沉積(HE，×400)

診斷：鈣化防御、慢性腎功能衰竭(CKD5D期)、高血壓病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎性貧血。治療：積極治療原發(fā)病，抗感染，止痛，改善微循環(huán)，調(diào)整透析液鈣離子濃度，降低血磷，營(yíng)養(yǎng)支持等。經(jīng)治療后，患者疼痛癥狀較前略改善，皮損無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，2個(gè)月后失訪。

討論鈣化防御是指血管壁的鈣質(zhì)沉著，最常見(jiàn)于伴有繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的慢性腎病終末期患者。病變可引起血管內(nèi)膜纖維化，血管中層鈣化，血管平滑肌細(xì)胞向成骨樣細(xì)胞分化以及血管內(nèi)血栓形成等病理現(xiàn)象，繼而導(dǎo)致皮膚及軟組織的缺血性壞死[1]?；颊咂p通常好發(fā)于脂肪豐厚部位或受到創(chuàng)傷部位，早期表現(xiàn)為邊界不清、對(duì)稱分布的暗紅色斑片或網(wǎng)狀紫癜，或皮下硬節(jié)，進(jìn)一步發(fā)展可發(fā)生組織壞死并形成伴有黑色厚痂的深在潰瘍[2]?；颊呖梢蚶^發(fā)感染、敗血癥或內(nèi)臟器官受累死亡，1年生存率僅為50%，如出現(xiàn)潰瘍，預(yù)后更差[3]。鈣化防御病因目前仍未闡明，除腎病晚期、血液透析、肥胖、糖尿病、肝病等易發(fā)因素外[4]，甲狀旁腺激素亢進(jìn)、鈣劑及維生素D攝入可使血管平滑肌細(xì)胞向成骨樣細(xì)胞分化，也會(huì)增加疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5]。還有研究表明，鈣化防御患者體內(nèi)時(shí)均鈣磷濃度乘積或血磷水平會(huì)有不同程度的升高[6]。本病可結(jié)合原發(fā)疾病、皮損形態(tài)、自覺(jué)癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、病理學(xué)檢查等進(jìn)行診斷，雖然組織病理對(duì)診斷具有重要價(jià)值，但皮膚活檢有導(dǎo)致感染、出血、潰瘍加重的可能，故應(yīng)謹(jǐn)慎實(shí)施。治療上應(yīng)盡量減少危險(xiǎn)因素對(duì)疾病的影響，鈣劑或維生素D攝入過(guò)多都對(duì)鈣化防御不利，應(yīng)盡可能避免，透析患者還需降低透析液中鈣離子濃度。合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者可結(jié)合全身狀況考慮行甲狀旁腺切除手術(shù)。潰瘍部位要給予相應(yīng)治療，包括去除膿腐、防止感染、改善循環(huán)以及強(qiáng)效止痛等。近年來(lái)，應(yīng)用硫代硫酸鈉治療鈣化防御的報(bào)道較多，該藥物可通過(guò)鈣螯合、抗氧化應(yīng)激、誘導(dǎo)酸中毒、舒張血管、抗炎鎮(zhèn)痛以及上調(diào)鈣化抑制因子發(fā)揮治療作用，能有效改善鈣化防御患者的臨床癥狀，但其治療效果與劑量密切相關(guān)，如劑量過(guò)大，可能會(huì)適得其反，故用藥時(shí)需要注意。此外，該藥物在部分作用機(jī)制上還存在一定爭(zhēng)議，仍需進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證[7]。