楊平孫，陳衛(wèi)兵

（1.杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院 眼科，浙江 杭州 311200；2.昆山市虹橋醫(yī)院 耳鼻喉科，江蘇 昆山 215300）

慢性淚囊炎主要癥狀為溢淚伴流膿，嚴(yán)重的可導(dǎo)致急性淚囊炎以及角膜炎等并發(fā)癥。其主要病因為鼻淚管阻塞，手術(shù)是治療慢性淚囊炎最直接最有效的方式。隨著人們生活水平的提高，人們對治療的有效性和安全性要求越來越高[1]。而內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)（endoscopic dacryocystorhinostomy，En-DCR）具備微創(chuàng)、有效和創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，已成為國內(nèi)外治療慢性淚囊炎的主流術(shù)式，且臨床療效較好[2-5]。但該術(shù)式存在淚囊難以準(zhǔn)確定位、造瘺口肉芽增生和術(shù)中易出血等棘手問題。為了更好地提高En-DCR的有效率，筆者及其團(tuán)隊持續(xù)性對手術(shù)進(jìn)行改良。本研究于En-DCR 中運(yùn)用半導(dǎo)體激光，行鼻腔淚囊激光消融造瘺并環(huán)置套管術(shù)，治療36 例40 眼慢性淚囊炎，取得了較為理想的療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月-2020年1月杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院收治的36 例慢性淚囊炎患者的臨床資料。其中，男16例18眼，女20例22眼，年齡20～67歲，平均（50.25±2.51）歲，病程2～8年，平均（4.53±0.61）年。本研究操作流程均符合《赫爾辛基宣言》，全部患者或家屬均在知情同意書上簽字。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲的成年患者；②溢淚和流膿癥狀明顯，且有反復(fù)發(fā)作史；③淚道沖洗不通暢：沖洗液自淚小點(diǎn)反流，伴有黏性或黏膿性分泌物；④愿意接受手術(shù)治療及長期隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①上淚道系統(tǒng)堵塞：淚小點(diǎn)閉鎖、淚小管阻塞或淚總管阻塞者；②淚道或淚囊腫瘤性疾病；③嚴(yán)重的淚道外傷史；④合并鼻腔腫瘤、鼻息肉和嚴(yán)重的鼻中隔彎曲者；⑤合并嚴(yán)重的心、肺、肝和腎功能障礙者；⑥妊娠或哺乳期女患者；⑦凝血功能障礙者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

淚囊碘油CT造影；淚道沖洗；鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔；術(shù)前生理性海水噴鼻。

1.3 手術(shù)方法

行全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，頭與水平面呈30°夾角后仰。常規(guī)消毒鋪巾，用浸潤羥甲唑啉滴鼻液的棉片行鼻黏膜收縮3 次，2%利多卡因鼻黏膜下浸潤注射0.5 mL。術(shù)中使用的激光為：5 W的淚道半導(dǎo)體980 nm 激光（生產(chǎn)廠家：德國ARC，型號：FOX）。在超廣角鼻內(nèi)鏡（生產(chǎn)廠家：德國Karl Storz）直視下，以鉤突為后界，中鼻甲前部附著點(diǎn)為上界，于中鼻甲前方、淚囊內(nèi)側(cè)壁鼻黏膜處利用激光燒灼出10 mm×11 mm 的黏膜切口標(biāo)記，沿黏膜標(biāo)記切開黏膜直至骨層，使用剝離子鈍性分離鼻黏膜并將其去除，此時淚囊窩內(nèi)側(cè)骨壁便清晰可見。在激光消融作用下，淚囊窩內(nèi)側(cè)骨壁逐漸被碳化變薄，之后可使用咬骨鉗進(jìn)行去除骨壁操作。擴(kuò)大骨窗至10 mm×12 mm以上，盡量充分暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁，然后用質(zhì)地較硬且直徑為600 μm 的半導(dǎo)體光纖，自上淚小點(diǎn)向淚囊方向插入，通過光纖前端光源指引，大致能夠判斷淚囊所在位置，并頂起淚囊內(nèi)側(cè)壁形成一個隆起標(biāo)志，利用5 W激光把淚囊黏膜切開，充分止血后，再應(yīng)用黏膜刀將淚囊壁切口擴(kuò)大到鼻淚管與淚囊的結(jié)合部，并將這部分的黏膜剪除，避免產(chǎn)生淚液潴留。如果鼻淚管與淚囊結(jié)合部有殘留骨質(zhì)，也可利用激光對殘留骨質(zhì)進(jìn)行碳化消融去除。如合并中鼻甲肥大，可利用激光消融部分前端中鼻甲。用浸有5-氟尿嘧啶針劑25 mg的棉片置于骨窗周圍黏膜約5 min，然后用BSS溶液對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗并用吸引器吸除。自上下淚小點(diǎn)將“U”型淚道引流管（生產(chǎn)廠家：山東貝諾斯，型號：BNS-Ⅱ-EF-M）置入，經(jīng)淚囊造口至中鼻道，將硅膠管拉出鼻腔外打活結(jié)，放置在鼻前庭。吸引器清理鼻腔血凝塊，用明膠海綿填塞淚囊造口位置，壓迫淚囊黏膜向造口外卷曲，棉球填塞鼻腔，術(shù)畢。見附圖。

附圖 鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔激光消融造瘺口伴環(huán)置套管術(shù)Attached fig.Laser assisted ablation of leakage and annular cannula under nasal endoscopy

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后口服抗生素3 d，術(shù)后第3 天取出鼻腔填塞棉片，術(shù)后1周內(nèi)每3天沖洗淚道1次，1周后每周沖洗1次；每天于鼻腔內(nèi)使用布地奈德噴霧劑噴鼻2次，同時患側(cè)眼滴抗生素滴眼液；4周后在內(nèi)鏡下清理鼻腔肉芽組織和痂皮，依據(jù)造瘺口上皮化生修復(fù)狀況，一般于6周后拔出淚道套管。

1.5 臨床療效評價

1.5.1 痊愈溢淚及流膿癥狀完全消失，沖洗淚道通暢。

1.5.2 好轉(zhuǎn)溢淚癥狀明顯改善，沖洗淚道通而不暢，有部分出現(xiàn)反流。

1.5.3 無效初始癥狀無任何改變，沖洗淚道完全反流，甚至伴有膿性黏液。有效率=（痊愈眼數(shù) + 好轉(zhuǎn)眼數(shù)）/總眼數(shù)×100%。

1.6 隨訪時間及觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后均進(jìn)行6～12 個月隨訪。隨訪時，仔細(xì)詢問患者有關(guān)溢淚和流膿等臨床癥狀，關(guān)注淚道沖洗通暢與否，觀察淚道環(huán)置套管是否出現(xiàn)移位和（或）脫落現(xiàn)象，并在內(nèi)鏡下觀察吻合口愈合、造瘺口上皮化生修復(fù)及肉芽組織增生等情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

慢性淚囊炎36 例40 眼均順利完成鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔激光消融造瘺口伴環(huán)置套管術(shù)，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 術(shù)后及復(fù)診情況

于手術(shù)之后當(dāng)天查體，19 眼無鼻腔滲血，18 眼伴有微量鼻腔滲血，3眼伴有少量鼻腔滲血。對于少量滲血者，利用膨脹海綿進(jìn)行鼻腔填塞，鼻腔滲血情況明顯好轉(zhuǎn)。于術(shù)后第4天去除鼻腔填塞物，所有患者淚道沖洗結(jié)果均顯示沖洗通暢。36例40眼患者在4周后復(fù)診，于鼻內(nèi)鏡下行手術(shù)創(chuàng)面肉芽和痂皮清除時，發(fā)現(xiàn)造瘺口修復(fù)良好；喇叭狀造瘺口占大多數(shù)，圓孔狀或裂隙狀只占少數(shù)；既無骨質(zhì)暴露，也未發(fā)生套管脫出現(xiàn)象，沖洗淚道時，能夠清晰地觀察到水流，之后逐漸減弱。6周后再復(fù)診，發(fā)現(xiàn)造瘺口上皮化生均修復(fù)良好。其中，36 眼無溢淚伴流膿等臨床癥狀，沖洗淚道均暢通，給予拔除套管；3眼出現(xiàn)輕度溢淚情況，經(jīng)過加壓沖洗，淚道保持暢通，這類患者于術(shù)后8 周拔除套管；還有1 眼手術(shù)失敗，導(dǎo)致手術(shù)失敗的原因可能是手術(shù)途徑發(fā)生問題，該患者在2個月后復(fù)診，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)肉芽及瘢痕組織阻塞了造口，沖洗淚道全部反流，清理局部肉芽組織后撥除套管，患者6個月后復(fù)診，依然伴有溢淚和流膿癥狀，沖洗淚道時仍然不通暢，最終對該患者進(jìn)行了再次手術(shù)，術(shù)后治愈，沖洗淚道通暢。

2.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后進(jìn)行6～12個月隨訪，36眼（90.0%）痊愈，3 眼（7.5%）好轉(zhuǎn)，1 眼無效（2.5%）。有效率為97.5%。

3 討論

3.1 慢性淚囊炎的治療方法

慢性淚囊炎的病因復(fù)雜，除結(jié)膜和淚道疾病致鼻淚管閉鎖引發(fā)外，鼻部伴隨的各種疾病也可導(dǎo)致鼻淚管阻塞，引起淚液潴留，導(dǎo)致淚囊中細(xì)菌繁殖增加，進(jìn)而誘發(fā)形成慢性淚囊炎[6]。治療慢性淚囊炎的術(shù)式較多，傳統(tǒng)的外部切口行淚囊鼻腔吻合術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后易復(fù)發(fā)，常引起面部瘢痕等，若手術(shù)失敗，二次手術(shù)成功率也較低[7]。近年來，鼻內(nèi)鏡等微創(chuàng)手術(shù)快速發(fā)展，其具有微創(chuàng)、精細(xì)、有效和安全等優(yōu)點(diǎn)，提高了手術(shù)療效，但術(shù)中出血及手術(shù)成功率低等問題依然存在。

3.2 En-DCR術(shù)中處理關(guān)鍵點(diǎn)

En-DCR術(shù)中容易出血，常在手術(shù)創(chuàng)面放置腎上腺素棉片進(jìn)行壓迫止血，費(fèi)時且效果不好。應(yīng)用低能量半導(dǎo)體激光在預(yù)切的鼻黏膜上做標(biāo)記是本研究的創(chuàng)新點(diǎn)，既可縮短切開鼻黏膜的時間，又減少了術(shù)中出血量，同時也能讓手術(shù)區(qū)域得到充分暴露，從而大幅度縮短手術(shù)時間。此外，本研究應(yīng)用激光能量可直接消融碳化骨質(zhì)，不但能把控骨窗的大小，還可以利用激光對創(chuàng)面出血點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)燒灼止血；既減少出血量，又降低造瘺處發(fā)生骨質(zhì)化閉鎖的風(fēng)險，還可利用激光處理中鼻甲肥大的問題，避免了二次手術(shù)的麻煩。該方法能有效保持骨窗造瘺處的開闊和通暢，大幅降低了骨窗與中鼻甲發(fā)生粘連的概率。由于部分患者會出現(xiàn)局部創(chuàng)面結(jié)痂，為了確保創(chuàng)面上皮化生修復(fù)，可進(jìn)行生理性海鹽水洗鼻及局部清痂等處理。

3.3 En-DCR造瘺口肉芽增生與瘢痕形成的處理

對于En-DCR造瘺口肉芽增生與瘢痕形成等難點(diǎn)問題，王越等[8]報道：應(yīng)用5-氟尿嘧啶浸潤治療復(fù)發(fā)性慢性淚囊炎，明顯提升了臨床療效；而丘韶瓊等[9]則證實，在慢性淚囊炎手術(shù)治療中使用5-氟尿嘧啶浸潤吻合口是安全有效的。抗嘧啶類藥物眾多，5-氟尿嘧啶為其中之一，其在腫瘤內(nèi)科治療中應(yīng)用較多[10]。5-氟尿嘧啶的生化途徑為先轉(zhuǎn)化成5-氟-2-脫氧尿嘧啶核苷酸，后者能夠抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻止脫氧尿嘧啶核苷酸轉(zhuǎn)化成脫氧胸腺嘧啶核苷酸，進(jìn)而抑制合成DNA[9]。此外，通過阻斷乳清酸與尿嘧啶摻入RNA，也起到抑制合成RNA 的功效[9]。5-氟尿嘧啶為一種細(xì)胞周期特異性藥物，主要針對S期細(xì)胞進(jìn)行抑制[11]，從而有效抑制術(shù)區(qū)肉芽形成以及瘢痕增生。本研究結(jié)果表明，在造瘺口局部使用浸有5-氟尿嘧啶的棉片，能夠有效減少造瘺口周邊的瘢痕收縮，并減少局部肉芽組織增生，防止骨窗出現(xiàn)進(jìn)行性狹窄。

3.4 En-DCR術(shù)中置管的爭議問題

至于En-DCR術(shù)中是否應(yīng)該進(jìn)行置管，是學(xué)術(shù)界一直爭議的問題。有研究[12]表明，術(shù)中置管對防止瘢痕組織的產(chǎn)生與促使造瘺口的開放有著積極作用。但也有學(xué)者[13]表明，置管抵抗造瘺口瘢痕收縮的作用有限，且容易引起術(shù)后炎癥，造成組織粘連，促使肉芽及瘢痕組織增生，從而增加手術(shù)失敗的危險。盡管本研究于En-DCR中同期放置了環(huán)套置管，但是筆者創(chuàng)新性地把撥管時期提前到術(shù)后6周，既發(fā)揮了環(huán)置套管初期的引流功能，又避免了環(huán)置套管長期機(jī)械性刺激造瘺口產(chǎn)生的不良影響，進(jìn)而提高了手術(shù)有效率。

綜上所述，本研究創(chuàng)新性利用半導(dǎo)體激光于En-DCR中進(jìn)行造口，并環(huán)置套管聯(lián)合應(yīng)用5-氟尿嘧啶，既有效減少了術(shù)中出血量，又降低了造瘺口肉芽瘢痕組織增生的發(fā)生率，且相較于過往文獻(xiàn)[14-15]提高了手術(shù)有效率。