李前程，郭永揚，陳祥杰

膝骨關(guān)節(jié)炎是骨科較常見疾病，多因膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生或軟骨變性而導(dǎo)致。臨床研究表明，膝骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于中老年人，嚴(yán)重影響患者的身心健康[1]。玻璃酸鈉為該疾病的常用藥物[2]。有研究表明，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉可明顯緩解輕中度膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛，但長期使用效果不佳，且停藥后易復(fù)發(fā)[3]。另有研究表明，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射曲安奈德能夠明顯改善患者膝骨關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)，且有助于組織的修復(fù)及再生[4]?，F(xiàn)觀察曲安奈德聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效及其對骨質(zhì)代謝的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取2021年1月—2022年2月于佛山市順德區(qū)倫教醫(yī)院診治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者98例為研究對象，依據(jù)藥物使用情況分為玻璃酸鈉組與曲安奈德組，各49例。玻璃酸鈉組：男23例，女26例；年齡40～73(66.84±6.09)歲。曲安奈德組：男22例，女27例；年齡43～75(67.16±6.25)歲。2組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)佛山市順德區(qū)倫教醫(yī)院倫理委員會核準(zhǔn)，所有入組對象均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2018年版《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》中有關(guān)膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)疼痛在30 d內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)；②站立位X線檢查顯示軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅形成；③年齡在50歲及以上；④晨僵30 min及以下；⑤活動時有骨擦感或骨擦音。滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)①及其他項目中的任何兩項，就可以明確診斷[5]。(2)近2周內(nèi)未經(jīng)同類藥物治療患者。(3)臨床資料完整。(4)依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病患者；(2)對本研究所用藥物過敏者；(3)意識模糊、交流困難者；(4)伴有嚴(yán)重臟器病變者；(5)耐受性較差者。

1.3 治療方法 玻璃酸鈉組：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)呈屈曲位，局部消毒后用針從髕骨下方的內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)間隙穿至膝關(guān)節(jié)腔，予以注射玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960136)2 ml。曲安奈德組：在玻璃酸鈉組治療基礎(chǔ)上將曲安奈德注射液(昆明積大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H53021604)2.5 mg緩慢均勻注射至關(guān)節(jié)腔內(nèi)。治療后48 h內(nèi)禁止劇烈運動。2組患者每周治療1次，連續(xù)治療5周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分、視覺模擬評分法(VAS)評分：采用WOMAC評估患者的關(guān)節(jié)癥狀，該評分包括關(guān)節(jié)僵硬、患肢功能、疼痛等，共有24個項目，每項0～3分，WOMAC評分越高表明患者關(guān)節(jié)癥狀越嚴(yán)重[6]。采用VAS評估患者的疼痛程度，滿分10分,評分越高表明患者疼痛越嚴(yán)重。

1.4.2 炎性因子：采用酶聯(lián)免疫分析儀應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗對患者的基質(zhì)金屬蛋白酶-1(MMP-1)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平進(jìn)行檢測，所用試劑盒均由廠家提供，試驗操作步驟嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。

1.4.3 骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)：取患者空腹外周靜脈血3 ml，分別采用酶聯(lián)免疫吸附試驗、放射免疫法檢測患者Ⅰ型膠原交聯(lián)C-末端肽(CTX-1)、骨鈣素(OC)；于患者腰椎相同位置進(jìn)行骨密度(BMD)檢測。

1.5 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患者膝關(guān)節(jié)腫脹消失，功能恢復(fù)正常；顯效：WOMAC評分、VAS評分改善>70%，行走時疼痛較輕,幾乎無臨床癥狀；有效：WOMAC評分、VAS評分改善30%～70%，關(guān)節(jié)處疼痛較輕,臨床癥狀改善明顯；無效：患者的臨床癥狀無顯著變化?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 曲安奈德組治愈26例(53.06%)，顯效14例(28.57%)，有效7例(14.29%)，無效2例(4.08%)，總有效率為95.92%。玻璃酸鈉組治愈10例(20.41%)，顯效15例(30.61%)，有效15例(30.61%)，無效9例(18.37%)，總有效率為81.63%。曲安奈德組總有效率高于玻璃酸鈉組(χ2=5.018，P=0.025)。

2.2 WOMAC評分、VAS評分比較 治療前，2組WOMAC評分、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療5周后2組WOMAC評分、VAS評分較治療前降低，且曲安奈德組低于玻璃酸鈉組(P<0.01)，見表1。

表1 玻璃酸鈉組與曲安奈德組治療前后WOMAC評分、VAS評分比較分)

2.3 炎性因子水平比較 治療前，2組MMP-1、CRP、IL-1β、TNF-α比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療5周后2組MMP-1、CRP、IL-1β、TNF-α較治療前降低，且曲安奈德組低于玻璃酸鈉組(P<0.01)，見表2。

表2 玻璃酸鈉組與曲安奈德組治療前后炎性因子水平比較

2.4 骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)比較 治療前,2組CTX-1、OC、BMD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療5周后2組CTX-1較治療前降低，OC及BMD較治療前升高，且曲安奈德組CTX-1低于玻璃酸鈉組，OC及BMD高于玻璃酸鈉組(P<0.05)，見表3。

表3 玻璃酸鈉組與曲安奈德組治療前后骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)比較

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎在骨性關(guān)節(jié)炎中最為常見。因在日常生活中膝關(guān)節(jié)不僅要承載身體重量，且活動量較大，易受損，進(jìn)而使局部出現(xiàn)大量炎性因子聚集等，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨下骨出現(xiàn)象牙化、硬化等退行性變化，造成膝關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生纖維化、軟化，并慢慢糜爛，嚴(yán)重時發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨缺失等，并合并軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)囊攣縮及相鄰關(guān)節(jié)平面形成骨贅等狀況?；颊叱Ｓ邢リP(guān)節(jié)活動范圍受限，不同程度的腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)變形等臨床表現(xiàn)，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。

關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療，通常在疾病早期主要采取氨基葡萄糖、非甾體消炎藥等藥物保守治療，另外還有關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉或皮質(zhì)類固醇(CS)藥物治療等[7]。但臨床實踐表明單一的口服用藥對于膝骨關(guān)節(jié)炎Ⅱ、Ⅲ級患者的作用不大，對于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS或玻璃酸鈉治療雖然短期內(nèi)可緩解患者臨床癥狀，但一旦停藥疾病易復(fù)發(fā)，且長期療效并不理想。

曲安奈德屬于長效糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)效而持久的抗炎、抗過敏的作用[8]。該藥物能夠抑制白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞移行至血管外，減輕炎性反應(yīng)，并且可以增加肥大顆粒的穩(wěn)定性、減少組胺釋放，從而減輕血管舒張及降低毛細(xì)血管通透性，使血管敏感性、收縮性加強(qiáng)，減少局部充血，即體液外滲。有研究表明，患者經(jīng)曲安奈德注射治療后，VAS和WOMAC評分均明顯降低[9-11]，本研究結(jié)果與之一致，均提示曲安奈德可有效減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量。

研究發(fā)現(xiàn)，膝骨關(guān)節(jié)炎疾病的進(jìn)展與MMP-1、CRP關(guān)系密切，MMP-1能夠變性溶解關(guān)節(jié)中的Ⅱ型膠原，其含量過高時會降解破壞骨關(guān)節(jié)的滑膜及軟骨[12]。CRP可反映組織損傷及炎癥，對關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)具有一定的破壞作用，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變。IL-1β為促炎性遞質(zhì)，有利于滑膜細(xì)胞生長，通過誘導(dǎo)滑膜細(xì)胞合成多種酶而破壞關(guān)節(jié)軟骨，使軟骨膠原合成受到抑制，降解軟骨基質(zhì)。TNF-α為一種可以抑制成骨細(xì)胞及有助于合成破骨細(xì)胞的細(xì)胞因子，經(jīng)抑制蛋白聚糖及軟骨膠原的合成，降解軟骨基質(zhì)，加速破骨細(xì)胞骨吸收，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨缺失。上述各血清因子共同作用可促進(jìn)滑膜炎性反應(yīng)及破壞軟骨基質(zhì)，其血清因子指標(biāo)是評價膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效的參考指標(biāo)。祁傳才等[13]研究指出，炎性因子多會造成軟骨細(xì)胞炎性損傷，進(jìn)一步使骨質(zhì)遭到破壞，產(chǎn)生疼痛等。曲安奈德能夠促進(jìn)膠原沉積的降低，抑制肉芽組織，抑制炎性因子在關(guān)節(jié)滑膜組織中分泌，當(dāng)曲安奈德經(jīng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射給藥時，有利于炎性因子水平的降低，迅速緩解癥狀，起到抗炎止痛作用。本研究結(jié)果顯示，曲安奈德組MMP-1、CRP、IL-1β、TNF-α均明顯降低，且低于玻璃酸鈉組，提示曲安奈德聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療可有效抑制患者炎性因子的產(chǎn)生。

骨礦化及骨基質(zhì)的形成是骨修復(fù)的兩個階段，其中CTX-1為骨基質(zhì)的主要成分，起到支撐骨礦化的作用，其指標(biāo)變化對骨質(zhì)強(qiáng)度及韌性的影響較大；另外，OC可調(diào)節(jié)骨組織能量代謝，常聚集于骨礦化期，利于評估骨更新速率[14-15]。人體骨頭有一定的強(qiáng)度，BMD更多指里邊骨礦鹽的含量。骨膠原類是構(gòu)成整個骨強(qiáng)度的主要因素。臨床上可以通過BMD檢測來分析患者是否發(fā)生骨質(zhì)疏松、纖維性骨炎、骨質(zhì)軟化等疾病。根據(jù)患者的BMD就可評估出鈣磷代謝疾病的發(fā)生、發(fā)展，評判骨折風(fēng)險及骨質(zhì)情況。通過給予患者及時用藥，能夠減少骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，曲安奈德組CTX-1降低明顯，OC及BMD升高明顯，且均優(yōu)于玻璃酸鈉組，表明曲安奈德聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可促進(jìn)軟骨下骨基質(zhì)的修復(fù)與重建，加速骨細(xì)胞的分化，加強(qiáng)關(guān)節(jié)下骨支撐作用。

綜上所述，于膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射曲安奈德與玻璃酸鈉可明顯改善骨質(zhì)代謝和臨床癥狀，減輕炎性反應(yīng)，緩解患者疼痛。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。