劉新麗 王立華 陳巍

我國兒童青少年近視患病率較高且近視有逐漸低齡化趨勢[1]，兒童屈光發(fā)育是由遠(yuǎn)視逐漸向正視轉(zhuǎn)變的過程，是角膜、晶狀體、眼軸等協(xié)調(diào)變化的結(jié)果[2-3]。了解新生兒的基線屈光度和生物學(xué)參數(shù)對(duì)理解正視化具有重要意義。眼球的主要屈光參數(shù)包括眼軸長度（Axial length，AL）、晶狀體厚度（Lens thickness，T）和屈光度、角膜曲率（Keratometric power of the cornea，Km）、前房深度（Anterior chamber depth，ACD）和玻璃體腔深度（Vitreous chamber depth，V）等，這些參數(shù)之間的關(guān)系決定了屈光狀態(tài)。雖然國外有關(guān)于新生兒眼球發(fā)育的研究文獻(xiàn)發(fā)表，但國內(nèi)對(duì)足月新生兒眼屈光度、AL等生物學(xué)參數(shù)進(jìn)行綜合的研究鮮見報(bào)道。本研究以出生后1 周內(nèi)的足月新生兒為研究對(duì)象，探討屈光度及這些眼球生物學(xué)參數(shù)的分布特征并分析二者之間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生胎齡（Gestational age，GA）37～41 周；②體質(zhì)量≥2 500 g，出生后5 min，Apgar評(píng)分為10分；③無嚴(yán)重的全身疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼科檢查發(fā)現(xiàn)先天性白內(nèi)障、先天性青光眼及眼底疾病等。采用簡單隨機(jī)抽樣的方法選取2021年9月至2022年2月于北京市海淀區(qū)婦幼保健院出生1周內(nèi)的足月新生兒71例（142眼），其中男36例，女35例，GA為37～ 41周，M（P25，P75）為39.43（38.57,39.86）周，出生體質(zhì)量M（P25，P75）為3 330（3 130,3 630）g，沒有全身性疾病或先天性眼病。眼科醫(yī)師與新生兒家長進(jìn)行了充分溝通，并說明了此次檢查的具體方法和意義，監(jiān)護(hù)人閱讀并簽署知情同意書。本研究已獲得北京市海淀區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查批準(zhǔn)（批號(hào)：2021-19）。

1.2 方法

1.2.1 屈光度測量 受檢新生兒均采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液（日本參天制藥株式會(huì)社）點(diǎn)眼進(jìn)行睫狀肌麻痹，每隔5 min 1次，連續(xù)3次。30 min后觀察瞳孔對(duì)光反射及瞳孔直徑，若對(duì)光反射消失或瞳孔直徑大于6 mm，即可進(jìn)行屈光度的測量。在檢影過程中，使用嬰兒開瞼器保持眼睛張開而不壓迫眼球。由2 名醫(yī)師使用手持球鏡排鏡（40 型，江蘇省丹陽市華龍醫(yī)療器械有限公司）及檢影鏡進(jìn)行檢影驗(yàn)光。分別記錄球鏡度（Sphere,S）、柱鏡度（Cylinder,C）及其軸位（Axis,A）。等效球鏡度（SE）根據(jù)S和C計(jì)算（SE=S+1/2×C）。正視為SE-0.50～+0.50 D；遠(yuǎn)視為SE>+0.50 D；近視為SE<-0.50 D。在研究前期2名醫(yī)師對(duì)20例新生兒進(jìn)行了驗(yàn)光結(jié)果一致性檢查，驗(yàn)光結(jié)果差異均在0.5 D以內(nèi)。

1.2.2 眼部生物學(xué)參數(shù)測量 使用鹽酸奧布卡因滴眼液（日本參天制藥株式會(huì)社）進(jìn)行眼球表面麻醉后，采用眼科A型超聲測量儀（SW-1000,天津市索維電子技術(shù)有限公司）測量新生兒眼ACD、T、V和AL。每眼測量5次，取其平均值。使用手持電腦驗(yàn)光儀（30721-M504-AO，日本尼德克醫(yī)療器械貿(mào)易有限公司）測定Km。

角膜曲率半徑（Corneal curvature radius，CR）=1000（n2-n1）/K。K為K1 和K2 的平均值，n1=1.0000，為空氣屈光指數(shù)，n2=1.3375，為角膜曲率屈光指數(shù)。

晶狀體屈光度（Lens refractive power，LP）根據(jù)Bennett-Rabbetts公式[4]進(jìn)行計(jì)算：

n=1.3375為角膜曲率屈光指數(shù)，CBR=2.23 mm為薄透鏡位置與晶狀體前表面的距離，Scv為角膜頂點(diǎn)球面屈光度，根據(jù)球鏡度計(jì)算得出Scv=S/（1-0.014×S）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

橫斷面研究。所有數(shù)據(jù)使用Medcalc統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果表明，除V、AL和LP符合正態(tài)分布外，余參數(shù)均不符合正態(tài)分布。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用進(jìn)行描述，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用M（P25，P75）進(jìn)行描述。Mann-WhitneyU檢驗(yàn)用于比較不同眼別及性別之間GA、出生身長、出生體質(zhì)量、S、C、SE、Km、CR、ACD、T、AL/CR之間的差異；獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)用于比較不同眼別及性別之間V、AL和LP的差異。屈光度數(shù)、AL、LP等各參數(shù)之間的相關(guān)關(guān)系采用Spearman相關(guān)分析，使用線性回歸分析獲得影響AL及屈光狀態(tài)的回歸方程。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 屈光度及眼球生物學(xué)參數(shù)分布

在睫狀肌麻痹后，142 眼新生兒SE為+3.00（+2.00,+5.25）D。142眼中遠(yuǎn)視為133眼（93.7%），近視為3 眼（2.1%）。散光的發(fā)生率較低，142 眼中僅有25 眼（17.6%）的散光度數(shù)>1.0 D。AL為（16.99±0.49）mm，Km為46.25（44.63,47.63）D，LP為（46.10±5.13）D。

不同性別間進(jìn)行比較，男嬰SE為+3.25（+2.13,+6.00）D，女嬰SE為+2.50（+1.75,+4.75）D，男嬰的SE較女嬰高（Z=2.02，P=0.044），男女嬰余參數(shù)之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。右眼和左眼參數(shù)之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

2.2 相關(guān)性及回歸分析

AL與GA（r=0.24，P=0.005）、出生體質(zhì)量（r=0.17，P=0.046）、出生身長（r=267，P=0.001）、ACD（r=0.337，P<0.001）、T（r=0.29，P=0.001）、V（r=0.80，P<0.001）等參數(shù)呈正相關(guān)。Km與LP呈負(fù)相關(guān)（r=-0.49，P<0.001）。SE與AL（r=-0.52，P<0.001）、AL/CR（r=-0.42，P<0.001）、T（r=-0.19，P=0.025）、V（r=-0.44，P<0.001）和LP（r=-0.21，P=0.014）等呈負(fù)相關(guān)；與GA（r=0.06，P=0.505）、出生體質(zhì)量（r=0.12，P=0.147）和出生身長（r=0.07，P=0.391）、Km（r=-0.16，P=0.053）、ACD（r=-0.11，P=0.188）等均無相關(guān)性。SE與主要屈光參數(shù)的相關(guān)關(guān)系見圖1。

2.1 Tim-3、Foxp3 mRNA的表達(dá) 與HC組相比，CE組Tim-3、Foxp3 mRNA水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1.不同性別間屈光度及眼球生物學(xué)參數(shù)分布Table 1.Refractive and eyeball biological parameters of the infants split by gender

以AL為因變量，GA、出生體質(zhì)量和出生身長為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析剔除無關(guān)因素，篩選出GA是AL的唯一顯著相關(guān)要素，得出GA與AL間的多元線性回歸方程：AL=11.937+0.129×GA（R2=0.07，F(xiàn)=10.75，P=0.001）。以SE為因變量，以AL和LP為自變量，經(jīng)多元逐步回歸分析得到線性回歸模型為：SE=60.362-2.835×AL-0.190×LP（R2=0.39，F(xiàn)=44.95，P<0.001）。

表2.不同眼別間屈光度及眼球生物學(xué)參數(shù)分布Table 2.Refractive and eyeball biological parameters of the infants split by eye

圖1.SE與主要屈光參數(shù)的相關(guān)關(guān)系（142眼）A-D：分別為SE與眼軸長度、軸率比、晶狀體屈光度、角膜曲率的相關(guān)關(guān)系Figure 1.Correlation between SE and main refractive parameters (142 eyes)A-D: Correlation between SE and axial length,axial ratio,lens diopter,keratometric power,respectively.SE,spherical equivalent.

3 討論

以往有研究文獻(xiàn)分別對(duì)我國足月新生兒屈光度[5]和生物學(xué)參數(shù)[6]進(jìn)行了報(bào)道，但沒有對(duì)屈光度和生物學(xué)參數(shù)及其相關(guān)性進(jìn)行綜合研究。本研究同時(shí)檢測了新生兒屈光度和屈光相關(guān)的生物學(xué)參數(shù)，并對(duì)屈光度與生物學(xué)參數(shù)的相關(guān)性進(jìn)行了分析，是對(duì)新生兒屈光狀態(tài)及相關(guān)因素的初步探索，也是對(duì)先前這方面研究的補(bǔ)充[5]。

對(duì)于兒童來說，睫狀肌麻痹后的驗(yàn)光是屈光狀態(tài)測量的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果表明，新生兒的屈光狀態(tài)主要為遠(yuǎn)視，142眼SE為+3.00（+2.00,+5.25）D。Chen等[5]使用了0.5%環(huán)戊酮和2.5%去氧腎上腺素的混合物進(jìn)行睫狀肌麻痹，發(fā)現(xiàn)睫狀肌麻痹后的SE為高度遠(yuǎn)視狀態(tài)，右眼為（3.47±2.43）D，左眼為（3.64±2.43）D。而本研究使用了復(fù)方托吡卡胺滴眼液來麻痹睫狀肌，這種藥物的睫狀肌麻痹效果較環(huán)戊酮弱，這可能是本研究中新生兒的屈光度低于上述研究的原因。以往對(duì)國外新生兒屈光不正的研究[7-9]結(jié)果顯示新生兒的屈光度分布范圍為+2.0～+3.0 D，本研究新生兒的遠(yuǎn)視度數(shù)高于國外的新生兒。中國新生兒遠(yuǎn)視度數(shù)偏高，但長大后近視發(fā)病率卻高于國外，原因尚不清楚，或許后天的行為習(xí)慣對(duì)近視的發(fā)生影響更大。本研究中，散光的患病率較低，142眼中只有25眼（17.6%）的散光大于1.0 D。在Mayer等[10]的研究中，25%的1～48個(gè)月的兒童發(fā)現(xiàn)了1 D或更大的散光。早產(chǎn)兒在出生后的第1周內(nèi)散光的患病率甚至更高（67.8%）[9]，這些結(jié)果均與本研究結(jié)果不同。但有研究表明我國0～6 歲足月新生兒平均散光患病率為18.9%[11]，與本研究結(jié)果接近。

本研究結(jié)果表明，新生兒的AL為（16.99±0.49）mm，約為成人的70.8%（成人約為24 mm），與國內(nèi)外關(guān)于新生兒AL的研究基本一致[6,12]。本研究中新生兒出生時(shí)，AL與GA、出生體質(zhì)量、出生身長、ACD、T、V等參數(shù)均呈正相關(guān)性。其中與V呈高度正相關(guān)，由此我們可以推斷AL的增加主要是由于V的增長。以往也有研究發(fā)現(xiàn)高度近視患者近視度數(shù)增加1.00 D，AL會(huì)增長0.33～0.44 mm，其中V增加0.32～0.33 mm[13]。相關(guān)回歸分析結(jié)果表明，GA是影響AL的重要因素。毛劍波等[6]測量分析足月新生兒的AL，發(fā)現(xiàn)AL=10.391+0.151×GA，與本研究所得回歸方程的結(jié)果相似。

本研究中新生兒的Km為46.25（44.63,47.63）D，低于國外新生兒的47.00～51.20 D[12,14]，高于我國3 歲以上兒童的Km 43.38～43.56 D。有研究表明，Km在出生后2～4周表現(xiàn)出從49.01 D到45.98 D的快速變化，而這種變化在出生8周后變得非常緩慢（44.60 D），這種變化趨勢可能與眼睛正視化有關(guān)[15]。根據(jù)本研究結(jié)果也可以看出，Km與LP呈負(fù)相關(guān)（r=-0.49，P<0.001），它們共同維持著眼睛的正常屈光狀態(tài)。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)新生兒的AL/CR比值較低，為2.31（2.25,2.40）。這與Rozema等[12]的研究結(jié)果相似。另有研究發(fā)現(xiàn)，正視眼的AL/CR比值約為3.00，在18～30歲的年輕人中，高度遠(yuǎn)視眼的AL/CR為2.60～4.10[15]。1項(xiàng)關(guān)于4 686名6～12歲兒童的橫斷面研究[16]發(fā)現(xiàn)，AL/CR為2.973±0.002，并隨著年齡的增長而增加。

晶狀體的屈光力是眼球整體屈光力的重要組成部分，其光學(xué)特性在整個(gè)生命過程中都會(huì)發(fā)生變化[17]。本研究在新生兒麻痹睫狀肌后進(jìn)行屈光度及眼生物學(xué)測量，獲得的晶狀體數(shù)據(jù)為無調(diào)節(jié)狀態(tài)下的LP。由于睫狀肌麻痹后，會(huì)發(fā)生T減小、ACD加大[18]，因此本研究采用Bennett-Rabbetts公式[1]進(jìn)行晶狀體的屈光度計(jì)算，此種方法不需要使用T，一定程度上減少了T改變帶來的偏差。但此公式不能排除ACD變化的影響，計(jì)算出的LP與自然狀態(tài)下的LP可能仍有一定偏差。本研究計(jì)算出足月新生兒LP為（46.10±5.13）D，約為成人的2倍（成人約21 D）。在Rozema等[12]的研究中，新生兒LP為（49.34±3.27）D，與本研究結(jié)果基本相同。Mutti等[3]研究了3、9個(gè)月嬰兒的屈光度，他們給出的LP值分別為3個(gè)月41.01 D和9個(gè)月37.40 D。王陽等[19]報(bào)道的3～6歲兒童的LP為（27.40±5.17）D。Iribarren等[20]的研究也表明，LP從6歲的（25.62±1.45）D下降至13歲的（24.07±2.12）D，然后在13～16歲的年齡范圍內(nèi)略微上升到平臺(tái)階段的（24.26±1.70）D。由以上研究可知，LP可能從出生后即開始下降，一直持續(xù)到13歲左右，貫穿了眼球的整個(gè)正視化過程。在正視化過程中，角膜變平、LP下降所減少的眼球屈光度，由AL的增長補(bǔ)償，三者共同維持眼球屈光度的相對(duì)穩(wěn)定。晶狀體參與眼球屈光度變化的持續(xù)時(shí)間可長達(dá)整個(gè)生命周期[20]，LP下降幅度達(dá)25 D[21]，是否可以通過干預(yù)LP從而影響眼球屈光度尚需進(jìn)一步探索。

綜上，足月新生兒屈光度為中高度遠(yuǎn)視，AL短，約為成人的70%，LP大，約為成人的2倍。SE與AL呈負(fù)相關(guān)，與Km無相關(guān)性，AL是影響SE的關(guān)鍵因素。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明劉新麗：收集數(shù)據(jù)，進(jìn)行資料分析及解釋，撰寫論文，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。王立華：參與課題設(shè)計(jì)，收集數(shù)據(jù)，修改論文并參與編輯部修改意見的修改。陳?。簠⑴c課題設(shè)計(jì)，收集數(shù)據(jù)，參與修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論