陳曉,林偉,邱仙土,林新強(qiáng)

胃癌是目前較常見的消化道腫瘤，早期發(fā)現(xiàn)并給予外科治療能夠明顯提高患者的存活率[1]，臨床針對早期胃癌患者首選胃癌根治術(shù)治療，但術(shù)后可能會引起神經(jīng)內(nèi)分泌遞質(zhì)和細(xì)胞因子釋放等不良應(yīng)激反應(yīng)[2]，致使術(shù)后腹壁切口疼痛，可引起免疫抑制、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加[3]，因此，減輕術(shù)后疼痛也是提高胃癌患者生活質(zhì)量的有效途徑。有研究表明，圍術(shù)期不同的麻醉、鎮(zhèn)痛方式可能會影響患者的康復(fù)，腹橫肌平面阻滯(TAPB)是臨床較常見的一種圍術(shù)期麻醉、鎮(zhèn)痛管理方式。TAPB可以通過阻斷外周和中樞感覺神經(jīng)來減輕術(shù)后疼痛程度，且可減少阿片類藥物用量及其相關(guān)不良反應(yīng)[4]。術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)主要是由于機(jī)體自身免疫功能紊亂所致，細(xì)胞免疫功能中起重要作用的是T淋巴細(xì)胞亞群[5]，輔助性T細(xì)胞1(Th1)和輔助性T細(xì)胞2(Th2)是2個T淋巴細(xì)胞亞群，在原有的免疫系統(tǒng)中，Th1/Th2保持動態(tài)平衡，但在癌癥的發(fā)生發(fā)展中，Th1/Th2平衡向Th2表型轉(zhuǎn)變，提高術(shù)前及術(shù)后Th1/Th2比值可保護(hù)機(jī)體免疫功能和提高患者5年存活率[6]。本研究旨在探討全身麻醉復(fù)合TAPB在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果對胃癌患者術(shù)后疼痛及免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將莆田學(xué)院附屬醫(yī)院2020年1月—2021年10月收治的112例行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的胃腺癌患者隨機(jī)分為研究組和對照組，每組56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡50～70歲；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)體質(zhì)量>50 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急、危、重癥者；(2)對本研究麻醉藥物過敏者；(3)合并重要臟器功能損傷者；(4)合并精神疾病、免疫系統(tǒng)疾病者；(5)凝血功能異常者；(6)有長期使用阿片類藥物或酗酒史者；(7)有放、化療史者。2組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)過莆田學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者簽署知情同意書。

表1 對照組與研究組臨床資料比較

1.2 干預(yù)方法 對照組患者術(shù)中僅采用全身麻醉，術(shù)前均禁飲禁食8 h，禁止服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖(中國江蘇恩華制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10980026，規(guī)格：2 ml∶10 mg)0.02 mg/kg、異丙酚(德國費(fèi)森尤斯·卡比·德依茨蘭生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20040122，規(guī)格：20 ml∶200 mg)2.0～2.5 mg/kg、舒芬太尼(中國宜昌人福制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg)0.3 μg/kg和順式阿曲庫銨(中國江蘇恒瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg)0.2 mg/kg靜脈滴注。術(shù)中麻醉維持藥物：七氟醚(中國江蘇恒瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20040772，規(guī)格：120 ml)吸入，調(diào)節(jié)其濃度，將最低肺泡有效濃度(MAC)維持在1.2%～1.5%。若患者血流動力學(xué)指標(biāo)較麻醉誘導(dǎo)前基線值增加15%時，則予以適當(dāng)劑量的舒芬太尼(0.1 μg/kg)進(jìn)行干預(yù)；若患者心率(HR)<40次/min(心動過緩)，則予以0.5 mg阿托品進(jìn)行干預(yù)；若患者平均動脈壓(MAP)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)則予以5 mg麻黃堿。手術(shù)期間，維持患者體溫在36～37 ℃。研究組患者采用全身麻醉復(fù)合TAPB，即患者在完成上述麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行TAPB，采用超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAPB，將探頭置于患者劍突下方的腹部中線，沿肋下緣向右移動至腋前線，引導(dǎo)神經(jīng)阻滯針于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的筋膜平面之間，回抽無血，沿著肋下緣在該平面上多點(diǎn)注射0.375%羅哌卡因10 ml。將探針移回腋前線，再在腹橫肌平面內(nèi)通過肋緣下方注射0.375%羅哌卡因10 ml，采用相同的技術(shù)，使這兩種注射藥物在肋緣下形成一個連續(xù)平面，從腹直肌內(nèi)側(cè)緣到腋窩前線,左側(cè)采用相同的方式。

術(shù)后,2組患者均予以舒芬太尼1 μg·kg-1·d-1進(jìn)行鎮(zhèn)痛，用藥3 d。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 (1)手術(shù)指標(biāo)：記錄患者、麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中液體輸注量、失血量、住院時間及術(shù)后1、2、3 d的視覺模擬評分法(VAS)評分。(2)Th1/Th2比值：分別于術(shù)前1 d及術(shù)后1、3 d抽取患者外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒檢測患者外周血Th1、Th2表達(dá)水平，計算Th1/Th2比值。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 2組麻醉時間、手術(shù)時間、住院時間及術(shù)中晶體液、膠體液輸注量、失血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但研究組術(shù)后1、2、3 d的VAS評分較對照組低(P<0.01)，見表2。

表2 對照組與研究組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 Th1/Th2比值 術(shù)前1 d，2組Th1/Th2比值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3 d，研究組Th1/Th2比值高于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 對照組與研究組手術(shù)前后Th1/Th2值比較

3 討 論

胃癌的發(fā)病率較高，占各種消化道腫瘤發(fā)病率的首位，病死率位居全球腫瘤第二位。胃癌的外科治療手段較保守治療可降低復(fù)發(fā)率，提高存活率，但手術(shù)創(chuàng)傷也會引起免疫功能受損[7]、應(yīng)激反應(yīng)[8]、血流動力學(xué)不穩(wěn)等情況，不利于胃癌患者術(shù)后康復(fù)和遠(yuǎn)期預(yù)后，易引發(fā)并發(fā)癥，影響患者康復(fù)[9]。目前，臨床主要通過連續(xù)或間斷注射阿片類藥物減輕疼痛，但大量使用麻醉藥會引起患者惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，且效果一般[10]。TAPB可為經(jīng)腹手術(shù)提供良好的止痛平面，有利于減輕機(jī)體反應(yīng)和減少阿片類藥物使用量，從而縮短住院時間和促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[11]。TAPB已被證實(shí)是簡單、安全且有效的腹部手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛方式。在胃癌根治性切除術(shù)患者中，采用全身麻醉復(fù)合TAPB較常規(guī)全身麻醉可更有效地改善患者術(shù)中和術(shù)后心率、血壓和血流動力學(xué)指標(biāo)，降低圍術(shù)期神經(jīng)內(nèi)分泌遞質(zhì)釋放和細(xì)胞因子水平，減輕應(yīng)激反應(yīng)，且可減少外周血CD3+、CD28+T細(xì)胞數(shù)量，保護(hù)機(jī)體免疫功能[12]。

TAPB是用藥較少且效果較好的局部麻醉方式，其是在超聲引導(dǎo)下將羅哌卡因直接注射到患者腹橫肌平面，阻斷痛覺神經(jīng)，從而緩解患者疼痛，減少并發(fā)癥。本研究為進(jìn)一步了解TAPB對胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期的影響，跟蹤患者圍術(shù)期指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后1、2、3 d的VAS評分較對照組低，表明全身麻醉復(fù)合TAPB可減輕患者圍術(shù)期疼痛程度，對術(shù)后康復(fù)有積極作用，這可能是由于TAPB對人體的用藥范圍小，且經(jīng)過超聲指引，用藥更為精準(zhǔn)，針對性強(qiáng)，且羅哌卡因在腹橫肌平面分布均勻，直接作用于外周神經(jīng)，鎮(zhèn)痛效果較好。

腫瘤的發(fā)生與機(jī)體自身免疫系統(tǒng)間有緊密關(guān)系。T淋巴細(xì)胞亞群在機(jī)體免疫功能中具有重要作用。T淋巴細(xì)胞亞群根據(jù)細(xì)胞表面分化抗原(CD)可分為CD3+、CD4+、CD8+。CD4+T細(xì)胞在應(yīng)激狀態(tài)下可激活其他免疫細(xì)胞[13]，其中Th1細(xì)胞通過特異性分泌γ干擾素、白介素2、腫瘤壞死因子β介導(dǎo)細(xì)胞應(yīng)答，活化巨噬細(xì)胞；Th2細(xì)胞通過分泌白介素4、白介素5、白介素-6等細(xì)胞因子誘導(dǎo)體液免疫反應(yīng)[14]。在原有的免疫系統(tǒng)中，Th1/Th2細(xì)胞保持動態(tài)平衡[6]。Th1優(yōu)勢促進(jìn)T輔助細(xì)胞向Th1細(xì)胞分化，對抗細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌及原蟲的免疫反應(yīng)，Th2優(yōu)勢的免疫作用促進(jìn)了胃癌病情進(jìn)展，提高術(shù)前和術(shù)后Th1/Th2比值可保護(hù)機(jī)體免疫功能和提高5年存活率。有研究表明，在注射麻醉藥物的情況下，Th1和Th2的平衡會被打破[14]。惡性腫瘤患者圍術(shù)期Th1/Th2比值會先降低后升高，刺激T輔助細(xì)胞分化成Th1細(xì)胞后再緩慢恢復(fù)平衡。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3 d，研究組Th1/Th2比值高于對照組，表明全身麻醉復(fù)合TAPB可保護(hù)胃癌患者圍術(shù)期機(jī)體免疫系統(tǒng)。

綜上所述，全身麻醉復(fù)合TAPB可有效減輕胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期疼痛程度，使機(jī)體盡快恢復(fù)正常的免疫功能，值得臨床推廣并應(yīng)用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。