張婷

呼吸窘迫綜合征(RDS)為呼吸系統(tǒng)危急重癥，好發(fā)于早產(chǎn)兒，且胎齡越小，發(fā)病率越高[1-2]。目前，臨床治療RDS多以呼吸支持、營養(yǎng)支持、預(yù)防感染等綜合治療為主，可在一定程度上改善患兒呼吸狀況，減輕機體缺氧性損傷，但難以從根本上消除病因。豬肺磷脂注射液為重癥RDS患兒的常用治療藥物，給藥后能直接補充肺表面活性物質(zhì)，糾正肺表面活性物質(zhì)不足引起的一系列病理變化，從而增強肺部氣體交換能力，促進動脈血氣恢復(fù)正常[3-4]。而RDS患兒常伴有不同程度炎性反應(yīng)，易引起肺部炎癥水腫等，使得肺表面活性物質(zhì)單藥效果有限。布地奈德則為糖皮質(zhì)激素，具有強效抗炎、抗過敏作用，且脂溶性強，給藥后能迅速到達肺部組織，抑制局部炎性反應(yīng)，促進炎癥水腫消退[5-6]。現(xiàn)觀察布地奈德聯(lián)合豬肺磷脂注射液治療重癥RDS早產(chǎn)兒的臨床療效及其對預(yù)后的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取鄒城市人民醫(yī)院收治的重癥RDS早產(chǎn)兒86例，病例選取時間為2019年9月—2021年9月，按照隨機數(shù)字表法分為A組與B組，各43例。A組：男24例，女19例；胎齡28～35(30.58±1.54)周；出生時體質(zhì)量1 218～1 484(1 318.62±103.51)g；分娩方式：陰道分娩27例，剖宮產(chǎn)16例；RDS分級：Ⅲ級30例，Ⅳ級13例；出生時間1～8(5.13±1.08)h。B組：男26例，女17例；胎齡27～35(30.62±1.57)周；出生時體質(zhì)量1 223～1 492(1 319.15±105.03)g；分娩方式：陰道分娩29例，剖宮產(chǎn)14例；RDS分級：Ⅲ級28例，Ⅳ級15例；出生時間2～8(5.18±1.11)h。2組性別、胎齡、出生時體質(zhì)量、分娩方式、RDS分級、出生時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第9版《兒科學(xué)》[7]中RDS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；早產(chǎn)兒，胎齡<37周；RDS分級Ⅲ～Ⅳ級；需行機械通氣；出生體質(zhì)量<1 500 g。排除標(biāo)準(zhǔn)：母親為多胎妊娠；伴有嚴(yán)重感染；合并先天性畸形；神經(jīng)系統(tǒng)異常；中途自愿退出。

1.3 治療方法 2組均接受機械通氣、營養(yǎng)支持、預(yù)防感染等基礎(chǔ)治療。A組予以豬肺磷脂注射液(Chiesi Farmaceutici S.p.A.生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字HJ20181201)治療：娩出8 h內(nèi)用藥，完成肺表面活性物質(zhì)預(yù)熱后，經(jīng)氣管給藥，每次100 mg/kg，完成后加壓給氧5 min，促進藥物分布均勻，可每8～12 h給藥1次，最多給藥4次。B組在A組基礎(chǔ)上加用布地奈德混懸液(AstraZeneca Pty Ltd生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20140475)治療：霧化吸入0.25 mg/kg，每8～12 h給藥1次。2組均治療72 h。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)臨床療效：顯效：治療后患兒安靜，呼吸困難、發(fā)紺等癥狀消失，面色紅潤，血氣分析指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：治療后患兒逐漸安靜，呼吸困難、發(fā)紺等癥狀減輕，呼吸稍微急促，血氣分析指標(biāo)逐漸恢復(fù)；無效：未達到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=顯效率+有效率。(2)有創(chuàng)通氣時間、撤機時間及住院時間。(3)血氣分析指標(biāo)：治療前及治療72 h后，采用血氣分析儀測定2組患兒動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)及氧合指數(shù)(OI)。(4)呼吸機參數(shù)：比較2組患兒吸入氧濃度(FiO2)、吸氣峰壓(PIP)。(5)炎性因子水平：治療前及治療72 h后，采集2組患兒靜脈血2 ml，離心處理后，以酶聯(lián)免疫吸附法測定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)。(6)不良事件發(fā)生情況：比較2組肺出血、呼吸機相關(guān)性肺炎及新生兒壞死性結(jié)腸炎等發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 A組顯效18例(41.86%)，有效17例(39.54%),無效8例(18.60%)，總有效率為81.40%。B組顯效22例(51.16%)，有效19例(44.19%)，無效2例(4.65%)，總有效率為95.35%。B組總有效率高于A組(χ2=4.074，P=0.044)。

2.2 呼吸機使用情況比較 B組有創(chuàng)通氣、撤機及住院時間較A組短(P<0.01)，見表1。

表1 A組與B組呼吸機使用情況比較

2.3 血氣分析指標(biāo)與呼吸機參數(shù)比較 2組治療前PaCO2、PaO2、OI、FiO2、PIP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后PaCO2、FiO2、PIP較治療前降低，PaO2、OI較治療前升高(P<0.01)；治療后，B組PaCO2、FiO2、PIP較A組低，PaO2、OI較A組高(P<0.01)，見表2。

表2 A組與B組治療前后血氣分析指標(biāo)與呼吸機參數(shù)比較

2.4 炎性因子水平比較 2組治療前TNF-α、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后TNF-α、IL-6水平較治療前降低(P<0.01)；治療后，B組TNF-α、IL-6水平較A組低(P<0.01)，見表3。

表3 A組與B組治療前后炎性因子水平比較

2.5 不良事件比較 A組出現(xiàn)4例肺出血，3例呼吸機相關(guān)性肺炎，2例新生兒壞死性結(jié)腸炎；B組出現(xiàn)1例肺出血，1例呼吸機相關(guān)性肺炎。B組不良事件總發(fā)生率為4.65%(2/43)，低于A組的20.93%(9/43)(χ2=5.108，P=0.024)。

3 討 論

RDS發(fā)病機制復(fù)雜，臨床認(rèn)為肺表面活性物質(zhì)分泌不足為該病主要誘因，肺表面活性物質(zhì)具有降低肺泡表面液體層表面張力作用，能保持細(xì)胞不易萎縮，且吸氣時易擴張，一旦缺乏肺表面活性物質(zhì)則可引起肺泡逐漸萎縮，導(dǎo)致進行性肺不張，誘發(fā)缺氧、酸中毒等一系列病理變化[8-9]。同時，肺毛細(xì)血管滲出的纖維蛋白形成肺透明膜，加重缺氧中毒現(xiàn)象。胎兒肺表面活性物質(zhì)正常情況下于孕18～20周才開始分泌，孕35～36周時肺組織方可發(fā)育成熟，而早產(chǎn)兒出生時間較早，肺表面活性物質(zhì)分泌難以促進肺成熟，故RDS發(fā)病率高，且越早出生其發(fā)病風(fēng)險越高[10-11]。目前，臨床早期治療RDS多以呼吸支持等綜合治療為主，能迅速糾正患兒缺氧狀態(tài)，抑制病情持續(xù)惡化，但常規(guī)治療無法促進肺表面活性物質(zhì)分泌。

豬肺磷脂注射液屬于天然的外源性肺表面活性物質(zhì)。補充肺表面活性物質(zhì)制劑為目前補充肺表面活性物質(zhì)不足的重要手段，可改善肺泡容量穩(wěn)定性，預(yù)防肺泡萎縮，進而提高肺氣體交換功能，增強肺通氣能力[12-13]。同時，肺表面活性物質(zhì)可改善肺順應(yīng)性，使得呼吸阻力減低，并阻止肺泡間黏液分泌，減少肺水腫、肺出血等不良事件發(fā)生。外源性肺表面活性物質(zhì)刺激還能促進內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)分泌，加快肺組織發(fā)育成熟。但臨床深入研究發(fā)現(xiàn)，炎性反應(yīng)也是誘發(fā)RDS的重要因素，單純應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)制劑難以抑制患兒體內(nèi)炎癥活躍狀態(tài)，不利于病情盡快好轉(zhuǎn)。TNF-α、IL-6為常見炎性因子，缺氧、內(nèi)毒素等因素可加速上述因子釋放。其中TNF-α是由單核巨噬細(xì)胞分泌，可誘導(dǎo)炎性細(xì)胞聚集，擴大炎癥級聯(lián)反應(yīng)，從而增大炎癥損傷，阻礙患兒肺組織發(fā)育成熟；IL-6具有多生物效應(yīng)，不僅能趨化多種細(xì)胞因子，還可加快炎性物質(zhì)釋放。本研究結(jié)果顯示，相比A組，B組總有效率更高，治療后PaCO2更低，PaO2、OI更高，有創(chuàng)通氣時間、撤機時間及住院時間更短，且治療后FiO2、PIP、TNF-α、IL-6及不良事件總發(fā)生率更低，表明布地奈德混懸液聯(lián)合豬肺磷脂注射液治療重癥RDS早產(chǎn)兒效果確切，可加快動脈血氣分析指標(biāo)恢復(fù)正常，抑制體內(nèi)炎癥過度活躍，降低FiO2、PIP，縮短有創(chuàng)通氣時間、撤機時間，減少不良事件發(fā)生。其原因為布地奈德混懸液為非鹵化激素，經(jīng)霧化吸入給藥能迅速到達肺組織內(nèi)，與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，可促進多種糖皮質(zhì)激素相關(guān)蛋白生成，并作用于肺泡Ⅱ型細(xì)胞，加快飽和磷脂酰膽堿合成及釋放，從而加速內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)合成，縮短肺成熟時間[14-16]。同時，布地奈德混懸液具有強效抗炎作用，能阻斷炎性反應(yīng)的多個階段，減少炎性遞質(zhì)釋放，減輕肺部炎性損傷，且能提高肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定性，降低免疫反應(yīng)和透明質(zhì)酸酶活性，促進肺組織修復(fù)，以加快肺通氣功能恢復(fù)。布地奈德混懸液還可提高肺泡纖毛擺動功能，減少肺泡萎陷，增強肺順應(yīng)性。布地奈德混懸液與豬肺磷脂注射液聯(lián)用后可協(xié)同增效，不僅能加快肺發(fā)育成熟，還可抑制肺部炎性反應(yīng)，減輕肺損傷，并拮抗肺實質(zhì)過度異常修復(fù)，進而促進肺功能通氣及換氣功能復(fù)常。

綜上所述，布地奈德混懸液聯(lián)合豬肺磷脂注射液可提高重癥RDS早產(chǎn)兒的臨床療效，加快動脈血氣分析指標(biāo)恢復(fù)正常，阻斷炎癥過度反應(yīng)，降低FiO2、PIP，縮短有創(chuàng)通氣時間，減少不良事件發(fā)生，利于預(yù)后。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。