何彪，李世偉，謝永波，張兵，鄭科，徐陽，楊果

（樂山市市中區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 脊柱外科，四川 樂山 614000）

腰椎不穩(wěn)伴腰椎間盤突出癥屬于腰椎退行性改變，臨床上較為多見[1]?；加醒挡环€(wěn)伴腰椎間盤突出癥者，通常表現(xiàn)為腰疼、腿疼以及坐骨神經(jīng)疼痛等[2]。腰椎間盤突出癥好發(fā)于25～55 歲男性，該病產(chǎn)生的主要原因有腰椎間盤發(fā)生異變和纖維環(huán)出現(xiàn)破裂。情況較為嚴(yán)重者，多采用手術(shù)治療，如：經(jīng)后路腰椎椎體間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、斜外側(cè)椎間融合術(shù)（oblique lateral interbody fusion，OLIF）和經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù) （transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）等[3]。經(jīng)臨床驗證，PLIF 可能會對神經(jīng)根和硬囊膜帶來一定損傷，少數(shù)患者術(shù)后會出現(xiàn)腰和腿頑固性疼痛等，而OLIF 和TLIF 可在一定程度上減少手術(shù)損害，已逐漸成為治療腰椎退行性改變的常規(guī)手術(shù)方式[4]。隨著脊柱內(nèi)鏡設(shè)備的更新與內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展，其已在臨床逐步推廣。對于腰椎退行性改變來說，內(nèi)鏡在一定程度上可降低包括腰椎在內(nèi)的椎管壓力，與椎間融合術(shù)結(jié)合有較好療效[5-6]。目前，關(guān)于脊柱內(nèi)鏡結(jié)合OLIF 和TLIF 手術(shù)療效的對比資料較少。基于此，本研究主要探討在脊柱內(nèi)鏡輔助下，OLIF 和TLIF 治療腰椎不穩(wěn)伴腰椎間盤突出癥的療效，以期為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月-2019年8月本院診治的腰椎不穩(wěn)伴腰椎間盤突出癥的患者87 例，根據(jù)不同手術(shù)方式，將患者分為OLIF組（44例）和TLIF組（43例）。OLIF組中，男28例，女16例；年齡41～62歲，平均（49.62±5.63）歲；L3/4節(jié)段椎間盤突出6 例，L4/5節(jié)段椎間盤突出29 例，L5/S1節(jié)段椎間盤突出9 例；12例患者存在間歇性跛行。TLIF 組中，男29 例，女14例；年齡40～61 歲，平均（50.63±5.07）歲；L3/4節(jié)段椎間盤突出5 例，L4/5節(jié)段椎間盤突出27 例，L5/S1節(jié)段椎間盤突出11 例；10 例患者存在間歇性跛行。兩組患者年齡和椎間盤突出節(jié)段等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①體征表現(xiàn)為：腰疼且伴隨下肢放射性疼痛，體位改變后腰部疼痛，腰部肌肉痙攣；②X 線表現(xiàn)為：腰椎間輕度狹窄，椎體周圍出現(xiàn)骨贅，椎間盤角度大于12°；③椎管狹窄時，MRI 表現(xiàn)為：神經(jīng)根及軟組織結(jié)構(gòu)異常；④伴有腰疼與單側(cè)神經(jīng)根癥狀。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過體征與影像學(xué)結(jié)果，被確診為腰椎不穩(wěn)伴腰椎間盤突出癥；②L3～S1節(jié)段腰椎退行性改變；③X線結(jié)果表明矢狀面與其相鄰椎體間位移大于4 mm；④患者在保守治療無效后，自愿選擇以手術(shù)方式進(jìn)行治療；⑤患者同意出院后醫(yī)院對其進(jìn)行回訪，且配合度較高；⑥患者及其家屬已簽署知情同意書，確認(rèn)參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松情況（檢查后發(fā)現(xiàn)其t＜-2.5）；②曾進(jìn)行過腰椎類手術(shù)或近1個月內(nèi)有開放性手術(shù)史；③重度肥胖或存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良；④存在自身免疫類疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡），或有嚴(yán)重精神類疾病；⑤手術(shù)后拒不配合者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.4 方法

1.4.1 手術(shù)團(tuán)隊兩組患者均由同一手術(shù)團(tuán)隊完成手術(shù)，由同一醫(yī)師主刀。

1.4.2 OLIF 組行氣管插管全身麻醉，確?；颊咛幱谟覀?cè)臥位，固定軀干。拍攝腰椎側(cè)位片，確定手術(shù)節(jié)段并標(biāo)記椎體間隙中線。做好術(shù)前消毒工作，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。在標(biāo)記節(jié)段椎間隙中線前方約6 至7 cm處，切出3 cm 左右切口。沿皮膚切開后，按次序切開皮下組織，劃開腹外斜肌腱膜，沿肌肉纖維方向分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，注意實施鈍性分離，由表到里逐步進(jìn)行。在到達(dá)腹膜間隙時，鈍性分離主動脈與腰大肌，精確定位手術(shù)節(jié)段左前外側(cè)，根據(jù)術(shù)前常規(guī)檢查結(jié)果，選擇合適型號牽開擋板，安裝于外側(cè)擴(kuò)張器底部，并在一側(cè)檔板上置入螺釘，移除擴(kuò)張?zhí)坠?，連接光源，顯露手術(shù)節(jié)段椎間盤纖維環(huán)左側(cè)前方。根據(jù)術(shù)前預(yù)設(shè)脊柱內(nèi)鏡穿刺路徑，插入脊柱內(nèi)鏡導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視確定導(dǎo)針經(jīng)椎間隙抵達(dá)椎間盤突出部位，予以6.3 mm 擴(kuò)張器擴(kuò)張，置入椎間孔鏡及工作套管，鏡下摘除突出及游離髓核組織，行纖維環(huán)及后縱韌帶射頻成形，確認(rèn)神經(jīng)根及硬膜囊減壓充分，退出脊柱內(nèi)鏡。透視下確定牽開器組件位置正確，切開纖維環(huán)，按照OLIF 手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，在通道下切開側(cè)方纖維環(huán)，用槍鉗和髓核鉗清理椎間盤組織，松解對側(cè)纖維環(huán)上下兩端及椎間隙。在切除椎間盤之后，精準(zhǔn)松解對側(cè)纖維環(huán)，處理軟骨板，保留終板，在椎間隙中置入融合器，確認(rèn)位置以及大小合適后，通過OLIF 入路通道行椎弓根螺釘或鋼板固定。

1.4.3 TLIF 組給予氣管插管全身麻醉，確?；颊咛幱诟┡P位后固定軀干，消毒。拍攝腰椎影像，確定患者手術(shù)節(jié)段，以L4/5為例，在棘突中線兩旁做標(biāo)記線。將導(dǎo)針置入患者手術(shù)節(jié)段椎間隙，以此為中心點平行棘突中線做一3 cm 的切口，依次切開皮膚和深筋膜。置入擴(kuò)張筒后調(diào)整位置，置入脊柱內(nèi)鏡，切除側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和黃韌帶。暴露神經(jīng)根，將硬膜部分保護(hù)在15 mm工作套筒外，在脊柱內(nèi)鏡下打開神經(jīng)根和纖維環(huán)，使用9 mm 工作套筒旋切椎間盤和終板。置入10 mm鉸刀清除同側(cè)和中間椎間盤，置入內(nèi)鏡并去除髓核，處理軟骨板。將融合器（試模裝置）放置于通道中，經(jīng)C型臂X線機(jī)確認(rèn)位置與合適程度，在椎間隙放置自身骨質(zhì)，傾斜30°將融合器放入其中，順著椎弓根螺釘通道，放入鈦合金螺釘約4 cm，置入鈦棒，擰好螺帽，退出內(nèi)鏡以及通道管，縫合切口，另一側(cè)操作同上。

1.4.4 術(shù)后處理兩組患者術(shù)后均實施抗生素以及補(bǔ)液干預(yù)，術(shù)后3個月佩戴腰椎支具離床活動。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 疼痛情況采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）量表。VAS評分分為4個等級，得分越高，疼痛等級越高；0分表示無痛；1～3分表示疼痛在輕度范圍內(nèi)；4～6表示疼痛達(dá)到中度；7～10分表示重度疼痛[7]。本次隨訪時間為術(shù)后14個月。

1.5.2 生活質(zhì)量采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評價。該指數(shù)包含10 個日?；顒庸δ苤笜?biāo)，每項最高得分為5 分。ODI=評分總和/50×100%，越接近100%，說明患者功能越差[8]。本次隨訪時間為術(shù)后14個月。

1.5.3 影像學(xué)參數(shù)影像學(xué)參數(shù)包含腰椎矢狀位Cobb角、腰椎冠狀位Cobb角以及頂椎中心偏移距離。本次隨訪時間為術(shù)后14個月。

1.5.4 初次下床行走時間和總住院時間兩組患者在手術(shù)后初次進(jìn)行床下活動所花費的時間以及其在治療過程中整體住院時間。

1.5.5 融合率與塌陷率在術(shù)后6 個月進(jìn)行融合率與塌陷率統(tǒng)計，融合率包含融合良好與融合失敗，塌陷率則表示融合器高度與預(yù)置位置相比出現(xiàn)降低。

1.5.6 并發(fā)癥發(fā)生概率記錄兩組患者術(shù)后1個月并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理并分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料如融合率與塌陷率采用例（%）表示，行χ2檢驗；計量資料如VAS、ODI評分、影像學(xué)參數(shù)、初次下床行走時間與住院時間等，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用Graphpad Prism 8進(jìn)行繪圖分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS和ODI比較

VAS 與ODI 時間效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），VAS 與ODI 交互效應(yīng)和組間效應(yīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。VAS與ODI有隨時間逐漸降低的趨勢，但組間無明顯差異。時間上，3個時點VAS 和ODI 比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組別上，術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪時兩組患者VAS 和ODI 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者VAS和ODI比較 （±s）Table 2 Comparison of VAS and ODI between the two groups （±s）

表2 兩組患者VAS和ODI比較 （±s）Table 2 Comparison of VAS and ODI between the two groups （±s）

組別VAS/分術(shù)前術(shù)后末次隨訪F時間值P時間值F組間值P組間值F交互值P交互值OLIF組（n=44）TLIF組（n=43）t值P值ODI/%OLIF組（n=44）TLIF組（n=43）t值P值7.56±1.57 7.81±1.49-0.76 0.448 5.67±1.21 5.59±1.14 0.32 0.752 1.89±0.73 2.24±0.98-1.89 0.062 1 103.93 0.000 3.45 0.201 0.28 0.602///47.96±9.68 49.67±8.46-0.88 0.383 35.71±8.42 34.69±9.04 0.54 0.587 23.41±7.21 25.11±6.31-1.17 0.246 251.25 0.000 0.72 0.487 0.38 0.538///

2.2 兩組患者影像學(xué)參數(shù)比較

手術(shù)前，兩組患者矢狀位Cobb 角、冠狀位Cobb角和頂椎中心偏移距離比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。末次隨訪時，兩組患者矢狀位Cobb 角較術(shù)前明顯增加，且OLIF 組增加程度較TLIF 組更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。同時，兩組患者冠狀位Cobb 角和頂椎中心偏移距離較術(shù)前明顯減小，OLIF 組下降程度較TLIF 組更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3、圖1和2。

表3 兩組患者影像學(xué)參數(shù)比較 （±s）Table 3 Comparison of imaging parameters between the two groups （±s）

表3 兩組患者影像學(xué)參數(shù)比較 （±s）Table 3 Comparison of imaging parameters between the two groups （±s）

組別矢狀位Cobb角/（°）OLIF組（n=44）TLIF組（n=43）t值P值冠狀位Cobb角/（°）OLIF組（n=44）TLIF組（n=43）t值P值頂椎中心偏移距離/mm OLIF組（n=44）TLIF組（n=43）t值P值術(shù)前末次隨訪t值P值8.51±3.67 8.97±3.84-0.57 0.569 24.16±4.39 21.01±4.11 3.45 0.001-33.24-23.50 0.000 0.000 15.43±5.72 15.26±6.11 0.13 0.894 3.67±2.01 6.79±2.48-6.45 0.000 13.91 11.64 0.000 0.000 27.38±9.16 25.69±8.47 0.89 0.374 5.77±1.79 9.07±2.74-6.67 0.000 16.14 13.19 0.001 0.001

2.3 兩組患者術(shù)后首次下床時間和住院總時間比較

OLIF 組術(shù)后首次下床時間和住院總時間明顯短于TLIF 組，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后首次下床時間和住院總時間比較 （d，±s）Table 4 Comparison of first ambulation time and total hospitalization time after operation （d，±s）

表4 兩組患者術(shù)后首次下床時間和住院總時間比較 （d，±s）Table 4 Comparison of first ambulation time and total hospitalization time after operation （d，±s）

組別OLIF組（n=44）TLIF組（n=43）t值P值術(shù)后首次下床時間2.21±0.76 3.39±1.13-6.19 0.000住院時間4.96±2.31 7.84±3.16-4.48 0.000

2.4 兩組患者融合率和塌陷率比較

OLIF 組共植入90 枚融合器，TLIF 組共植入130枚融合器。兩組患者融合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者塌陷率比較，OLIF 明顯低于TLIF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者融合率和塌陷率比較 枚（%）Table 5 Comparison of fusion rate and collapse rate between the two groups n （%）

圖2 末次隨訪時兩組患者頂椎中心偏移距離比較Fig.2 Comparison of distance of apical vertebral center deviation between the two groups at the last follow-up

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

OLIF 組1 例患者于術(shù)后1 d 出現(xiàn)交感鏈損傷，具體表現(xiàn)為右下肢皮溫升高，3周后自行好轉(zhuǎn)；TLIF組2 例術(shù)后3 d 出現(xiàn)減壓側(cè)下肢放射疼痛，予非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥對癥干預(yù)后好轉(zhuǎn)，1 例在術(shù)后1 d 出現(xiàn)左大腿麻木，考慮腰大肌水腫導(dǎo)致，觀察2周后自行好轉(zhuǎn)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 典型病例

2.6.1 TLIF 組典型病例患者 男，52 歲，因“反復(fù)腰部疼痛12年，加重伴間歇性跛行2年”入院。診斷：L4椎體滑脫癥（峽部裂型，Ⅱ°）；L4/5腰椎管狹窄癥，行TLIF手術(shù)。術(shù)前正側(cè)位X線片示L4/5椎間隙狹窄伴不穩(wěn)；術(shù)前CT 提示L4向前滑移，雙側(cè)椎弓峽部裂；術(shù)前MRI提示L4前滑移，L4/5椎管繼發(fā)性狹窄，終板炎；術(shù)后正側(cè)位X 線片示L4/5椎間融合器和螺釘固定良好。見圖3。

圖3 TLIF手術(shù)影像學(xué)檢查結(jié)果Fig.3 Imaging examination results of TLIF operation

2.6.2 OLIF 典型病例患者 女，50歲，因“反復(fù)腰腿部疼痛1年，加重伴跛行2 個月”入院。診斷：L4椎體滑脫癥（退變型，Ⅰ°）；L4/5腰椎間盤突出癥，行OLIF手術(shù)。術(shù)前正側(cè)位X線片示L4/5椎間隙狹窄伴不穩(wěn)；術(shù)前CT 提示L4向前滑移，雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生退變；術(shù)前MRI 提示L4向前滑移，L4/5椎管繼發(fā)性狹窄，椎間盤變性；術(shù)后正側(cè)位X 線片示L4/5椎間融合器和螺釘固定良好。見圖4。

圖4 OLIF手術(shù)影像學(xué)檢查結(jié)果Fig.4 Imaging examination results of OLIF operation

3 討論

腰椎不穩(wěn)伴腰椎間盤突出癥好發(fā)于長期彎腰或坐立工作的人群，多數(shù)腰椎間盤突出發(fā)生在L4/5節(jié)段處，患此病的根本原因在于椎間盤發(fā)生退變[9]。該病進(jìn)程較慢，早期無具體表現(xiàn)，當(dāng)病情惡化時，多數(shù)患者表現(xiàn)為站立時或者步行時出現(xiàn)腰痛或者坐骨神經(jīng)疼痛，部分患者腰痛感并不明顯，但腿部疼痛明顯[10]。對腰椎不穩(wěn)伴腰椎間盤突出癥的患者而言，癥狀較輕時可采取保守治療，保守治療失效的情況下建議手術(shù)治療[11]。臨床多采用腰椎椎間融合術(shù)治療腰椎不穩(wěn)伴腰椎間盤突出癥[12]。PLIF、TLIF 和OLIF 3 種融合術(shù)較為常用。PLIF 存在手術(shù)出血量大和神經(jīng)根損傷嚴(yán)重的情況，韌帶組織常被破壞，手術(shù)風(fēng)險較大[13-14]。TLIF 和OLIF 相對來說更為安全可靠，在椎間盤鏡系統(tǒng)的發(fā)展下，脊柱內(nèi)鏡輔助TLIF 和OLIF在臨床中應(yīng)用越來越廣泛，但就目前來看，哪種方式療效更好，仍存在一定爭議。

有研究[15]表明，使用TLIF 術(shù)后容易出現(xiàn)神經(jīng)損傷，甚至引發(fā)腦脊液漏現(xiàn)象，而OLIF 是利用腰大肌自然間隙置入融合器，對機(jī)體組織影響較小，可以減少對人體的損傷，且該手術(shù)創(chuàng)口小，更利于患者后續(xù)恢復(fù)。本研究中，TLIF 組和OLIF 組患者術(shù)后和末次隨訪（術(shù)后14 個月）時VAS 和ODI 相較術(shù)前均有明顯改善，且兩組患者組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這說明：TLIF 和OLIF 治療腰椎不穩(wěn)伴腰椎間盤突出癥，臨床效果均較好。但從更為直觀的影像學(xué)參數(shù)來分析，不論是在矢狀位Cobb 角、冠狀位Cobb 角，還是頂椎中心偏移距離方面，OLIF 組表現(xiàn)都更好?？紤]原因為：TLIF 操作時受到單側(cè)置入的影響，只能選取尺寸較小的融合器，無法完全撐開椎間隙，而OLIF 從前方較大間隙介入，可以選擇尺寸較大的融合器，平衡支撐能力比TLIF 更好。本研究中，OLIF組初次下床行走時間和住院時間均明顯短于TLIF組?？紤]原因為：OLIF 對肌肉以及其他結(jié)構(gòu)組織破壞更少，對脊柱損傷更小，患者恢復(fù)速度更快[16]。根據(jù)融合器融合率與塌陷率來看，兩組患者在融合器融合率上沒有差異，但在塌陷率上，OLIF 組明顯低于TLIF組。OLIF 使用融合器面積較TLIF 更大，覆蓋范圍更廣，其受到局部壓力也更小。因此，更不容易出現(xiàn)下沉。

綜上所述，在脊柱內(nèi)鏡輔助下，OLIF 和TLIF 治療腰椎不穩(wěn)伴腰椎間盤突出癥都有較好的療效，但OLIF 更利于患者后續(xù)恢復(fù)與矯正。本研究僅針對無骨質(zhì)疏松患者，OLIF 對于骨質(zhì)疏松患者適應(yīng)局限性問題仍需進(jìn)一步研究佐證。