葉稱(chēng)連，陳進(jìn)聰

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000)

產(chǎn)后出血(PPH)是全世界公認(rèn)的孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，占嚴(yán)重分娩相關(guān)發(fā)病率的75%[1-2]。流行研究結(jié)果顯示，21世紀(jì)以來(lái)，PPH 的發(fā)病率從 1.9‰升高至 4.2‰，且我國(guó)因PPH導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率明顯高于歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，客觀(guān)反映我國(guó)需要提高PPH防治水平[3-6]。降低PPH引起的孕產(chǎn)婦死亡率是產(chǎn)科重癥的難點(diǎn)，PPH孕產(chǎn)婦的管理一直是全世界，特別是發(fā)展中國(guó)家的研究熱點(diǎn)。

纖維蛋白原(FIB)是血漿中含量最豐富的凝血因子，其作為凝血鏈中的一個(gè)重要因子——凝血因子Ⅰ，在凝血過(guò)程的后期階段發(fā)揮凝血作用。健康人血漿中FIB的濃度為2～4 g/L，在妊娠期間，孕婦正常FIB水平增加到約5 g/L。有研究報(bào)道，F(xiàn)IB水平可以作為PPH的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，當(dāng)FIB水平低于2.0 g/L時(shí)，進(jìn)化到嚴(yán)重PPH的陽(yáng)性率為100%[7]。在PPH和其他大出血的情況下，F(xiàn)IB比其他凝血因子更早降至臨界低水平。在全球范圍內(nèi)低FIB血癥已被確定為嚴(yán)重PPH的主要危險(xiǎn)因素，另外FIB濃縮物對(duì)PPH的療效已在各種臨床環(huán)境中得到證明[8]。

另有研究報(bào)道，在預(yù)防高危孕婦剖宮產(chǎn)PPH方面，卡前列素氨丁三醇比縮宮素更加有效，應(yīng)提早預(yù)防性應(yīng)用，卡前列素氨丁三醇可以解除凝血功能障礙、改善微循環(huán)有關(guān)。也有文獻(xiàn)報(bào)道，胎盤(pán)娩出前肌內(nèi)注射卡前列素氨丁三醇可降低產(chǎn)前低FIB孕婦的PPH風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。本文主要是研究FIB濃縮物聯(lián)合卡前列素氨丁三醇在PPH早期治療中的運(yùn)用療效，旨在為FIB濃縮物聯(lián)合卡前列素氨丁三醇治療PPH急性期的有效性提供證據(jù)，具有重要的研究意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2018年1月至2021年5月收治的PPH患者為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)表法分為試驗(yàn)組(32例)和對(duì)照組(32例)。試驗(yàn)組患者年齡20～35歲，平均(27.3±3.3)歲，平均孕周(39.8±0.8)周；對(duì)照組患者年齡22～39歲，平均(28.7±3.7)歲，平均孕周(39.0±1.0)周。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合PPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，陰道分娩后24 h累計(jì)失血量大于或等于500 mL、剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h累計(jì)失血量大于或等于1 000 mL；(2)無(wú)相應(yīng)藥物過(guò)敏史；(3)無(wú)子宮切口裂傷、血液系統(tǒng)疾??；(4)均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并妊娠糖尿病、高血壓；(2)精神疾病、肝腎疾病、腫瘤、心功能不全、凝血功能不全、心腦血管疾病及其他慢性疾?。?3)配合性較差、臨床資料不全。

1.2方法

1.2.1治療方案 試驗(yàn)組給予FIB濃縮物(0.2～0.3 g/10 kg)靜脈滴注與250 μg卡前列素氨丁三醇肌內(nèi)注射治療，對(duì)照組則僅給予250 μg卡前列氨丁三醇肌內(nèi)注射治療。2組用藥時(shí)間均為產(chǎn)后立即使用，一般頻次1 d1次，有需要可以重復(fù)使用，但2次間隔時(shí)間在20 min，F(xiàn)IB的總量應(yīng)小于4 mg。

1.2.2觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察兩組臨床療效，產(chǎn)后15 min、用藥后2 h、產(chǎn)后24 h出血量及凝血功能情況。

1.2.2.1臨床療效 顯效：子宮收縮完全，用藥后2 h出血量小于100 mL且生命體征平穩(wěn)；有效：子宮收縮明顯，用藥后2 h出血量小于200 mL，生命體征平穩(wěn)；無(wú)效：子宮收縮無(wú)明顯變化，用藥后2 h出血量大于200 mL且生命體征持續(xù)惡化。

1.2.2.2出血量監(jiān)測(cè) 觀(guān)察并記錄兩組患者產(chǎn)后15 min、用藥后2 h、產(chǎn)后24 h出血量。出血量的測(cè)量方法：采取綜合法測(cè)量，計(jì)算產(chǎn)中紗布、產(chǎn)后所用墊子使用前后的重量差，以重量差/1.05，即為血液量(mL)；胎兒娩出、羊水流盡后，在會(huì)陰部放置一個(gè)儲(chǔ)血盤(pán)，并用量杯測(cè)量；將2種方法下得到的出血量相加，即為出血量。

1.2.2.3凝血功能檢測(cè) 使用抗凝管采集分娩前及產(chǎn)后外周靜脈血5 mL，離心后使用全自動(dòng)凝血分析儀分析血值，比較兩組活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血漿凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶時(shí)間原時(shí)間(PT)、FIB及D-二聚體(D-D)。

2 結(jié) 果

2.12組患者用藥后療效比較 試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者用藥后療效比較[n(%)]

2.22組患者出血量比較 2組產(chǎn)后15 min時(shí)出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在使用藥物治療后2 h，試驗(yàn)組出血量明顯少于對(duì)照組，產(chǎn)后24 h試驗(yàn)組出血量也明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者出血量比較

2.32組患者生產(chǎn)前后凝血功能指標(biāo)比較 2組患者產(chǎn)前APTT、TT、PT、FIB、D-D值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組產(chǎn)后APTT、TT、PT、D-D值顯著低于對(duì)照組，F(xiàn)IB值顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者生產(chǎn)前后凝血功能指標(biāo)比較

3 討 論

PPH 是目前世界范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。若不采取積極有效的干預(yù)，PPH 還可導(dǎo)致成人呼吸窘迫綜合征、休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性腎衰竭、Sheehan 綜合征及生育力喪失等嚴(yán)重并發(fā)癥?？ㄇ傲兴匕倍∪紝儆诎倍∪见}溶液的一種。其構(gòu)成因素包括天然前列腺素F2a的15甲基衍生物，屬于鈣離子的載體。其不僅能夠使鈣離子的濃度增加。同時(shí)還能夠增強(qiáng)子宮的收縮能力，也能改善凝血功能，解除凝血功能障礙、改善微循環(huán)。有研究報(bào)道，在預(yù)防高危孕婦剖宮產(chǎn)PPH方面，卡前列素氨丁三醇比縮宮素更加有效，應(yīng)提早預(yù)防性應(yīng)用[9-10]。另有研究也報(bào)道，胎盤(pán)娩出前肌內(nèi)注射卡前列素氨丁三醇可降低產(chǎn)前低FIB孕婦的PPH風(fēng)險(xiǎn)率[11]。本研究采用卡前列素氨丁三醇治療PPH對(duì)照組，有效率為68.75%，是積極有效的。

FIB是由肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，其是血漿中含量豐富的血漿蛋白。鄭園園等[12]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠晚期子宮肌間和胎盤(pán)絨毛間維持較高濃度FIB的生理性改變有利于胎盤(pán)的完整性及剝離，是預(yù)防PPH的一個(gè)重要機(jī)制。FIB對(duì)于PPH的預(yù)測(cè)價(jià)值在很多文獻(xiàn)中均有報(bào)道，F(xiàn)IB含量也是PPH的重要預(yù)測(cè)因子。FIB每降低1 g/L，出血風(fēng)險(xiǎn)增加2.63倍[11]。有報(bào)道表明，PPH發(fā)生時(shí)，血漿纖原水平是唯一與嚴(yán)重出血進(jìn)展相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。對(duì)于產(chǎn)后大出血患者，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)其FIB水平，當(dāng)其含量小于1.5 g/L，宜進(jìn)行FIB補(bǔ)充糾正，輸注FIB濃縮物能快速將血液FIB水平提升至妊娠生理水平。越來(lái)越多的證據(jù)表明，使用FIB可減少出血量，降低紅細(xì)胞和血小板的輸注，同時(shí)不增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[13-15]。

本研究中，試驗(yàn)組總有效率為90.62%(29/32)，明顯高于對(duì)照組的68.75%(22/32)，試驗(yàn)組使用藥物治療后2 h及產(chǎn)后24 h出血量皆明顯少于對(duì)照組，且試驗(yàn)組產(chǎn)后凝血功能指標(biāo)APTT、TT、PT、D-D顯著低于對(duì)照組，F(xiàn)IB值顯著高于對(duì)照組。結(jié)果表明，采用FIB濃縮物與卡前列素氨丁三醇聯(lián)合治療的試驗(yàn)組，其效果相比僅使用卡前列素氨丁三醇治療的對(duì)照組在治療PPH上效果更好。分析可能原因：一方面足夠量的FIB有利于胎盤(pán)的完整性及剝離，防止PPH；另一方面FIB作為凝血的核心底物，足夠量的FIB可有效減少出血量，有效改善凝血功能。然而，國(guó)外學(xué)者COLLINS等[16]研究提示，對(duì) FIB 濃度正常(平均 4.5 g/L)的產(chǎn)婦提前輸注 26 mg/kg 的 FIB 對(duì)PPH的結(jié)局無(wú)明顯改變。另一項(xiàng)雙盲隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，針對(duì)發(fā)生PPH且 FIB 指標(biāo)正常(或 Fibtem A5>15 mm)的產(chǎn)婦輸注濃縮 FIB 并不能改善預(yù)后；同時(shí)研究還指出，F(xiàn)IB濃度大于2 g/L(或 Fibtem A5>12 mm)的產(chǎn)婦無(wú)需置換 FIB[17]。因此，作者還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行后續(xù)研究。

綜上所述，F(xiàn)IB濃縮物與卡前列素氨丁三醇聯(lián)合治療PPH效果更好，臨床可以進(jìn)一步研究及推廣。