丁和勛，劉子騰，劉夢(mèng)

心力衰竭是心臟疾病的終末期階段，該病病情發(fā)展快，可使患者心臟代償功能明顯減弱，無法有效地排出靜脈回流血液，導(dǎo)致心臟輸出量減少，無法滿足人體需求[1]。而難治性心力衰竭指在常規(guī)治療手段無法有效控制病情或緩解后復(fù)發(fā)、加重病情的持續(xù)惡化階段，是臨床治療的重難點(diǎn)。目前臨床主要采用藥物來改善患者的心肌收縮力，減輕心臟負(fù)荷并減少并發(fā)癥，不過藥物治療極易導(dǎo)致心功能惡化，增加患者病死率[2]。重組人腦利鈉肽是一種通過重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的無菌凍干制劑，能有效地改善患者心功能；沙庫巴曲纈沙坦鈉片作為一種新型藥物具有利尿、擴(kuò)張血管、緩解心力衰竭癥狀的作用[3]，目前國內(nèi)關(guān)于上述兩種藥物聯(lián)合治療難治性心力衰竭的研究較少?；诖?，本研究旨在探討重組人腦利鈉肽聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療難治性心力衰竭的臨床療效及其對(duì)心功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2021年1月陽新縣人民醫(yī)院收治的難治性心力衰竭患者72例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組35例與試驗(yàn)組37例。對(duì)照組中男25例，女10例；年齡36～72(49.32±5.11)歲；原發(fā)?。猴L(fēng)濕性心臟病13例，冠心病8例，急性心肌梗死8例，心肌病4例，高血壓性心臟病2例。試驗(yàn)組中男22例，女15例；年齡38～75(51.53±5.18)歲；原發(fā)?。猴L(fēng)濕性心臟病10例，冠心病10例，急性心肌梗死5例，心肌病7例，高血壓性心臟病5例。2組性別、年齡及原發(fā)病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)陽新縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《2016 ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》中的難治性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，伴呼吸困難、突發(fā)胸悶等癥狀；(2)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYNA)分級(jí)為Ⅳ級(jí)；(3)患者及其家屬對(duì)本研究知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)交流障礙或精神疾病者；(2)因其他器官系統(tǒng)性病變導(dǎo)致心功能下降者；(3)中途退出本研究者。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者采用沙庫巴曲纈沙坦鈉片(Novartis Pharma Schweiz AG，批準(zhǔn)文號(hào)：J20190002，規(guī)格：沙庫巴曲49 mg/纈沙坦51 mg)100 mg/次，口服，2次/d，期間可根據(jù)患者的具體情況酌情調(diào)整服用劑量。在對(duì)照組基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組患者采用注射用重組人腦利鈉肽(成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20050033，規(guī)格：0.5 mg/500 U)首次負(fù)荷劑量為1.5 μg/kg靜脈滴注后，滴速為0.01 μg·kg-1·min-1，1次/d。2組患者均持續(xù)用藥1周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)臨床療效：療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[4]。(2)心功能指標(biāo)：采用多普勒超聲診斷儀測(cè)定患者治療前、治療1周后的心功能指標(biāo)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。(3)心臟指數(shù)：應(yīng)用德國生產(chǎn)的SOMNOLab2多導(dǎo)生理記錄儀檢測(cè)患者治療前及治療1周后的每搏輸出量(SV)、心排血量(CI)。(4)N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)和細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)水平：分別于治療前及治療1周后抽取患者空腹血4 ml送檢驗(yàn)科進(jìn)行離心處理，取血漿；采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者NT-proBNP、ICAM-1水平。(5)不良反應(yīng)：比較2組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括頭痛、發(fā)胖、頭暈嘔吐、肝腎功能異常等。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 治療1周后，試驗(yàn)組總有效率(89.19%)高于對(duì)照組(68.57%)(χ2=4.636，P=0.031)，見表1。

表1 對(duì)照組與試驗(yàn)組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 心功能指標(biāo)比較 治療前，2組LVEF、LVESD、LVEDD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，2組治療1周后LVEF升高，LVESD、LVEDD減小(P<0.01)，且試驗(yàn)組治療1周后LVEF高于對(duì)照組，LVESD、LVEDD小于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

表2 對(duì)照組與試驗(yàn)組治療前后LVEF、LVESD、LVEDD比較

2.3 心臟指數(shù)比較 治療前，2組SV、CI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相比，2組治療1周后SV、CI升高(P<0.01)，且試驗(yàn)組治療1周后SV、CI高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 對(duì)照組與試驗(yàn)組治療前后SV、CI比較

2.4 NT-proBNP、ICAM-1水平比較 治療前，2組NT-proBNP、ICAM-1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相比，2組治療1周后NT-proBNP、ICAM-1水平降低(P<0.01)，且試驗(yàn)組NT-proBNP、ICAM-1水平低于對(duì)照組(P<0.01)，見表4。

表4 對(duì)照組與試驗(yàn)組治療前后NT-proBNP、ICAM-1水平比較

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 試驗(yàn)組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率(10.81%)與對(duì)照組(17.14%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.190，P=0.663)，見表5。

表5 對(duì)照組與試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

難治性心力衰竭是心血管疾病治療領(lǐng)域的難題，該疾病的特點(diǎn)為發(fā)病迅速、病情嚴(yán)重，患者心肌收縮力出現(xiàn)明顯降低，心排血量明顯減少，導(dǎo)致心臟負(fù)荷增大，肺部淤血形成，尤其是心室重構(gòu)明顯[5]。目前臨床使用藥物治療來緩解難治性心力衰竭相關(guān)癥狀，其效果較差。近年來，隨著新型醫(yī)療資源的不斷開發(fā)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)重組人腦利鈉肽與沙庫巴曲纈沙坦均可有效穩(wěn)定患者病情[6]，但對(duì)于二者聯(lián)合治療難治性心力衰竭療效的研究較少?；谂R床治療的需求，如何選擇安全、有效的用藥方案成為臨床亟待解決的問題。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療，2組LVEF高于治療前，LVESD、LVEDD小于治療前，且試驗(yàn)組改善情況優(yōu)于對(duì)照組，提示重組人腦利鈉肽聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦相較于沙庫巴曲纈沙坦單藥治療能更有效地改善難治性心力衰竭患者的心功能，與程海生等[7]、劉莉等[8]研究結(jié)果一致。LVEF、LVESD、LVEDD可反映患者的左心室收縮功能及心功能狀態(tài)，而重組人腦利鈉肽能降低血管阻力，使心臟射血能力增加，即提高LVEF，改善心臟排血量，逆轉(zhuǎn)心室代償性肥厚，改善神經(jīng)激素活性，有效減低心房利鈉肽水平[9]。而沙庫巴曲纈沙坦鈉片作為沙庫巴曲以及纈沙坦鈉的合成藥物，進(jìn)入人體經(jīng)有效代謝，可在抑制腎素血管受體的同時(shí)起到舒張血管、降低心臟受損程度的作用，進(jìn)而降低呼吸肌負(fù)荷與疲勞，改善心功能，二者聯(lián)合可更有效地減少心臟負(fù)荷，促進(jìn)心功能恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，2組CI、SV較治療前升高且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，提示重組人腦利鈉肽聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦相較于沙庫巴曲纈沙坦單藥治療，能更有效地改善難治性心力衰竭患者的心臟指數(shù)，增加心臟排血量，與郭磊等[10]研究結(jié)果一致，分析原因可能是在治療過程中，通過使用重組人腦利鈉肽能有效地促使內(nèi)皮細(xì)胞與血管平滑肌上的受體相結(jié)合，從而促進(jìn)平滑肌細(xì)胞舒張，減小心室跨壓，從而減小心室負(fù)荷，使心臟回血量增加，降低血壓，使得CI、SV增高[2]，外加沙庫巴曲纈沙坦鈉片，可直接影響患者血流動(dòng)力學(xué)，從而增強(qiáng)臨床療效，促使心功能恢復(fù)。另外，通過藥物作用可提高血管的順應(yīng)性，達(dá)到擴(kuò)張血管的作用，進(jìn)而增高患者的心臟指數(shù)。除此之外，治療1周后2組NT-proBNP、ICAM-1水平較治療前有所降低，且試驗(yàn)組較對(duì)照組低，提示重組人腦利鈉肽聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉相較于沙庫巴曲纈沙坦鈉單藥治療，能更有效地改善難治性心力衰竭患者心肌細(xì)胞，減輕心肌損傷，與徐曼等[11]研究結(jié)果一致，分析原因?yàn)椋和ㄟ^重組人腦利鈉肽聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療可有效抑制交感神經(jīng)興奮，減少腎素以及醛固酮釋放，最終發(fā)揮擴(kuò)張血管、降低心臟負(fù)荷以及改善心肌細(xì)胞因子水平的作用。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率較對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率低但組間比較無差異，提示重組人腦利鈉肽聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉片用藥不良反應(yīng)較少，安全性較高，其原因可能是聯(lián)合用藥可降低單藥劑量，中和藥性，由此可見，聯(lián)合用藥在臨床治療中具備較高的應(yīng)用價(jià)值且更符合當(dāng)前臨床及患者的需求。

綜上所述，重組人腦利鈉肽聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉治療難治性心力衰竭患者的療效優(yōu)于沙庫巴曲纈沙坦鈉單藥治療，能更有效地改善患者心功能，增加心臟排血量，減輕心肌細(xì)胞損傷，且不增加不良反應(yīng)，安全性較高。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。