劉巖萍,沈付根,尹明,劉志勇

（江西省萍鄉(xiāng)市上栗縣中醫(yī)院,江西 萍鄉(xiāng) 337000）

下肢骨折是常見(jiàn)骨折類型，主要包括股骨頸、股骨干等部位骨折，多由直接或間接暴力導(dǎo)致，影響患者下肢活動(dòng)能力，降低生活質(zhì)量。手術(shù)是治療下肢骨折的主要手段，可減輕患者疼痛癥狀，復(fù)位骨折，提高患者肢體功能。但下肢骨折的手術(shù)患者常伴有靜脈局部挫傷，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)期制動(dòng)或臥床等會(huì)使得機(jī)體處于高凝狀態(tài)，誘發(fā)術(shù)后下肢深靜脈血栓（DVT）[1-2]。DVT是下肢靜脈血液凝固，形成血栓的情況，阻滯血液回流，以疼痛、患肢腫脹等為主要表現(xiàn)，還會(huì)伴有患肢皮膚溫度升高、暗紅等癥狀，若未經(jīng)有效治療，會(huì)引起肺栓塞，威脅患者生命安全[3]。低分子肝素是預(yù)防DVT的重要手段，雖然具有一定療效，但應(yīng)用后骨折患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍較高[4]。疏血通注射液含有水蛭、地龍成分，具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)等功效，以往多被用于急性腦梗死中，但近年逐漸被用于DVT預(yù)防中[5]。本研究旨在觀察該藥物對(duì)下肢骨折患者術(shù)后凝血功能及炎癥反應(yīng)的影響。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取萍鄉(xiāng)市上栗縣中醫(yī)院收治的76例下肢骨折患者作為研究對(duì)象，選取時(shí)間為2020年2月-2022年4月，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組、觀察組各38例，研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。對(duì)照組中，男21例，女17例；年齡47-77歲，平均（57.93±5.34）歲；骨折部位：股骨頭9例、股骨頸12例、股骨粗隆部10例、股骨干4例、其他3例；受傷原因：交通事故13例、摔傷或跌傷15例、其他10例；觀察組中，男23例，女15例；年齡49-75歲，平均（58.33±5.08）歲；骨折部位：股骨頭10例、股骨頸11例、股骨粗隆部9例、股骨干3例、其他5例；受傷原因：交通事故14例、摔傷或跌傷13例、其他11例。兩組一般資料比較（P＞0.05），有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①下肢骨折符合診療指南[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；②單側(cè)骨折，于本院進(jìn)行手術(shù)治療；③術(shù)前經(jīng)檢查無(wú)DVT；④精神正常，意識(shí)清晰；⑤依從性好，可配合此次研究，簽訂知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性、陳舊性骨折；②伴心、肝等重要臟器疾病者；③合并惡性腫瘤者；④術(shù)前伴凝血功能障礙者；⑤合并感染性疾病者；⑥對(duì)本次藥物或肝素過(guò)敏者；⑦伴其他部位骨折者；⑧入組近半個(gè)月接受過(guò)抗凝藥物治療。

1.3 方法 ①對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療，主要措施包括：告知患者保持健康生活方式，如戒煙，適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)（如慢跑、打太極拳等），控制飲食，保持良好的飲食結(jié)構(gòu)，避免肥胖；控制血糖、血壓水平，應(yīng)用穿彈力襪、足底靜脈泵等物理預(yù)防措施；在此基礎(chǔ)上，術(shù)后12h皮下注射低分子肝素（規(guī)格：0.4ml 4100 AXaIU）4100IU/d，1次/d。②觀察組：在常規(guī)措施基礎(chǔ)上，結(jié)合疏血通注射液（規(guī)格：2mL/支）治療，取6mL藥液加入6%250mL葡萄糖溶液中，靜脈滴入，1次/d；均治療2周。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①DVT發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后30d內(nèi)的DVT發(fā)生率，判定如下：患肢出現(xiàn)劇烈疼痛、腫脹等表現(xiàn)，皮膚暗紅，溫度升高；體征為Homan征或Neuhof征；經(jīng)彩超檢查發(fā)現(xiàn)存在血栓征象。②凝血功能：于治療前后，采集患者空腹外周靜脈血6mL，分裝于2支試管中（3mL/支），取其中一支試管，加入抗凝劑，采用日本希森美康提供的CA7000型全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、纖維蛋白原（FIB）指標(biāo)。③炎癥反應(yīng)指標(biāo)：取另一支試管，以3000r/min速率離心10min，取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素（IL）-6（IL-6）、IL-8、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）；嚴(yán)格按照美國(guó)R＆D提供的試劑盒操作進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以%或n表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)以配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 DVT發(fā)生率 術(shù)后30d內(nèi)，對(duì)照組中有10例患者發(fā)生DVT，發(fā)生率為26.32%（10/38）；觀察組中有3例發(fā)生DVT，發(fā)生率為7.89%（3/38）；觀察組DVT發(fā)生率低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=4.547，P=0.033）。

2.2 凝血功能 治療前，兩組凝血功能對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，兩組PT延長(zhǎng)，且觀察組長(zhǎng)于對(duì)照組，兩組PLT、FIB均降低，且觀察組低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組凝血功能比較(±s)

表1 兩組凝血功能比較(±s)

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

時(shí)間 組別（n=38） PT（s） PLT（×109/L） FIB（g/L）治療前觀察組 10.58±1.69 163.36±13.25 4.36±1.05對(duì)照組 10.60±1.77 164.05±14.28 4.41±1.10 t 0.050 0.218 0.203 P 0.960 0.828 0.840治療后觀察組 15.36±2.41a 132.25±10.71a 2.25±0.68a對(duì)照組 13.02±1.82a 138.96±11.27a 3.05±0.84a t 4.776 2.661 4.563 P＜0.001 0.010 ＜0.001

2.3 炎癥反應(yīng)指標(biāo) 治療前，兩組炎癥指標(biāo)對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，兩組TNF-α、IL-6、IL-8水平顯著下降，且觀察組低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較(±s)

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

時(shí)間 組別（n=38） TNF-α（μg/L） IL-6（ng/L） IL-8（μg/L）治療前觀察組 4.58±1.11 138.47±10.65 29.64±3.05對(duì)照組 4.37±1.09 139.07±9.84 29.07±3.11 t 0.832 0.255 0.807 P 0.408 0.799 0.423治療后觀察組 2.04±0.36a 105.68±9.74a 21.44±3.74a對(duì)照組 2.84±0.58a 113.58±8.91a 24.76±3.67a t 7.224 3.689 3.906 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

內(nèi)固定術(shù)是治療下肢骨折重要措施，雖然可有效復(fù)位骨折解剖部位，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，但術(shù)中牽拉、復(fù)位等操作會(huì)損傷血管，且術(shù)后長(zhǎng)期制動(dòng)及臥床使得血流速度緩慢，下肢靜脈血管擴(kuò)張，導(dǎo)致凝血功能失衡，血液高凝，發(fā)生DVT[7-8]。此外，麻醉后周圍靜脈擴(kuò)張會(huì)使得靜脈血流阻滯，加之手術(shù)刺激導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)。據(jù)報(bào)道，下肢骨折患者固定術(shù)后如果未經(jīng)抗凝措施預(yù)防血栓，DVT發(fā)生率約在40%以上，預(yù)防后可降至25%左右[9]。因此，采取積極有效措施預(yù)防下肢骨折術(shù)后DVT的形成至關(guān)重要。

低分子肝素是預(yù)防DVT形成的重要藥物，可提高抗凝血酶活性，達(dá)到抗血栓作用，且可在一定程度上降低凝血因子活性，改善血液高凝狀態(tài)，進(jìn)而預(yù)防DVT形成[10-11]。但單獨(dú)應(yīng)用該藥物防治效果一般，下肢骨折患者術(shù)后DVT發(fā)生率仍較高。疏血通注射液中水蛭可破血逐瘀，是抗凝功效最強(qiáng)的中藥，多被用于瘀血阻滯證中；地龍可通經(jīng)活絡(luò)，改善肢體麻木等癥[12]。但目前關(guān)于其預(yù)防骨折術(shù)后DVT的價(jià)值報(bào)道較少，本研究旨在觀察其應(yīng)用價(jià)值。

炎癥反應(yīng)參與D V T 發(fā)生、發(fā)展，TNF-α是常見(jiàn)炎癥因子，水平過(guò)高會(huì)在一定程度上損傷血管內(nèi)皮，抑制抗凝血酶蛋白活性，導(dǎo)致DVT形成；IL-6水平過(guò)高會(huì)提高血管細(xì)胞間黏附分子活性，血小板對(duì)凝血酶應(yīng)答增加，血液處于高凝狀態(tài)，形成DVT；IL-8可抑制血栓調(diào)節(jié)素，增加DVT形成風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組DVT發(fā)生率、PLT、FIB均低于對(duì)照組，PT長(zhǎng)于對(duì)照組，且血清TNF-α、IL-6、IL-8水平較對(duì)照組低，結(jié)果表明，疏血通注射液可改善下肢骨折患者凝血狀態(tài)，減輕炎癥反應(yīng)，降低DVT形成風(fēng)險(xiǎn)。分析原因可能為，水蛭中含有水蛭素，可能結(jié)合凝血酶，降低FIB活性，刺激纖溶系統(tǒng)，進(jìn)而提高溶解血栓能力；地龍中含有蚓激酶，能夠加快血栓的溶解，降低血液黏稠度，促進(jìn)骨折患者下肢血管再通，與常規(guī)藥物聯(lián)合應(yīng)用提高效果，改善纖溶功能及凝血功能[14]。該注射液中的中藥具有活血祛瘀的功效，可減少內(nèi)皮素釋放，恢復(fù)內(nèi)皮功能，進(jìn)而減輕血管內(nèi)炎癥反應(yīng)，阻止炎性因子進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮，降低DVT形成風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，疏血通注射液應(yīng)用于下肢骨折患者中，可改善凝血功能指標(biāo)，減輕炎癥反應(yīng)，降低DVT發(fā)生率。