王瑩，李誼，胡浩磊，邢培梅

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 研究生處，河南 新鄉(xiāng) 453000；2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院 耳鼻喉科，河南 鄭州 450042）

真菌性上頜竇炎（fungal maxillary sinusitis，F(xiàn)MS）發(fā)病原因很多，但確切病因不明，可能與體內(nèi)體外環(huán)境變化、周圍炎癥刺激和抗菌藥物長(zhǎng)期應(yīng)用等諸多內(nèi)外因素有關(guān)。目前，常采用淚前隱窩入路治療FMS，但其具有手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)和術(shù)中出血量較多的弊端。因此，本研究在常規(guī)淚前隱窩入路手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，采用鼻內(nèi)鏡下下鼻道外側(cè)壁長(zhǎng)方形開窗治療FMS，取得了一定的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2019年12月聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院行鼻內(nèi)鏡下下鼻道外側(cè)壁長(zhǎng)方形開窗治療的FMS患者100例作為觀察組，另選鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路[1-4]治療的FMS患者100例作為對(duì)照組，所有患者均經(jīng)病理證實(shí)為單側(cè)病變。觀察組中，男30 例，女70例，年齡32～68歲，平均（50.4±28.1）歲；對(duì)照組中，男38 例，女62 例，年齡35～69 歲，平均（51.7±28.4）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究為臨床研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)論證審批，且患者知情同意并簽協(xié)議。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 準(zhǔn)備工作采用0°、30°和70°硬性鼻內(nèi)鏡[3]（廠家：德國(guó)STORZ 公司，型號(hào)：KS822）等。鼻竇手術(shù)常規(guī)體位，消毒、鋪巾，收縮鼻腔黏膜[1-4]。

1.2.2 觀察組采用鼻內(nèi)鏡下下鼻道外側(cè)壁長(zhǎng)方形開窗術(shù)。在0°鼻內(nèi)鏡直視下，經(jīng)中鼻道可見上頜竇自然竇口處有霉菌團(tuán)塊和膿液溢出，以吸引器吸出霉菌團(tuán)塊和膿液，并保留自然竇口。下鼻甲骨折內(nèi)移，距下鼻甲前緣約1.0～1.5 cm，靠近下鼻道外側(cè)壁上頜竇骨質(zhì)最薄弱處，注意避開鼻淚管開口，用中號(hào)彎鉗（18.0 cm）戳穿進(jìn)入上頜竇內(nèi)，可見部分霉菌團(tuán)塊及膿液溢出，以吸引器吸出，向前用咬骨鉗（廠家：德國(guó)STORZ 公司，型號(hào)：662121）配合反咬鉗（廠家：桐廬斯科醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：69-1035）咬除戳穿處周圍殘余骨質(zhì)，用0°動(dòng)力刀頭（廠家：美敦力公司，型號(hào)：1884004）吸切殘余黏膜，完成上頜竇下鼻道開窗，窗口前后徑約為20 mm，上下徑約為15 mm，略呈長(zhǎng)方形（圖1和2）。再用彎吸引器頭配合0°動(dòng)力刀頭，吸切上頜竇后外側(cè)壁及后外側(cè)壁與底壁、內(nèi)側(cè)壁交界處病變組織，用30°鼻內(nèi)鏡探查有無(wú)殘留。在70°內(nèi)鏡下，以120°動(dòng)力刀頭（廠家：美敦力公司，型號(hào)：1883517）吸切上頜竇前壁、內(nèi)側(cè)壁及底壁交界處真菌團(tuán)塊及其他壞死組織。70°內(nèi)鏡探查竇腔內(nèi)各處無(wú)殘余后，以5%碳酸氫鈉注射液500 mL 徹底沖洗竇腔，用下鼻道膨脹海綿/納吸棉壓迫填塞止血，將下鼻甲外移即可[3-4]。

圖1 鼻內(nèi)鏡下下鼻道外側(cè)壁模擬切口Fig.1 Simulated incision of lateralis wall of inferior nasal passage under nasal endoscope

1.2.3 對(duì)照組采用淚前隱窩入路。行全身麻醉，自下鼻甲前緣上方、下鼻甲附著鼻腔的外側(cè)壁，從上往下切開，并切至鼻底處黏膜，刀口呈弧形，切至黏骨膜下，并順骨面剝離至下鼻甲骨附著的鼻腔外側(cè)壁，剪斷下鼻甲附著根部，順根部剝離下鼻甲及鼻腔外側(cè)壁黏膜至上頜竇竇口前緣，并向后下剝離至鼻淚管開口的周圍，使黏膜游離，然后去除下鼻甲附著根部及上頜竇的內(nèi)側(cè)壁，找到骨性鼻淚管，并去除膜性鼻淚管周圍骨質(zhì)[3-4]，使膜性鼻淚管游離出來(lái)，將其內(nèi)移并顯露上頜竇竇腔[5]。取出竇腔內(nèi)霉菌團(tuán)塊和其他分泌物，70°內(nèi)鏡下觀察上頜竇上壁、前壁或前內(nèi)側(cè)壁下有無(wú)病變組織，并及時(shí)清除[1-3，6]。對(duì)于被侵犯的上頜竇上壁，病變清除后，原則上應(yīng)根據(jù)上壁骨質(zhì)破壞情況給予對(duì)癥處理[7]，上頜竇竇腔內(nèi)病灶被清理干凈后，可復(fù)位膜性鼻淚管-下鼻甲瓣，黏膜復(fù)位縫合固定2 針，然后行下鼻道開窗（大小約10 mm×10 mm），便于術(shù)后引流，術(shù)腔明膠海綿填塞，部分病變組織送病理檢查。

圖2 鼻內(nèi)鏡下下鼻道外側(cè)壁略呈長(zhǎng)方形切口Fig.2 Slightly rectangular incision on lateralis wall of inferior nasal passage under nasal endoscope

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 治愈上頜竇竇區(qū)無(wú)腫脹和壓痛點(diǎn)，不伴頭痛，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)無(wú)障礙，無(wú)鼻塞鼻痛，鼻內(nèi)鏡下觀察鼻腔內(nèi)無(wú)膿性分泌物，聞之無(wú)臭味，1年后復(fù)查鼻竇CT示鼻竇內(nèi)未見霉菌復(fù)發(fā)病灶[1-3]。

1.3.2 復(fù)發(fā)上頜竇竇區(qū)腫脹，有壓痛點(diǎn)，或伴頭痛，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)有障礙，鼻塞鼻痛癥狀仍然存在，鼻內(nèi)鏡下觀察鼻腔內(nèi)有膿性分泌物，聞之有臭味，1年后復(fù)查鼻竇CT示鼻竇內(nèi)可見霉菌復(fù)發(fā)病灶[3-4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

術(shù)后隨訪1年，觀察組治愈率為99.0% （99/100），與對(duì)照組的治愈率98.0%（98/100）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療效果比較Table 2 Comparison of therapeutic effect between the two groups

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組術(shù)中出血量較對(duì)照組少，手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)情況比較 （±s）Table 3 Comparison of operation conditions between the two groups （±s）

表3 兩組患者手術(shù)情況比較 （±s）Table 3 Comparison of operation conditions between the two groups （±s）

組別觀察組（n=100）對(duì)照組（n=100）t值P值術(shù)中出血量/mL 78.5±8.4 81.4±8.5 2.50 0.015手術(shù)時(shí)間/min 29.5±5.8 32.4±6.5 3.33 0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為1.0%，對(duì)照組為5.0%，兩組患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups

2.4 術(shù)后情況

所有病例術(shù)后面部無(wú)腫脹和疼痛，術(shù)后創(chuàng)面無(wú)明顯滲血，僅個(gè)別病例有局部滲血，1～3 d 后均自行止血。

3 討論

3.1 淚前隱窩入路

解剖上，上頜竇位于鼻腔的兩側(cè)，底在上方，尖在下方，如同倒置的不規(guī)則錐體。鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道開口難以窺及其全貌，尤其是上頜竇的前下及內(nèi)側(cè)壁[8-9]，若采用淚前隱窩入路[3，10-14]，病變暴露相對(duì)清楚，經(jīng)淚前隱窩入路可對(duì)上頜竇竇腔內(nèi)的病變做徹底清除[15-20]，術(shù)后鼻腔外側(cè)壁可保留。另外，可將鼻淚管充分游離出來(lái)，形成鼻淚管-下鼻甲黏膜瓣。從解剖學(xué)上可知，鼻淚管上下有兩個(gè)口，其上口在鼻丘處與淚囊相接，下口在下鼻道前端并開口于下鼻道，上口和下口是鼻內(nèi)鏡手術(shù)中較易受損的部位[21-23]，這也是淚前隱窩入路最大的弊端和不足。因此，術(shù)者一定要熟練掌握解剖知識(shí)和手術(shù)技巧，以避免造成不必要的損傷和并發(fā)癥[24]。因?yàn)闇I前隱窩手術(shù)入路需要解剖出鼻淚管-下鼻甲黏膜瓣，所以比較費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，加之解剖鼻淚管-下鼻甲黏膜瓣時(shí)出血較多，視野不清，這均會(huì)給初學(xué)者帶來(lái)不必要的麻煩和困惑。

3.2 鼻內(nèi)鏡下下鼻道外側(cè)壁長(zhǎng)方形開窗術(shù)

下鼻道開窗，窗口前后徑為20 mm；上下徑為15 mm，略呈長(zhǎng)方形（靠近梨狀孔，開窗過程中盡量避開位于下鼻道前端的鼻淚管下口）。在70°鏡下，通過翻轉(zhuǎn)70°鏡面，可以看到上頜竇內(nèi)各個(gè)竇腔區(qū)域，故能順利處理上頜竇內(nèi)各個(gè)角落的真菌團(tuán)塊[4]，不留死角；其上下徑為15 mm左右，鼻內(nèi)鏡活動(dòng)范圍大，能很好地顯示和暴露淚前隱窩等處的病變真菌團(tuán)塊。且在距梨狀孔后約1.0 cm處開窗，不易損傷鼻淚管和梨狀孔，還可保留下鼻甲前端，不會(huì)使下鼻甲移位和擺動(dòng)，較淚前隱窩處開窗有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。鼻內(nèi)鏡下下鼻道外側(cè)壁長(zhǎng)方形開窗術(shù)就在下鼻道內(nèi)的上頜竇內(nèi)側(cè)壁進(jìn)行開窗，解剖層次比較簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間比較短。

3.3 FMS的治療

FMS所形成的真菌團(tuán)塊往往附著在上頜竇的前下或前內(nèi)側(cè)壁，與上頜竇內(nèi)壁黏膜粘連較緊，可形成鈣化，單純沖洗很難完全清除。采用淚前隱窩入路，雖然視野較清晰，但損傷較大，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥較多。因此，筆者采用鼻內(nèi)鏡下下鼻道外側(cè)壁長(zhǎng)方形開窗的方法，將真菌團(tuán)塊從黏膜上分離[4]，再?gòu)?qiáng)力沖洗，就可將之清除。為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，保持術(shù)后上頜竇引流口的絕對(duì)開大和開放也很重要，只有保持足夠大的引流口，才能改變竇腔內(nèi)的低氧潮濕環(huán)境，方便術(shù)后的沖洗和灌藥，真正改變真菌生長(zhǎng)的環(huán)境和條件[3-4]。

FMS多在患者較長(zhǎng)時(shí)間使用激素、抗生素和免疫抑制劑等情況下發(fā)生，也與患者有無(wú)糖尿病、高血壓和冠心病等基礎(chǔ)性疾病有關(guān)。FMS一般為單側(cè)上頜竇發(fā)病，很少波及雙側(cè)，且中年女性居多。FMS危害較大，患者多有失眠健忘、哮喘、消化系統(tǒng)功能障礙等情況發(fā)生，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)精神萎靡、易疲勞、頭痛及頭暈、高熱驚厥等癥狀。故預(yù)防FMS 時(shí)，要做到以下幾點(diǎn)：平時(shí)講究鼻腔衛(wèi)生，可用等滲鹽水每天晨起沖洗鼻腔；喜歡游泳者下水時(shí)姿勢(shì)要正確，盡量避免鼻孔浸在水中；擤鼻時(shí)方法要得當(dāng)，盡量不要使鼻涕倒流。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下下鼻道外側(cè)壁長(zhǎng)方形開窗治療FMS 的效果較佳，能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，術(shù)后不易復(fù)發(fā)[25]，且操作簡(jiǎn)單、安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。