徐 棉 王金蒙 徐賢挺 李智銘

1溫州醫(yī)科大學(xué)定理臨床學(xué)院溫州市中心醫(yī)院皮膚科，溫州，325000；2溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科，溫州，325000

太藤丘疹紅皮病(papuloerythroderma of Ofuji,PEO)是一種主要發(fā)生在老年男性的罕見慢性皮膚病，病因和發(fā)病機制尚不明確，目前常見的治療方案包括系統(tǒng)應(yīng)用環(huán)孢菌素、甲氨蝶呤等免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素和維A酸類藥物，以及補骨脂素加長波紫外線療法(PUVA)，局部外用糖皮質(zhì)激素等，近年亦有相關(guān)外文報道度普利尤單抗對PEO有較好的療效[1]，本文報道NB-UVB治療太藤丘疹紅皮病一例并復(fù)習(xí)相關(guān)的國內(nèi)外文獻，對NB-UVB治療PEO有效的可能機制進行了分析。

臨床資料患者，男，78歲。因“軀干、四肢斑片1年，加重半年”于2022年2月來我科就診。就診前曾于外院診斷濕疹予外用糖皮質(zhì)激素藥膏，口服復(fù)方甘草酸苷片及抗組胺藥，效果欠佳，皮損無明顯緩解，近半年來皮損逐漸增多增厚，瘙癢明顯，為進一步治療遂來我院就診。患者否認(rèn)家族中類似疾病史，否認(rèn)慢性疾病史，否認(rèn)長期使用任何藥物史，否認(rèn)藥物過敏史。

體格檢查：系統(tǒng)查體未見明顯異常。皮膚科檢查：腹部、背部、四肢泛發(fā)棕紅色、黑褐色扁平丘疹斑塊，融合成片，部分皮損呈鋪路石樣，沿皮膚張力線分布，面部、頸部、雙側(cè)腋下、手肘窩、腹股溝可見正常皮膚，呈“折疊椅”征(圖1)。

圖1 腹部、背部、四肢泛發(fā)棕紅色、黑褐色扁平丘疹斑塊，融合成片，部分皮損呈鋪路石樣，沿皮膚張力線分布 圖2 真皮淺層血管周圍見淋巴細(xì)胞、少量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(HE,×100) 圖3 軀干、四肢皮損變平，顏色變暗

輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.2×109/L，嗜酸粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)32.9%(0.4%～8.0%)，嗜酸粒細(xì)胞絕對值4.0×109/L(0.02×109/L～0.52×109/L)，單核細(xì)胞絕對值0.75×109/L(0.10×109/L～0.60×109/L)，紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)均正常；IgE 2034.0 IU/mL(0～100 IU/mL)；血生化：總膽汁酸47.70 μmol/L(0.0～10.0 μmol/L)，總膽固醇5.789 mmol/L(2.84～5.69 mmol/L)，甘油三酯1.92 mol/L(0.56～1.70 mol/L)，低密度脂蛋白膽固醇4.046 mol/L(1.55～3.36 mol/L)，免疫球蛋白IgM 6.60 g/L(0.3～2.20 g/L),k/λ輕鏈比值3.03(1.47～2.95)，余正常；男性腫瘤標(biāo)記物糖類抗原153 16.9 kU/L(0.0～15.0 kU/L)，余正常；游離前列腺特異抗原1.42 μg/L(<0.93 μg/L)；尿常規(guī)：尿蛋白質(zhì)+；抗核抗體譜全套、抗丙型肝炎病毒抗體、乙肝兩半、抗梅毒螺旋體抗體、抗HIV抗體均陰性；凝血功能常規(guī)、血沉均正常。心電圖及胸腹部CT均未見異常。腹部皮損組織病理示：真皮淺層血管周圍見淋巴細(xì)胞、少量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(圖2)。

診斷：太藤丘疹紅皮病。治療：繼續(xù)外用糖皮質(zhì)激素藥膏，口服復(fù)方甘草酸苷片和抗組胺藥，加用NB-UVB照射，平均3天一次(起始劑量0.5 J/cm2，每次增加起始劑量的10%左右)。治療三周后患者瘙癢感明顯減輕，軀干、四肢皮損變平，顏色變暗(圖3)，無新發(fā)皮損，復(fù)查血常規(guī)提示嗜酸粒細(xì)胞恢復(fù)正常，IgE下降至1734 IU/mL。目前仍在隨訪中。

討論太藤丘疹紅皮病(PEO)是一種以紅斑表現(xiàn)為主的慢性皮膚病，常發(fā)生在老年男性，由日本的Ofuji等[2]首次報道。它具有獨特的臨床表現(xiàn)：①軀干、四肢見泛發(fā)的暗紅色或褐色的扁平丘疹，可融合成片，部分呈鋪路石樣改變，且皮疹沿Langer線分布，腹股溝、腋窩等皺褶處皮膚常不累及，即“折疊椅”征[3]，伴瘙癢劇烈。②實驗室檢查：嗜酸粒細(xì)胞及免疫球蛋白IgE水平升高，外周血淋巴細(xì)胞降低。③組織病理無明顯特異性[4]，鏡下表現(xiàn)為真皮血管周圍以淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞的炎性細(xì)胞浸潤為主[5]，可見嗜酸粒細(xì)胞。由于PEO的病理改變無明顯特征，故其診斷尚需排除藥物性皮炎、老年性特應(yīng)性皮炎(老年性AD)等皮膚病。本例患者病史較長，皮損具有典型的“折疊椅征”，病理上已排除了T細(xì)胞淋巴瘤、麻風(fēng)等皮膚疾病[6]，且其近期無使用新藥史，故藥物性皮炎不考慮；另老年性AD的皮損其患者或家屬有特應(yīng)性皮炎病史[7]，該患者并無相關(guān)病史。它的發(fā)病機制和病因目前尚不十分明確，主要認(rèn)為與感染、腫瘤、藥物、免疫等多種因素有關(guān)，諸多研究提示PEO的皮損形成很可能和T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，部分和特應(yīng)性皮炎相同[8，9]。目前傳統(tǒng)的治療方案如系統(tǒng)應(yīng)用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素，療效個體差異性較大，且安全性無法保證。PUVA 能夠緩解患者的瘙癢和改善皮損，但該療法易導(dǎo)致光毒反應(yīng)、白內(nèi)障和皮膚癌等嚴(yán)重的副作用，故不宜長期應(yīng)用。針對此病例患者，是在其原有的治療方案上，加用了NB-UVB光療，治療后，患者瘙癢感明顯減輕，皮損變平變薄，復(fù)查血常規(guī)提示嗜酸粒細(xì)胞恢復(fù)正常，IgE下降明顯。有相關(guān)報道指出，影響PEO發(fā)生的免疫機制和Th2關(guān)系密切[10]，亦有研究表明Th2細(xì)胞對IgE的產(chǎn)生和嗜酸粒細(xì)胞的存活起著決定作用[11]，而該患者這兩項指標(biāo)治療前后的變化明顯，從而進一步支持了Th2可能參與到了PEO的發(fā)病中，再結(jié)合PEO的組織病理學(xué)特征，推測NB-UVB治療PEO有效的機制可能與NB-UVB有抗T淋巴細(xì)胞的作用有關(guān)。

NB-UVB是一種紫外線能量主要集中在波長296～313 nm的窄譜中波紫外線[12]，其能夠透達(dá)真皮層，不僅能夠改善皮損，還能緩解瘙癢癥狀，在臨床上已被廣泛應(yīng)用于多種皮膚疾病，比如慢性濕疹、銀屑病、斑禿、特應(yīng)性皮炎、白癜風(fēng)等[13]。相關(guān)研究表明[14]，NB-UVB照射皮膚后能對其免疫系統(tǒng)進行調(diào)節(jié)，降低Th1的活性 ，調(diào)節(jié)Th1/Th2的平衡，減少T細(xì)胞的產(chǎn)生，并誘導(dǎo)皮損中浸潤的T細(xì)胞大量凋亡。NB-UVB還能通過降低患者的癢覺感受器的敏感性而減輕患者的瘙癢。

綜上，本文報道使用NB-UVB治療PEO患者取得了較好的療效，并通過文獻總結(jié)表明NB-UVB在治療一些免疫相關(guān)性皮膚病中具有療效佳、近期不良反應(yīng)小、患者接受度高、患者臨床癥狀快速緩解的特點，考慮到PEO的發(fā)病機制，認(rèn)為NB-UVB在PEO有較好的應(yīng)用前景。筆者認(rèn)為不足之處在于，需要對該病例進行更長期的隨訪以及大樣本的隨機對照研究，以確定此方案的有效性及安全性，使其可以在臨床推廣。