繆抱紅,沈冶軍

（江蘇省如東縣人民醫(yī)院,江蘇 南通 226400）

缺血性腦卒中（IS）是臨床常見腦血管疾病，頸動脈斑塊是存在于頸動脈血管腔內(nèi)的斑塊組織，可分為穩(wěn)定、不穩(wěn)定及易損斑塊，當患者劇烈運動、情緒激動或寒冷、酗酒等時，易損斑塊可能出現(xiàn)纖維帽破裂，形成急性血栓或栓塞，增加IS發(fā)生風險，因此分析動脈斑塊易損性具有重要的臨床價值[1-2]。有研究顯示[3]，動脈粥樣硬化的形成過程中可見炎癥的基本特征性變化，即變質(zhì)及滲出、增生等，在其發(fā)生與發(fā)展中大量炎癥介質(zhì)及炎癥細胞參與了血栓形成及易損斑塊的生成、破裂，CRP是常見炎癥標記物，研究證實該物質(zhì)在一定程度上可預(yù)測動脈粥樣硬化的炎癥發(fā)展狀態(tài)。HDL的主要作用在于抗氧化、抗血栓形成及抗炎，對動脈血管有保護作用，用于評估動脈斑塊易損性的研究并不多見[4]。因此，本研究特對180例缺血性腦卒中患者資料進行分析，評估CRP與HDL比值在預(yù)測IS患者頸動脈斑塊易損性的價值，總結(jié)治療經(jīng)驗，為IS的臨床診療提供新的思路，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2019年1月-2020年12月收治的180例缺血性腦卒中患者，根據(jù)頸動脈超聲檢查結(jié)果分為不穩(wěn)定性斑塊組（n=128）、穩(wěn)定斑塊組（n=22）、無斑塊組（n=30）。研究在院倫理委員會批準的條件下開展，尊重患者隱私權(quán)，資料保密處理。納入標準：①根據(jù)全國第四屆腦血管病學術(shù)會議中的腦卒中診斷標準[5]篩選入組對象；②年齡范圍規(guī)定為35-75歲，男女不限；③生命體征平穩(wěn)，認知功能正常；④病例資料完整。符合上述所有標準的病例納入本研究。排除標準：①腦出血等腦血管病史或近1月內(nèi)接受溶栓、取栓治療者；②合并嚴重心血管疾病或肝腎、脾功能異常者；③伴有嚴重顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、各種腦炎急性期和帕金森氏病等其他頭部疾病者；④合并精神異常或精神病史；⑤存在血液疾病病史。

1.2 方法 基礎(chǔ)資料收集：采用本院自制的調(diào)查問卷對參與研究的180例缺血性腦卒中患者的資料進行整理與統(tǒng)計，收集其以下臨床資料：性別、年齡、吸煙、飲酒、糖尿病史、高血壓病史、房顫史、冠心病史、IS史等血管危險因素。對參與研究的調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓后向參與研究對象發(fā)放問卷，詳細解釋說明問卷內(nèi)容及相應(yīng)要求，問卷回收后經(jīng)篩選審核，剔除不合格問卷，結(jié)合文獻對調(diào)查所得數(shù)據(jù)進行質(zhì)控，由同一人員統(tǒng)計及記錄。此次共發(fā)放問卷180份，有效回收180份，有效回收率100%。

實驗室指標檢測：采集空腹靜脈血標本，以單項酶比色法檢測HDL、低密度脂蛋白（LDL）、總膽固醇（TC）。采用CM-800全自動生化分析儀以干化學微粒免疫濁度法檢測CRP水平。

影像學檢查：對參與研究患者行頸動脈彩超（DUS）檢查，儀器為多普勒超聲系統(tǒng)/M7 Expert，相關(guān)結(jié)果由2名高年資醫(yī)師共同審核判定，以內(nèi)膜-中層厚度＜1.0mm正常，內(nèi)膜增厚：1.0mm≤厚度＜1.5mm，斑塊：≥1.5mm。當出現(xiàn)結(jié)果可疑者可行磁共振血管成像（MRA）等檢查評估頸動脈的狹窄程度。

1.3 觀察指標 ①基礎(chǔ)資料及血管危險因素。觀察患者的性別、年齡、吸煙、飲酒、糖尿病史、高血壓病史、房顫史、冠心病史、IS史等情況。②實驗室指標。于患者入組當日或次日采集空腹靜脈血標本，觀察CRP、HDL、LDL、TC水平。計算CRP與HDL比值CHR。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，以(±s)表示計量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗與方差齊性檢驗后，正態(tài)分布且方差齊性的計量資料，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；以n(%)表示計數(shù)資料，用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基礎(chǔ)資料及血管危險因素對比 與無斑塊組患者相比，不穩(wěn)定性斑塊組患者中男性占比、高血壓史、IS史較多，年齡較高（P＜0.05）。與無斑塊組患者相比，穩(wěn)定斑塊組年齡較高（P＜0.05）。詳見表1。

表1 3組患者基礎(chǔ)資料及血管危險因素對比

2.2 3組患者實驗室指標對比 不穩(wěn)定性斑塊組患者的CRP、CHR水平較穩(wěn)定斑塊組、無斑塊組明顯升高（P＜0.05）。詳見表2。

表2 3組患者實驗室指標對比(±s)

表2 3組患者實驗室指標對比(±s)

注：與無斑塊組相比，*P＜0.05。與穩(wěn)定斑塊組相比，#P＜0.05。

復發(fā)項目 TC（mmol/L） HDL（mmol/L） LDL（mmol/L） CRP（mg/L） CHR不穩(wěn)定性斑塊組（n=128） 4.65±0.68 1.24±0.21 2.67±0.29 4.58±0.56*# 4.19±0.62*#穩(wěn)定斑塊組（n=22） 4.51±0.64 1.19±0.23 2.64±0.26 2.66±0.34* 2.64±0.27無斑塊組（n=30） 4.59±0.91 1.28±0.25 2.59±0.24 2.29±0.29 2.57±0.21 F 0.394 1.069 1.027 336.719 160.430 P 0.675 0.346 0.360 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

缺血性腦卒中又稱腦血管意外，是腦血管突然阻塞導致血液循環(huán)障礙而造成的腦組織損傷性疾病，起病急且發(fā)展迅速，常見危險因素有高血壓、高血糖、肥胖、抽煙等，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復發(fā)率高等特點，因缺血會使活性氧、自由基大量產(chǎn)生，使腦細胞和蛋白質(zhì)發(fā)生氧化，從而導致腦組織和神經(jīng)細胞的損傷，患者發(fā)病后可見神志障礙、惡心嘔吐、眩暈、肢體功能障礙等癥，預(yù)后較差[6-7]。頸動脈斑塊附著于頸動脈管壁上，造成血管管腔狹窄，導致顱腦內(nèi)血流供應(yīng)減少，引起顱內(nèi)缺血、缺氧等，增加IS發(fā)生風險[8]。易損斑塊又稱不穩(wěn)定性斑塊，具有脂質(zhì)核心大、纖維帽薄等特點，是動脈粥樣硬化斑塊中危害性較高的類型[9]。易損斑塊的發(fā)展過程中炎癥反應(yīng)有著至關(guān)重要的作用，因炎癥細胞顯著的活性可通過炎癥因子激活并進入動脈斑塊中，進而加快動脈粥樣硬化病理進程，炎癥反應(yīng)顯著的患者其斑塊的穩(wěn)定性較差，過度的炎癥反應(yīng)可導致斑塊內(nèi)部發(fā)生腐蝕，進而出現(xiàn)斑塊內(nèi)出血、裂痕、破裂等，最后形成血栓[10]。

本研究中結(jié)果顯示，與無斑塊組患者相比，不穩(wěn)定性斑塊組患者中男性占比、高血壓史、IS史較多，年齡較高（P＜0.05）。與無斑塊組患者相比，穩(wěn)定斑塊組年齡較高（P＜0.05）。分析原因，不穩(wěn)定性斑塊組患者的男性占比較高，可能是由于雌激素對機體的影響而造成的性別上的差異，因雌激素能夠?qū)DL的氧化起到間接性抑制作用，且可以降低LDL在血管內(nèi)皮下的積累，提高HDL的抗動脈硬化效果[11]。隨著年齡增加，機體各個組織器官發(fā)生退行性病變，血管彈性降低，易出現(xiàn)動脈斑塊[12-13]。高血壓是以血管結(jié)構(gòu)重塑為突出病理變化，造成血液層流向湍流發(fā)展，壓力的增加破壞紅細胞，釋放紅細胞素等物質(zhì)促使血小板凝集與血栓形成。

與此同時，不穩(wěn)定性斑塊組患者的CRP、CHR水平較穩(wěn)定斑塊組、無斑塊組明顯升高（P＜0.05）。炎癥反應(yīng)可以在各種不同的途徑參與缺血性腦卒中的形成過程，CRP是肝臟中合成的一種γ球蛋白，是感染、急性損傷等炎癥刺激下的急性反應(yīng)產(chǎn)物，在頸動脈斑塊形成的過程中，CRP憑借對NO形成的抑制造成機體內(nèi)皮功能障礙，并加快了內(nèi)皮細胞黏附分子的表達，誘導單核細胞由M2向M1表型轉(zhuǎn)變，使其在斑塊內(nèi)重新聚集，從而使斑塊不穩(wěn)定性增加[14-15]。然而CRP的特異性較差，用于預(yù)測心腦血管不良事件時還需排除腫瘤、感染等其他因素的影響。LDL與HDL的作用在于維持細胞中的膽固醇平衡，即LDL能夠?qū)⒛懝檀嫁D(zhuǎn)移至動脈中，而HDL則將血管壁上的膽固醇輸送到肝臟并清除，以防止動脈粥樣硬化形成[16-17]。HDL的作用在于抗炎癥及抗血栓形成，根據(jù)以上研究結(jié)果得出，CHR與傳統(tǒng)的CRP相比能夠更加全面地對頸動脈血管壁的炎性程度進行評估。

綜上所述，在缺血性腦卒中患者的頸動脈斑塊易損性評估中CHR具有較高的臨床價值，可用于輔助評估卒中的發(fā)病風險，具有重要臨床意義。然而本研究仍存在一定的局限性，受樣本量的影響，使研究結(jié)果無法完全代表總體人群，研究樣本納入人群限定為缺血性腦卒中患者，無法預(yù)測CHR在正常人群中的頸動脈斑塊易損性評估價值，且對頸動脈斑塊穩(wěn)定性檢測時主要依賴頸動脈超聲，其結(jié)果較容易受檢查者的主觀因素干擾，后續(xù)還應(yīng)擴大樣本量，豐富研究內(nèi)容，深入分析CHR在頸動脈斑塊易損性評估中的重要意義，為缺血性腦卒中患者的診療提供可靠理論保障。