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        改良提上瞼肌延長(zhǎng)術(shù)聯(lián)合Müller肌切除術(shù)治療上瞼退縮的療效觀察

        2023-02-20 04:21:50楊宏剛張承武胡金
        中國(guó)美容醫(yī)學(xué) 2023年1期
        關(guān)鍵詞:顳側(cè)上瞼弧度

        方 濤,楊宏剛,張承武,胡金

        (1.武昌卡斯卡諾醫(yī)療美容門診部 湖北 武漢 430000;2.博敖一齡生命養(yǎng)護(hù)中心美容外科 海南 瓊海 574100)

        上瞼退縮是甲狀腺相關(guān)眼?。═hyroid-associated ophthalmopathy,TAO)的首要臨床體征之一,TAO患者中伴有上瞼退縮的幾率高達(dá)85%以上[1]。上瞼退縮的主要表現(xiàn)有瞼裂增大、上方鞏膜露白過(guò)多、角膜完全暴露、眼角閉合不全等,能引起干眼、結(jié)膜充血、流淚、畏光等眼部不適,并限制眼球活動(dòng),隨著疾病發(fā)展,患者可能出現(xiàn)角膜炎、角膜上皮脫落、角膜穿孔、角膜潰瘍等嚴(yán)重后果[2-3]。該疾病不僅會(huì)影響患者的視力,導(dǎo)致眼功能障礙,還會(huì)使人呈現(xiàn)驚恐、兇狠面貌,對(duì)其形象美觀造成一定的危害,進(jìn)而致使患者產(chǎn)生負(fù)面情緒,影響日常生活[4]。因此,如何科學(xué)有效地修復(fù)上瞼退縮是臨床迫切需要解決的問(wèn)題。當(dāng)前,臨床上修復(fù)上瞼退縮的方法多種多樣,例如肉毒毒素、透明質(zhì)酸、曲安奈德等藥物注射,但其僅可以暫時(shí)修復(fù)上瞼退縮,且需要重復(fù)注射,無(wú)法徹底矯治[5]。近年來(lái),眼部醫(yī)療手術(shù)逐漸受到人們的青睞,手術(shù)操作對(duì)改善眼病患者的臨床表現(xiàn)具有積極作用。因此,筆者通過(guò)觀察改良提上瞼肌延長(zhǎng)術(shù)聯(lián)合Müller肌切除術(shù)在上瞼退縮治療中的療效,以期為臨床術(shù)式的選擇提供參考。

        1 資料和方法

        1.1 一般資料:選取2017年10月-2020年10月在筆者醫(yī)院就診的上瞼退縮患者59例。其中,男32例,女27例,年齡18~51歲,平均年齡(37.48±4.06)歲,病程6~17個(gè)月,平均病程(9.25±1.13)個(gè)月。

        1.2 納入標(biāo)準(zhǔn):①明確患有TAO,靜止期,并伴有上瞼退縮2~5 mm;②首次發(fā)病,既往未經(jīng)相關(guān)手術(shù)治療;③甲狀腺功能正常;④患者均簽署知情同意書。

        1.3 排除標(biāo)準(zhǔn):①其他原因造成的假性上瞼退縮;②眼球過(guò)于突出;③既往有上瞼外傷史;④無(wú)法完成術(shù)后隨訪。

        1.4 治療方法:對(duì)所有患者實(shí)施改良提上瞼肌延長(zhǎng)術(shù)聯(lián)合Müller肌切除術(shù)。于結(jié)膜囊行表面麻醉,瞼緣上方6~8 mm處平行做切口,行浸潤(rùn)麻醉。切開皮膚與眼輪匝肌,于下方間隙向下分離,去除一條眼輪匝肌,打開眶隔,將眶脂向上推,暴露瞼板和提上瞼肌腱膜,分離粘連組織。用拉鉤翻轉(zhuǎn)上瞼,穹窿結(jié)膜下行浸潤(rùn)麻醉,分離結(jié)膜與Müller肌。將提上瞼肌腱膜寬度按中央、鼻側(cè)、顳側(cè)分為3/6、1/6、2/6的比例,根據(jù)上瞼退縮程度明確提上瞼肌的延長(zhǎng)高度,做梯形標(biāo)記畫線。沿標(biāo)記線剪斷提上瞼肌及瞼肌腱膜,沿結(jié)膜向上分離至節(jié)制韌帶,徹底切斷提瞼肌腱內(nèi)側(cè)角。分離Müller肌后將其切除4~5 mm,觀察眼瞼形態(tài),根據(jù)不足程度在顯微鏡下除掉殘留的Müller肌肌纖維。適當(dāng)切除眶脂,將剩余眶脂展平下拉墊至瞼板上緣,逐步縫合切口,加壓包扎1 d,術(shù)后7 d拆線,對(duì)所有患者隨訪6個(gè)月。

        1.5 評(píng)價(jià)方法:(1)術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)價(jià),評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]:①外形弧度正常,0.5 mm<上瞼緣蓋住上方角膜<1.5 mm為完全矯正;②外形弧度得到改善,上瞼緣距上方角膜<0.5 mm為改善;③外形弧度無(wú)變化為無(wú)效??傆行剩剑ㄍ耆C正+改善)例數(shù)/總例數(shù)×100%;(2)術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月,測(cè)量瞼裂高度、上方鞏膜露白、上瞼覆蓋角膜高度及上瞼肌力等眼瞼指標(biāo)。測(cè)量上瞼肌力,用力壓住患者眉弓,指導(dǎo)其向下看,將直尺0刻度垂直放置于上瞼中央瞼緣,再囑其向上看,記錄上眼瞼緣的刻度,差值即為上瞼肌力;(3)術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月,測(cè)量淚膜破裂時(shí)間(Break-up time,BUT)、淚液基礎(chǔ)分泌試驗(yàn)長(zhǎng)度(Schirmer I test,SIT)等眼表指標(biāo);(4)記錄患者術(shù)后感染、血腫、顳側(cè)鞏膜暴露、眼瞼腫脹、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生情況;(5)術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月,采用甲狀腺相關(guān)眼病生活質(zhì)量問(wèn)卷(Thyroid-associated ophthalmopathyquality of life questionnaire,TAO-QOL)[7],共16個(gè)項(xiàng)目,分為視功能(8個(gè))和心理活動(dòng)(8個(gè)),嚴(yán)重影響記1分,有些影響記2分,不受影響記3分,得分越高表明生活質(zhì)量越好。

        1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 22.0軟件處理,計(jì)量資料以()表示,比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 臨床治療效果:術(shù)后6個(gè)月,59例上瞼退縮患者中,完全矯正42例(71.19%),改善16例(27.12%),無(wú)效1例(1.69%),總有效率為98.31%(58/59)。典型病例見(jiàn)圖1~5。

        圖1 某女,45歲,右眼上瞼退縮術(shù)前

        圖2 行改良提上瞼肌延長(zhǎng)術(shù)及Müller肌切除術(shù)進(jìn)行修復(fù)

        圖3 術(shù)后即刻

        圖4 術(shù)后6個(gè)月

        圖5 術(shù)后14個(gè)月,上瞼退縮情況得到明顯改善,眼瞼外形弧度正常

        2.2 術(shù)前術(shù)后眼瞼指標(biāo)比較:術(shù)后,患者瞼裂高度、上方鞏膜露白均低于術(shù)前,上瞼覆蓋角膜高度高于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)前術(shù)后患者上瞼肌力比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

        表1 術(shù)前術(shù)后眼瞼指標(biāo)比較 (,mm)

        表1 術(shù)前術(shù)后眼瞼指標(biāo)比較 (,mm)

        2.3 術(shù)前術(shù)后眼表指標(biāo)比較:術(shù)后,患者BUT、SIT均優(yōu)于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

        表2 術(shù)前術(shù)后眼表指標(biāo)比較 ()

        表2 術(shù)前術(shù)后眼表指標(biāo)比較 ()

        2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況:59例上瞼退縮患者中,4例患者有不同程度的眼瞼腫脹,患者均無(wú)感染、血腫、顳側(cè)鞏膜暴露、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生。

        2.5 術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量比較:術(shù)后,患者生活質(zhì)量評(píng)分均高于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

        表3 術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較 (,分)

        表3 術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較 (,分)

        3 討論

        目前,上瞼退縮的發(fā)生機(jī)制不明確,普遍認(rèn)為與交感神經(jīng)興奮性增加導(dǎo)致Müller肌活動(dòng)過(guò)度、上瞼提肌纖維化收縮強(qiáng)直、提上瞼肌與周圍組織異常粘連、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等因素有關(guān)[8]。該疾病往往伴有眼部不適、視力下降等多種表現(xiàn),常規(guī)的手術(shù)治療通常旨在改善上瞼退縮患者的基本癥狀,隨著人們的美學(xué)要求隨之提高,尋找安全高效的手術(shù)方案修復(fù)上瞼退縮并提高容貌美觀已成為臨床研究的熱點(diǎn)。

        以往的提上瞼肌延長(zhǎng)術(shù)是做結(jié)膜切口后將提上瞼肌腱膜和Müller肌的后表面分離,隨后做皮膚切口使提上瞼肌腱膜的前表面暴露,其容易增加患者的術(shù)中不適,造成角膜受損。此術(shù)式將提上瞼肌腱膜寬度按中央、鼻側(cè)、顳側(cè)分為2/4、1/4、1/4的比例,但上瞼退縮患者鼻側(cè)、顳側(cè)的病情通常存在差異,與鼻側(cè)相比,顳側(cè)的提上瞼肌異常粘連情況更重,瞼裂高度更高,容易發(fā)生顳側(cè)凝視現(xiàn)象。此外,由于上瞼退縮患者的提上瞼肌與軟組織形成粘連,傳統(tǒng)術(shù)式通過(guò)切口下唇-瞼板上緣軟組織-切口上唇的縫合方法可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)生多重瞼,無(wú)法達(dá)到最優(yōu)的美學(xué)效果[9]。改良提上瞼肌延長(zhǎng)術(shù)可有效解決傳統(tǒng)術(shù)式的不足,通過(guò)水分離結(jié)膜與Müller肌來(lái)保留完整的結(jié)膜,從而防止出現(xiàn)角膜異物感,避免周圍組織損傷。并且通過(guò)將提上瞼肌腱膜分成6等份,保留中央一半的組織,選擇適合的延長(zhǎng)比例,從而增加顳側(cè)的切斷面積,改善眼瞼弧度。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)的積累,在改良法中將眶脂下拉至瞼板上緣,隨后以皮膚-瞼板上緣-皮膚進(jìn)行縫合,這樣不僅能降低多重皺褶形成的風(fēng)險(xiǎn),還能保障上瞼飽滿,提高美觀度[10-11]。汪鵬等[12]研究表明,Müller肌切除術(shù)可使上瞼退縮患者的重瞼寬度平均增加2.0 mm,上瞼皮褶高度平均增加2.02 mm,對(duì)保守治療情況不佳的患者也有良好的改善作用。有學(xué)者[13]對(duì)96例上瞼退縮患者的146眼進(jìn)行治療,結(jié)果顯示,Müller肌切除術(shù)聯(lián)合激素的方案能增加瞼裂高度,改善重瞼寬度,且不影響上瞼肌力。本研究中,術(shù)后6個(gè)月,59例上瞼退縮患者的總有效率為98.31%。筆者認(rèn)為,相較于其他術(shù)式,改良提上瞼肌延長(zhǎng)術(shù)聯(lián)合Müller肌切除術(shù)具有良好的有效性、耐受性,能顯著減輕上瞼退縮患者的臨床癥狀。雖然術(shù)后Müller肌的作用喪失,但對(duì)上瞼肌力無(wú)明顯影響,可能原因是Müller肌的本身肌力比提上瞼肌更弱。此外,上瞼退縮患者往往伴有干澀、淚膜穩(wěn)定性差等癥狀,觀察BUT、SIT等參數(shù)可反映淚膜的穩(wěn)定性及淚液的量,進(jìn)而判斷干眼程度[14-15]。筆者發(fā)現(xiàn),術(shù)后,患者BUT、SIT均優(yōu)于術(shù)前。這提示改良提上瞼肌延長(zhǎng)術(shù)聯(lián)合Müller肌切除術(shù)能有效控制上瞼退縮患者的眼表指標(biāo),緩解干澀感。此結(jié)果與李妍等[16]的研究結(jié)果大致相符。

        本研究結(jié)果還顯示,針對(duì)于上瞼退縮患者,改良提上瞼肌延長(zhǎng)術(shù)聯(lián)合Müller肌切除術(shù)的并發(fā)癥少,能顯著提高患者的生活水平。該手術(shù)方案的療效確切、效果持久,且操作直觀,容易掌握,通過(guò)在術(shù)前仔細(xì)評(píng)估患者的眼瞼狀況,設(shè)計(jì)合適的延長(zhǎng)量,并在術(shù)中多次觀察病變程度,根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整,從而防止組織粘連,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。改良提上瞼肌延長(zhǎng)術(shù)聯(lián)合Müller肌切除術(shù)不僅能改善上瞼退縮患者的眼部不適,提高視功能,同時(shí)還可以恢復(fù)正常眼瞼弧度,增加容貌美觀性,進(jìn)而消除患者的負(fù)面心理,改善生活質(zhì)量[17]。

        綜上所述,改良提上瞼肌延長(zhǎng)術(shù)聯(lián)合Müller肌切除術(shù)在上瞼退縮治療中療效確切,能減輕臨床癥狀,改善生活質(zhì)量,且并發(fā)癥少。

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