陳亞輝，黃雨，曾羅庭

急性重癥胰腺炎為臨床常見的急腹癥，其發(fā)病與不良飲食習(xí)慣、膽管疾病等密切相關(guān)，該病發(fā)生后機體會出現(xiàn)胰腺酶自身消化，且會激活多種酶系統(tǒng)，生成大量的血管活性物質(zhì)，從而損傷多臟器組織，引起多臟器功能障礙，進而誘發(fā)一系列并發(fā)癥，病死率極高，故及時予以有效的治療措施對維護患者的生命健康至關(guān)重要[1]。近年隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，重癥胰腺炎治愈率明顯增高，但據(jù)報道，仍有17.4%的患者死于該疾病。目前，臨床針對重癥胰腺炎尚未形成標準的治療方案，但普遍建議盡量選擇非手術(shù)治療。生長抑素能有效抑制機體胰腺酶生成，快速減少胰腺自身消化，是臨床治療急性胰腺炎的常用藥。然而，單一用藥對重癥胰腺炎患者的治療效果有限，臨床一般聯(lián)合其他藥物使用。丙氨?！劝滨０肥桥R床常用的腸外營養(yǎng)支持制劑，能快速補充重癥胰腺炎患者自身消耗的能量，對腸道功能及免疫功能恢復(fù)具有重要作用。然而，臨床關(guān)于生長抑素聯(lián)合丙氨?！劝滨０分委熤匕Y胰腺炎效果的報道較罕見，基于此，本研究旨在探討丙氨?！劝滨０仿?lián)合生長抑素治療急性重癥胰腺炎的臨床療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月—2021年9月廣州新海醫(yī)院收治的64例急性重癥胰腺炎患者作為研究對象，根據(jù)治療藥物分為A組和B組，各32例。A組中男18例，女14例；年齡38～72(55.4±16.3)歲；病程8～16(12.1±3.4)h；發(fā)病原因：膽管疾病12例，飲食不當10例，慢性胰腺炎急性發(fā)作7例，藥物作用3例；急性胰腺炎嚴重程度估計指標(Ranson)評分為4～7(5.7±1.2)分；急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分為10～23(16.8±4.5)分；改良CT嚴重指數(shù)(MCTSI)評分為5～8(6.5±1.2)分。B組中男19例，女13例；年齡37～73(55.8±15.9)歲；病程8～17(12.6±3.6)h；發(fā)病原因：膽管疾病13例，飲食不當10例，慢性胰腺炎急性發(fā)作6例，藥物作用3例；Ranson評分為3～7(5.5±1.1)分；APACHEⅡ評分為11～23(17.3±4.7)分；MCTSI評分為5～8(6.7±1.1)分。2組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 病例選擇標準 納入標準：(1)符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》中的急性重癥胰腺炎診斷標準；(2)首次發(fā)病，發(fā)病時間<24 h；(3)Ranson評分≥3分，APACHEⅡ評分≥8分且MCTSI評分≥5分；(4)患者及家屬對本研究知情同意。排除標準：(1)慢性胰腺炎、胰腺癌者；(2)因膽管結(jié)石堵塞膽胰管所致胰腺炎者；(3)合并凝血系統(tǒng)疾病、原發(fā)性器質(zhì)性疾病者；(4)過敏體質(zhì)者。

1.3 治療方法 患者均接受補液、抗感染、胃腸減壓、解痙止痛、維持酸堿水電解質(zhì)平衡等綜合治療。在此基礎(chǔ)上，A組患者予以注射用生長抑素(北京雙鷺藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))3 mg+ 5%葡萄糖注射液250 ml靜脈泵注，調(diào)整泵注速度為0.25 mg/h，持續(xù)泵注12 h，1次/d。B組患者在A組基礎(chǔ)上聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺注射液(北京雙鷺藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))0.4 g/kg+5%葡萄糖注射液500 ml靜脈滴注，1次/d。2組患者均持續(xù)治療1周。

1.4 觀察指標與方法 (1)炎性因子、血管內(nèi)皮功能指標：分別于治療前及治療1周后抽取患者空腹靜脈血，采用全自動酶標儀檢測患者炎性因子，包括白介素(IL)-1、IL-6、IL-8、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)；采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測患者血管內(nèi)皮功能指標，包括內(nèi)皮素(ET)、血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)。(2)腸黏膜屏障功能指標：分別于治療前及治療1周后采集患者空腹靜脈血，采用紫外分光光度計檢測患者二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸(D-LA)水平；采用動態(tài)試管檢測儀檢測內(nèi)毒素(LPS)水平。清晨叮囑患者排空尿液，口服5 g甘露醇注射液(安徽雙鶴藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn))、10 g乳果糖口服溶液(四川健能制藥有限公司生產(chǎn))，6 h后采集中段尿，采用高效液相色譜儀檢測尿果糖、甘露醇水平，計算尿果糖/甘露醇值(L/M)。(3)不良反應(yīng)：統(tǒng)計2組患者治療期間頭痛、惡心嘔吐、面部潮紅等發(fā)生情況。

1.5 療效判定標準 治療后，患者的臨床癥狀(包括發(fā)熱、腹脹、腹痛等)基本消失，血淀粉酶水平恢復(fù)正常，Ranson評分下降至3分以下，APACHEⅡ評分下降至8分以下，生命體征恢復(fù)穩(wěn)定為顯效；治療后，患者的臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血淀粉酶水平有所下降，Ranson評分及APACHEⅡ評分明顯降低為有效；患者的臨床癥狀、實驗室指標及相關(guān)評分無改善為無效。顯效、有效患者占比的和為總有效率。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 A組與B組總有效率分別為75.00%、93.75%，故B組高于A組(χ2=4.267，P=0.039)，見表1。

表1 A組與B組療效比較 [例(%)]

2.2 炎性因子比較 治療前，2組IL-1、IL-6、IL-8、CRP、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療1周后，2組IL-1、IL-6、IL-8、CRP、TNF-α水平均較治療前降低，且B組較A組更低(P<0.01)，見表2。

表2 A組與B組治療前后炎性因子水平比較

2.3 血管內(nèi)皮功能指標、腸黏膜屏障功能指標比較 治療前，2組ET、TXB2、6-keto-PGF1α、DAO、D-LA、LPS水平及L/M比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療1周后，2組ET、TXB2、DAO、D-LA、LPS水平及L/M較治療前降低，6-keto-PGF1α水平較治療前升高，且B組ET、TXB2、DAO、D-LA、LPS水平及L/M較A組更低，6-keto-PGF1α水平較A組更高(P<0.05或P<0.01),見表3。

表3 A組與B組治療前后血管內(nèi)皮功能指標、腸黏膜屏障功能指標比較

2.4 不良反應(yīng)比較 A組與B組不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為12.50%、15.63%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)，見表4。

表4 A組與B組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

急性重癥胰腺炎是因胰酶異常激活導(dǎo)致的胰腺自身溶解而引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，并引起全身多器官功能不全[2]。重癥急性胰腺炎病情復(fù)雜且發(fā)展快，約有20%的患者因治療不及時而死亡[3]。大量研究證實，炎性因子過度釋放引起的全身炎癥級聯(lián)反應(yīng)是加重急性胰腺炎病情的重要原因[4-5]。IL-1、CRP等炎性因子過度釋放會激活吞噬細胞的功能，促進蛋白酶、活性自由基等釋放，一方面其會加劇氧化應(yīng)激反應(yīng)，影響胰酶在胞內(nèi)的運輸進程，促使胰酶過早激活，加劇胰腺損傷；另一方面，其會加重炎癥擴展，引起其他臟器損傷，導(dǎo)致肝腎功能衰竭，增加病死率。

目前臨床治療急性胰腺炎以對癥治療為主，但由于重癥患者病情兇險，常規(guī)治療效果十分有限，故患者病死率居高不下。隨著醫(yī)學(xué)界對該病發(fā)病機制的深入研究，廣大學(xué)者發(fā)現(xiàn)，生長抑素在該病治療中有著一定效果，主要作用機制為：(1)能抑制胰腺內(nèi)外分泌，使胰酶活性降低，有保護胰腺細胞的作用；(2)可促進Oddi氏括約肌松弛，有利于胰膽液引流，對減輕胰腺自身消化有重要作用；(3)現(xiàn)代研究表明，生長抑素能選擇性結(jié)合胰腺細胞表面物質(zhì)，抑制乙酰膽堿分泌，減輕炎癥，延緩器官功能衰竭[6]。伏曉琳等[7]將生長抑素用于49例急性重癥胰腺炎患者(B組)的治療，治療總有效率達到89.79%，明顯較行常規(guī)治療的A組(73.47%)高，且B組腹痛、腹脹等癥狀緩解時間及胃腸功能恢復(fù)時間明顯較A組短，證實了生長抑素的有效性。本研究結(jié)果顯示，A組治療后IL-1水平由治療前的(14.65±4.76)ng/L降至(7.93±2.76)ng/L，IL-6由治療前的(34.88±6.78)ng/L降至(21.97±5.17)ng/L，IL-8由治療前的(72.69±11.37)ng/L降至(48.91±8.63)ng/L，CRP由治療前的(39.98±8.14)mg/L降至(17.96±5.63)mg/L，TNF-α由治療前的(54.36±7.64)ng/L降至(30.05±6.23)ng/L，治療總有效率達到75.00%，表明生長抑素有抗炎、改善病情的作用。

重癥胰腺炎發(fā)作時會引起大量體液丟失，并會增強交感神經(jīng)興奮性，引起胃腸道血流障礙，導(dǎo)致腸黏膜缺血缺氧，從而損傷腸道屏障功能；重癥胰腺炎會損傷血管內(nèi)皮功能，打破微循環(huán)平衡，而微循環(huán)障礙會促進ET、TXB2等釋放，引起腸道上皮細胞水腫，增加局部通透性，導(dǎo)致腸道內(nèi)菌群易位并進入體液循環(huán)中，對機體造成二次損傷，引起膿毒癥、多器官功能障礙綜合征等嚴重并發(fā)癥[8]。因此，單純應(yīng)用生長抑素治療急性重癥胰腺炎對血管內(nèi)皮功能、腸道功能的影響十分有限，故劉琰等[9]建議聯(lián)合丙氨?！劝滨０芬愿纳埔认傥⒀h(huán)、修復(fù)腸道黏膜屏障功能。本研究結(jié)果顯示，B組治療1周后IL-1、IL-6、IL-8、CRP、TNF-α、ET、TXB2、DAO、D-LA、LPS水平及L/M較A組更低，6-keto-PGF1α水平較A組更高，且治療總有效率達到93.75%，證實了丙氨酰—谷氨酰胺與生長抑素聯(lián)合用藥更利于控制重癥胰腺炎病情。分析原因為：(1)丙氨?！劝滨０肪哂袕娀寡鬃饔茫涸撍幠茉鰪娂毎?、體液免疫，清除血漿中氧自由基，抑制炎性因子生成，糾正機體炎性反應(yīng)。(2)丙氨?！劝滨０酚姓{(diào)節(jié)微循環(huán)的作用：該藥能促進內(nèi)毒素等物質(zhì)排出，且能降低局部血管滲透性，有利于減輕血管內(nèi)皮功能損傷，改善微循環(huán)。(3)丙氨?！劝滨０肪哂行迯?fù)腸道屏障功能的作用：該藥進入機體內(nèi)會分解出谷氨酰胺，谷氨酰胺通過提供氮源、能量，促進小腸上皮細胞的分裂、增殖，有利于加快腸黏膜修復(fù)；而且，該藥能促進谷胱甘肽生成，這能減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，抑制腸黏膜上皮細胞凋亡[10-11]。此外，2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明丙氨酰—谷氨酰胺聯(lián)合生長抑素治療的安全性值得肯定。

綜上所述，丙氨?！劝滨０仿?lián)合生長抑素治療急性重癥胰腺炎的療效確切，能夠更有效地減輕機體炎癥，改善血管內(nèi)皮功能及腸黏膜屏障功能，且安全性較高。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。