張玲，陳堯，尹航，繆鳴燕

（黃石市中醫(yī)醫(yī)院 1.麻醉科；2.肛腸科，湖北 黃石 435000）

結腸鏡檢查是一種篩查、診斷、治療和隨訪直腸、結腸及回腸末端部分相關疾病的標準方法，但結腸鏡檢查是一種侵入性手術，需要在中度或深度鎮(zhèn)靜下進行操作[1-2]。老年人群往往伴發(fā)多種基礎疾病，肝臟代謝功能減慢，麻醉過程中易出現(xiàn)血流動力學改變，術后易出現(xiàn)認知功能障礙[3-4]。有文獻[5]報道，丙泊酚可降低老年患者認知障礙風險，但鎮(zhèn)痛作用差，疼痛會導致應激反應，繼而誘發(fā)血流動力學改變。地佐辛兼有激動和拮抗μ 受體的雙重功能，除具有鎮(zhèn)痛作用外，還能夠減輕其他麻醉藥物對心血管的抑制作用，穩(wěn)定血流動力學[6]。本研究探討地佐辛聯(lián)合丙泊酚對老年患者無痛結腸鏡檢查過程中不同時點血流動力學及中樞神經系統(tǒng)的影響，旨在為老年患者無痛胃腸鏡檢查中選用適當?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月-2021年8月黃石市中醫(yī)醫(yī)院擬接受無痛結腸鏡手術的老年患者110例，以隨機數(shù)表法分為單藥組（丙泊酚組，n=55）和聯(lián)合用藥組（地佐辛聯(lián)合丙泊酚組，n=55）。聯(lián)合用藥組中，男33 例，女22 例；年齡65～80 歲，平均（69.74±2.31）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18～26 kg/m2，平均（24.37±1.26）kg/m2；高血壓29 例，糖尿病11 例，高脂血癥24 例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologist，ASA）分級：Ⅰ級21 例，Ⅱ級34 例。單藥組中，男25 例，女30例；年齡65～78 歲，平均（69.02±2.54）歲；BMI 17～27 kg/m2，平均（24.82±1.34） kg/m2；高血壓22 例，糖尿病13 例，高脂血癥19 例；ASA 分級：Ⅰ級25 例，Ⅱ級30 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：①無結腸鏡手術禁忌證；②接受結腸鏡手術治療；③年齡65～80 歲；④入組前無認知功能障礙、精神疾病；⑤術前電解質、心電圖、血常規(guī)檢查均正常；⑥知情且簽署同意書。排除標準：①對本研究麻醉藥物過敏者；②過度肥胖、重癥糖尿病、嚴重高血壓者；③呼吸系統(tǒng)急慢性感染性疾病者；④長期使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗抑郁等藥物；⑤有藥物、酒精成癮者；⑥患有腦炎、脊髓炎等中樞神經系統(tǒng)疾病者；⑦心、腎、肺嚴重障礙者；⑧腹膜炎、肛管直腸急性期感染、伴有疼痛病灶等；⑨月經期、妊娠或哺乳期婦女。本研究獲得黃石市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準（No：TDLL-第202108-25號）。

1.2 方法

術前常規(guī)禁食、禁水，患者取左側臥位，雙膝彎曲，手術由同一組醫(yī)生完成。連接監(jiān)護儀（生產廠家：深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：Bene View T5） 和腦電監(jiān)測儀（生產廠家：美國Aspect 公司，型號：Aspect 2000），監(jiān)測患者血液動力學參數(shù)：血壓、心臟指數(shù)（cardiac index，CI）、心率（heart rate，HR）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、、經皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。經鼻管吸氧，流速5 L/min。建立上肢靜脈通路。單藥組靜脈泵注丙泊酚（生產廠家：西安力邦制藥有限公司，批準文號：國藥準字H19990282），劑量為1.5 mg/kg，給藥時觀察患者的反應。聯(lián)合用藥組先靜脈泵注地佐辛（生產廠家：揚子江藥業(yè)集團有限公司，批準文號：國藥準字H20184150）50 μg/mL，3 min 后再靜脈泵注丙泊酚1.5 mg/kg。待睫毛反射消失、全身放松，BIS 達到40～60 時，進行結腸鏡手術，如果出現(xiàn)體動反應，追加丙泊酚20～50 mg。如果檢查期間出現(xiàn)心動過緩（HR＜50 次/min），靜脈注射阿托品0.5 mg。如果出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜90 mmHg），靜脈注射麻黃堿5.0～10.0 mg。檢查結束，患者恢復清醒后，由家屬陪同離開醫(yī)院。

1.3 觀察指標

1.3.1 不同時點血流動力學指標記錄兩組患者給藥前（T1）、術中（T2）和蘇醒時（T3）的HR、SpO2、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）和CI。

1.3.2 手術相關情況記錄兩組患者丙泊酚用量、睜眼時間、手術時間，蘇醒后5、10、30和60 min采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價術后疼痛程度，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。

1.3.3 不同時點認知功能用簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini mental status examination，MMSE）[7]評價給藥前、術后1 h和術后1 d兩組患者的認知功能，該量表包括：定向力和注意力等5 個維度，總分為30分，＜27 分為患者出現(xiàn)認知功能障礙。中樞神經特異性蛋白（S100-β）：于給藥前、術后1 h 和術后1 d采集空腹靜脈血2 或3 mL，嚴格按照S100-β ELISA試劑盒（生產廠家：美國Abcam 公司）說明書中的操作步驟，檢測血清標本中的S100-β蛋白濃度。

1.3.4 不良反應發(fā)生率記錄兩組患者術中及術后1 h不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 24.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內兩時點比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時點血流動力學指標比較

T1時點兩組患者HR、SpO2、MAP 和CI 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T2與T3時點聯(lián)合用藥組HR、SpO2和CI 均高于單藥組（P＜0.05）。兩組患者HR、SpO2、MAP和CI在T2時點低于T1時點，T3時點高于T2時點（P＜0.05）；兩組患者HR 及單藥組CI在T3時點低于T1時點（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時點血流動力學指標比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time points （±s）

表2 兩組患者不同時點血流動力學指標比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time points （±s）

注：1）與單藥組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2）與T1時點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；3）與T2時點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）

組別聯(lián)合用藥組（n=55）HR/（次/min）SpO2/%MAP/mmHg CI/[L/（min·m2）]單藥組（n=55）HR/（次/min）SpO2/%MAP/mmHg CI/[L/（min·m2）]T1 T2 T3 83.94±6.78 98.85±2.74 93.24±8.37 4.33±0.63 76.05±5.351）2）97.23±1.431）2）88.48±7.632）3.96±0.471）2）80.96±6.231）2）3）99.30±1.241）3）91.36±7.003）4.29±0.531）3）77.43±6.872）3）96.02±1.403）92.74±8.413）4.01±0.472）3）84.85±7.12 98.06±2.07 92.79±9.00 4.20±0.54 72.56±5.622）95.37±1.922）86.62±7.962）3.72±0.432）

2.2 兩組患者手術相關情況比較

聯(lián)合用藥組丙泊酚用量少于單藥組，睜眼時間短于單藥組（P＜0.05），術后10、30 和60 min VAS 均低于單藥組（P＜0.05）；兩組患者VAS隨術后時間增加而降低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術相關情況比較 （±s）Table 3 Comparison of operation related information between the two groups （±s）

表3 兩組患者手術相關情況比較 （±s）Table 3 Comparison of operation related information between the two groups （±s）

注：1）與術后5 min比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2）與術后10 min比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；3）與術后30 min比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）

術后不同時點VAS/分組別丙泊酚用量/mg 睜眼時間/min 手術時間/min 36.47±8.30 39.02±7.73 1.67 0.098 1.96±0.63 3.42±0.78 10.80 0.000聯(lián)合用藥組（n=55）單藥組（n=55）t值P值10 min 2.53±0.561）2.92±0.671）3.31 0.001 60 min 1.73±0.251）2）3）1.83±0.181）2）3）2.41 0.018 102.75±11.47 117.18±13.06 6.16 0.000 5 min 3.32±0.80 3.41±0.78 0.60 0.552 30 min 2.19±0.601）2）2.57±0.801）2）2.89 0.006

2.3 兩組患者不同時點認知功能比較

給藥前，兩組患者MMSE 評分和血清S100-β 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；MMSE 評分方面，兩組患者術后1 h 均低于給藥前（P＜0.05），術后1 d 與給藥前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；聯(lián)合用藥組術后1 h 高于單藥組（P＜0.05），術后1 d 兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。血清S-100β 方面，兩組患者術后1 h和術后1 d 均高于給藥前，術后1 d 低于術后1 h（P＜0.05）；聯(lián)合用藥組術后1 h 和術后1 d 均低于單藥組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不同時點認知功能比較 （±s）Table 4 Comparison of cognitive function between the two groups at different time points （±s）

表4 兩組患者不同時點認知功能比較 （±s）Table 4 Comparison of cognitive function between the two groups at different time points （±s）

注：1）與給藥前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2）與術后1 h比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）

MMSE評分/分血清S100-β/（pg/mL）組別聯(lián)合用藥組（n=55）單藥組（n=55）t值P值術后1 h 28.00±0.251）27.78±0.451）3.17 0.002給藥前29.33±0.73 29.05±0.82 1.89 0.061術后1 d 29.05±0.802）28.85±0.912）1.22 0.224術后1 d 173.77±32.801）2）210.83±56.371）2）4.21 0.000給藥前159.38±35.77 163.15±36.09 0.55 0.583術后1 h 367.45±43.251）554.56±55.011）19.83 0.000

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較

聯(lián)合用藥組術中出現(xiàn)1例低血壓，靜脈注射麻黃堿后恢復正常，兩組均出現(xiàn)2例心動過緩，靜脈注射阿托品恢復正常。聯(lián)合用藥組不良反應總發(fā)生率低于單藥組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應發(fā)生率比較 例（%）Table 5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups n （%）

3 討論

3.1 結腸鏡檢查現(xiàn)狀

結腸鏡檢查是一種常用的結直腸疾病診斷技術，一定條件下也可用于結直腸息肉等疾病的治療。結直腸鏡檢查是一種微創(chuàng)手術，無需切開患者腔體，但作為一種侵入性檢查，可能會導致患者出現(xiàn)疼痛、惡心、嘔吐和嗆咳等一系列不良反應[8]。老年人身體機能下降，多伴有高血壓等基礎疾病，胃腸鏡檢查易導致血流動力學不穩(wěn)定和認知功能障礙[9-10]。血流動力學不穩(wěn)定與心血管及呼吸系統(tǒng)不良事件有關，也可影響神經功能，從而導致認知損害。因此，在老年人群行結腸鏡檢查時，選擇對血流動力學影響小的麻醉方案意義重大。

3.2 結腸鏡檢查中麻醉藥物的選擇

丙泊酚是一種酚類衍生物，通過激活γ-氨基丁酸受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜和催眠作用，因其具有高度親脂性，可迅速穿過血腦屏障，快速誘導深度鎮(zhèn)靜[11]。由于丙泊酚缺乏明顯的鎮(zhèn)痛作用，在無痛胃鏡和結腸鏡檢查中需使用相對較高的劑量，大劑量丙泊酚通常對心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)有抑制作用[12]。地佐辛是一種μ受體激動/拮抗劑、κ 受體激動劑、去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑，可通過激活μ受體，抑制去甲腎上腺素再攝取以緩解疼痛，鎮(zhèn)痛作用確切，與經典阿片類鎮(zhèn)痛劑嗎啡效果相當，臨床將地佐辛用于圍手術期的疼痛管理，可滿足約50%患者的麻醉需求[13-14]。地佐辛是部分μ受體激動劑，常見的阿片類藥物副作用（如：惡心、嘔吐、頭暈等）較少，且成癮性小，作為μ受體拮抗劑，其能夠減少μ受體激活引發(fā)的呼吸抑制，同時其又是κ受體激動劑，致幻和煩躁等副作用較少[15-16]。本研究中，聯(lián)合用藥組術中、蘇醒時HR、SpO2和CI 均高于單藥組，術后10、30 和60 min VAS 低于單藥組。這表明：地佐辛聯(lián)合丙泊酚有利于減輕結腸鏡檢查患者的疼痛感，穩(wěn)定血流動力學，考慮原因為：疼痛引起機體應激反應，患者HR 加快，循環(huán)系統(tǒng)負荷增加[17]，地佐辛聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單用丙泊酚，可以減輕由疼痛引發(fā)的一系列反應。結腸鏡檢查時間較長，一般需要追加丙泊酚，高劑量的丙泊酚會延長術后蘇醒時間。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥組丙泊酚用量少于單藥組，睜眼時間短于單藥組。這表明：結腸鏡檢查中，患者較短的睜眼時間與較少的丙泊酚用量有關。老年患者中樞神經系統(tǒng)會出現(xiàn)不同程度的退化，代謝速度緩慢的麻醉藥物對其認知功能會產生不利影響[18]。MMSE評分常用于評價患者認知功能損傷程度，本研究顯示，術后1 h 兩組患者MMSE 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義，與劉芳等[19]研究結果一致；術后1 d 兩組患者MMSE 評分與給藥前比較，差異無統(tǒng)計學意義。這表明：兩種給藥方式對患者早期認知功能有一定損害，但隨后均有所恢復。S100-β 主要存在于膠質細胞和施萬細胞中，參與纖維蛋白和中間纖維的合成以及鈣介導的信號傳導，血腦屏障損傷導致其從細胞釋放到腦脊液或血液中，其濃度與認知功能障礙發(fā)生率呈正相關[20]。本研究結果顯示，術后1 h 及1 d 聯(lián)合用藥組血清S100-β 均低于單藥組。這表明：地佐辛聯(lián)合丙泊酚可減少結腸鏡檢查對老年患者認知功能的影響，S100-β 恢復程度較MMSE 評分慢，可能與S100-β 受手術應激、炎癥等因素的影響有關。本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥組術中無體動發(fā)生，術后1 h 有1 例呼吸抑制，單藥組有7 例呼吸抑制，但差異無統(tǒng)計學意義，聯(lián)合用藥組不良反應總發(fā)生率低于單藥組。這提示：聯(lián)合用藥的安全性好。地佐辛是κ受體激動劑，躁動不安副作用發(fā)生率低，聯(lián)用地佐辛可減少丙泊酚使用量，緩解丙泊酚的呼吸抑制作用。

綜上所述，地佐辛聯(lián)用丙泊酚可減少丙泊酚用量，減少無痛結腸鏡檢查中對老年患者認知功能及血流動力學的影響，安全性高。