龍海東，楊逸韻，隆嵐

因皮膚黑素細胞數(shù)量減少或功能障礙而引起的后天色素脫失性皮膚病稱為白癜風。白癜風為難治性皮膚病，該病患病率約為0.75%[1]。白癜風患者發(fā)病初期會出現(xiàn)錢幣大小、近似圓形的白斑，隨著病情進展，白斑部位逐漸擴散，病情嚴重者擴散至全身。此外，有研究指出，由于人眼內(nèi)含有黑素細胞，一旦白癜風病變擴散至眼部，則可引起夜盲、視盤萎縮等嚴重并發(fā)癥[2]。因此，及時予以白癜風患者有效的治療非常重要?，F(xiàn)觀察激光、吡美莫司乳膏、他克莫司軟膏聯(lián)合治療白癜風的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院2019年2月—2020年2月收治的124例白癜風患者作為研究對象，根據(jù)治療方案不同分為對照組和試驗組，各62例。對照組中男26例，女36例；皮損部位：面頸部34例，軀干17例，四肢11例；年齡19～53(36.7±14.2)歲；病程3個月～5年，平均(3.2±1.1)年。試驗組中男25例，女37例；皮損部位：面頸部35例，軀干17例，四肢10例；年齡20～54(37.3±14.6)歲；病程4個月～6年，平均(3.7±1.5)年。2組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 病例選擇標準 納入標準：(1)符合《白癜風治療學》中的白癜風診斷標準；(2)經(jīng)伍德燈、皮膚鏡、皮膚CT等檢查確診；(3)病程≥3個月；(4)患者對本研究知情同意。排除標準：(1)合并皮膚科其他疾病，如皰疹、毛囊炎等者；(2)合并皮膚癌者；(3)合并自身免疫性疾病，如紅斑狼瘡等者；(4)合并嚴重外傷性疾病，如顱腦損傷等者；(5)合并嚴重肝腎功能不全者；(6)過敏體質(zhì)者。

1.3 治療方法 對照組采用308 nm準分子激光治療儀(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，京械注準20152260281，型號：HONKON-308VAL)初始劑量為300～400 mJ/cm2，之后根據(jù)皮損部位及大小適當調(diào)整劑量。2次/周，且每次治療需間隔3 d。試驗組在對照組基礎上予以吡美莫司乳膏(Novartis Pharma Produktions GmbH生產(chǎn)，注冊證號H20170004，規(guī)格：15 g/1%)及他克莫司軟膏[浙江萬晟藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國藥準字H20133244，規(guī)格：10 g/10 mg(0.1%)]早上于皮損處涂抹吡美莫司乳膏，晚上涂抹他克莫司軟膏。2組均持續(xù)治療4個月。

1.4 觀察指標與方法 (1)免疫功能指標：抽取患者靜脈血，采用流式細胞儀(深圳唯公生物科技有限公司生產(chǎn)，粵械注準20202222172，型號：EasyCell 204M1)檢測患者T淋巴細胞亞群，包括CD3+、CD4+、CD8+；采用全自動生化分析儀(珠海森龍生物科技有限公司生產(chǎn)，粵械注準20162220884，型號：SL800)檢測患者免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM水平。(2)氧化應激指標：抽取患者空腹靜脈血于抗凝管中，采用可見分光光度計(青島市三凱醫(yī)學科技有限公司生產(chǎn),魯械注準20152220266，型號：SK6880)檢測超氧化物歧化酶(SOD)、過氧化氫酶(CAT)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)、丙二醛(MDA)、一氧化氮(NO)水平。(3)不良反應：統(tǒng)計2組皮膚燒灼感、紅腫、瘙癢、水皰等發(fā)生情況。

1.5 療效判定標準 治療4個月后，患者白斑消退，病灶處膚色與正常組織無異為治愈；患者白斑范圍明顯縮小，局部至少有50%的皮損恢復至正常膚色為顯效；患者白斑有所消退，局部超過10%的皮損恢復至正常膚色為有效；白斑面積及膚色變化小，或病變范圍擴大為無效。治愈率、顯效率與有效率之和為治療總有效率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 試驗組治療總有效率為95.16%，高于對照組的83.87%(χ2=4.211，P=0.040)，見表1。

表1 對照組與試驗組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 免疫功能指標比較 治療前，2組CD3+、CD4+、CD8+及IgA、IgG、IgM水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療4個月后，2組CD3+、CD4+較治療前升高，CD8+及IgA、IgG、IgM水平較治療前降低，且試驗組升高/降低幅度大于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 對照組與試驗組治療前后免疫功能指標比較

2.3 氧化應激指標比較 治療前，2組SOD、CAT、GSH-PX、MDA、NO水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療4個月后，2組SOD、CAT、GSH-PX水平較治療前升高，MDA、NO水平較治療前降低，且試驗組升高/降低幅度大于對照組(P<0.01),見表3。

表3 對照組與試驗組治療前后氧化應激指標比較

2.4 不良反應發(fā)生情況比較 試驗組不良反應總發(fā)生率為16.13%，與對照組的11.29%比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.614，P=0.433)，見表4。

表4 對照組與試驗組不良反應發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

白癜風為皮膚科常見病，其發(fā)病機制尚不明確，隨著實驗室檢查技術(shù)的進步及免疫細胞學的更新，有研究發(fā)現(xiàn)，免疫功能與白癜風的發(fā)生有一定的關(guān)聯(lián)性[3]。T淋巴細胞為重要的免疫活性細胞，一旦該細胞免疫調(diào)節(jié)功能障礙，或遇抗原刺激后分化為Th1、Th2等亞群，就會發(fā)揮細胞毒效應，導致患者體內(nèi)抗黑素細胞抗體增多，進而誘發(fā)白癜風[4]。相關(guān)報道指出，白癜風患者主要以CD4+/CD8+升高為主要病理改變。也有研究表明，CD8+T細胞能破壞黑素細胞，而白癜風會激活CD8+T細胞，引起自身免疫反應，加劇黑色素減少[5]。本研究結(jié)果顯示，治療前患者T淋巴細胞亞群異常表現(xiàn)為CD3+及CD4+異常降低，CD8+異常升高，證實了細胞免疫異常在白癜風發(fā)病機制中的重要作用。

Hertz等于1977年發(fā)現(xiàn)，白癜風患者外周血中存在IgG自身抗體，該抗體可結(jié)合表皮黑素細胞，其滴度與患者病情活躍程度呈正相關(guān)，故提出了自身免疫性白癜風的觀點。本研究結(jié)果顯示，治療前患者IgA、IgG、IgM水平均異常偏高，可見白癜風患者免疫功能增強，促使自身抗體數(shù)目增多，并特異性結(jié)合黑素細胞表面抗原，導致黑素細胞凋亡。也有學者通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，白癜風患者IgA、IgG水平明顯較健康人群低，而IgM水平與健康人群無異[6]。雖然，目前臨床關(guān)于白癜風患者Ig的檢測結(jié)果存在一定差異，但均反映了免疫紊亂與白癜風病情密切相關(guān)。近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，氧化應激反應也是誘發(fā)白癜風的危險因素[7-8]。日曬、毒素、藥物等均可誘導機體生成氧自由基，當氧自由基含量過多時，就會打破機體氧化—抗氧化平衡，引起氧化應激反應[9]，而氧化應激反應會破壞黑素細胞脂質(zhì)，抑制黑素細胞生成。本研究結(jié)果顯示，治療前白癜風患者抗氧化應激因子SOD、CAT、GSH-PX水平異常降低，氧化應激因子MDA、NO水平則異常升高，證實白癜風發(fā)病期間氧化—抗氧化的穩(wěn)定性被破壞。

308 nm準分子激光是臨床治療皮膚病的常用方法，其能集中發(fā)射高能量激光，作用于皮損部位，并誘導局部T淋巴細胞凋亡，而且其能產(chǎn)生熱效應，改善局部血液循環(huán)，為黑素細胞的再生創(chuàng)造有利條件[10]。吡美莫司乳膏、他克莫司軟膏均為鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，其能靶向作用于淋巴細胞，競爭性結(jié)合T淋巴細胞表面的胞質(zhì)蛋白，降低磷酸酯酶活性，抑制多種細胞因子(炎性因子、氧化應激因子)等生成，既能發(fā)揮類似激素類制劑的抗炎作用，又能促進皮膚膠原的合成，增強皮膚屏障功能，加強黑素細胞的再生能力，促進白斑消退。本研究結(jié)果顯示，試驗組治療4個月后治療總有效率、CD3+、CD4+及SOD、CAT、GSH-PX水平高于對照組，CD8+及IgA、IgG、IgM、MDA、NO水平低于對照組，且2組不良反應總發(fā)生率比較無差異，表明在激光治療的基礎上聯(lián)合吡美莫司、他克莫司軟膏治療白癜風可增強療效，且可更有效地改善機體免疫功能，減輕氧化應激反應，促使氧化—抗氧化平衡，且安全性較高。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。