鄧江北，趙揚(yáng)程，劉詩(shī)義，肖博文，李振化

下肢深靜脈血栓是血管外科發(fā)病率較高的疾病，是血液在深靜脈腔內(nèi)出現(xiàn)異常凝結(jié)，引發(fā)靜脈回流受阻導(dǎo)致的周圍靜脈閉塞性疾病[1]。該病多在妊娠、外傷、手術(shù)后發(fā)作，如果患者沒(méi)有得到及時(shí)有效的治療，往往會(huì)誘發(fā)諸多并發(fā)癥，如繼發(fā)性靜脈曲張、水腫及肢體重度腫脹等，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致呼吸衰竭[2]。現(xiàn)階段，急性下肢深靜脈血栓多采用靜脈導(dǎo)管溶栓治療，通過(guò)導(dǎo)管將藥物治療直接作用于血栓下，可徹底清除血栓。隨著該病治療方式的不斷研究，臨床發(fā)現(xiàn)，在導(dǎo)管溶栓治療下，聯(lián)合利伐沙班治療可更好地改善療效。利伐沙班為新型口服抗凝類藥物，并發(fā)癥較少，口服治療起效快，生物利用度較高，并且可競(jìng)爭(zhēng)性抑制游離狀態(tài)的絲氨酸蛋白酶，達(dá)到溶栓治療的效果[3-4]。本研究觀察利伐沙班聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年3月—2021年3月長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院收治的急性下肢深靜脈血栓患者200例，利用信封法分為觀察組和對(duì)照組，每組100例。觀察組患者男59例，女41例；年齡21～79(46.89±5.17)歲；病程2～9(4.33±1.39)d；病灶位置：?jiǎn)渭凎撵o脈19例，單純股淺靜脈27例，髂靜脈和股淺靜脈混合型54例。對(duì)照組患者男56例，女44例；年齡23～76(46.63±3.28)歲；病程2～8(4.21±1.28)d；病灶位置：?jiǎn)渭凎撵o脈18例，單純股淺靜脈28例，髂靜脈和股淺靜脈混合型54例。2組患者的臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者符合急性下肢深靜脈血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》，患者符合雙下肢彩色多普勒超聲檢查或順行性下肢靜脈造影檢查的結(jié)果；(2)患者急性起病，病程<14 d，單側(cè)發(fā)??；(3)患者及家屬自愿入組研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)本研究藥物過(guò)敏的患者；(2)合并心肝腎疾病的患者；(3)惡性腫瘤的患者；(4)入組前3個(gè)月前接受抗血小板集聚藥物治療的患者；(5)溶栓和抗凝治療禁忌證者；(6)妊娠期與哺乳期女性。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者采用單純導(dǎo)管溶栓治療，術(shù)中，在靜脈插管持續(xù)泵注注射用尿激酶(武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))10萬(wàn)～20 萬(wàn)U，以2～4 U/h的速度微泵泵入尿激酶，觀察溶栓效果，根據(jù)實(shí)際情況與需求調(diào)整導(dǎo)管的具體位置。溶栓治療期間為患者持續(xù)泵注肝素鈉注射液(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司生產(chǎn))18 U·kg-1·h-1。微泵泵注肝素，劑量為1 mg/h，連續(xù)治療2周。治療期間告知患者臥床靜養(yǎng)，抬高患肢，促進(jìn)腫脹消退。觀察組患者在單純導(dǎo)管溶栓治療基礎(chǔ)上給予利伐沙班片(德國(guó)Bayer Pharma AG生產(chǎn)，分包裝企業(yè):拜耳醫(yī)藥保健有限公司)15 mg口服，每天2次。2組均治療1個(gè)月為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)患肢與健側(cè)周徑差值：以健側(cè)周徑作為參考，膝上20 cm、膝下15 cm；(2)血清炎性因子:使用酶聯(lián)免疫法測(cè)定白介素-6(interleukin-6，IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)；(3)凝血指標(biāo)：使用全自動(dòng)化生化分析儀(廠家：日立 7200)測(cè)定D-二聚體(D-Dimer，D-D)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)及活化部分凝血酶時(shí)間(activated partial thrombin time，APTT)。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后患肢與健側(cè)周徑差值比較 治療前，2組患者的患肢與健側(cè)周徑差值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者的患肢與健側(cè)周徑差值均小于治療前，且觀察組均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與觀察組患者治療前后患肢與健側(cè)周徑差值比較

2.2 治療前后血清炎性因子水平比較 治療前，2組患者的IL-6、hs-CRP及TNF-α水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者的IL-6、hs-CRP及TNF-α水平均低于治療前，且觀察組患者均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與觀察組患者治療前后血清炎性因子水平比較

2.3 治療前后凝血指標(biāo)比較 治療前，2組患者的D-D、Fib、PT、APTT比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者的D-D、Fib水平均低于治療前，PT、APTT長(zhǎng)于治療前，且觀察組患者的D-D、Fib水平低于對(duì)照組，觀察組患者的PT、APTT長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與觀察組患者治療前后凝血指標(biāo)比較

3 討 論

下肢深靜脈血栓屬常見(jiàn)的周圍血管疾病，主要的臨床癥狀為腫脹、局部皮膚顏色變紅、變紫，出現(xiàn)疼痛感，尤其在行走時(shí)疼痛感加劇，嚴(yán)重患者出現(xiàn)血栓脫落，導(dǎo)致肺栓塞，嚴(yán)重影響患者的生命安全[5]。急性下肢深靜脈血栓與靜脈血流淤滯和血液高凝狀態(tài)具有相關(guān)性，因此疾病的高發(fā)群體為惡性腫瘤昏迷者、長(zhǎng)期臥床者及外科手術(shù)者等。

現(xiàn)階段多采用抗凝治療和溶栓治療，較常見(jiàn)的為導(dǎo)管接觸式溶栓，利用導(dǎo)絲、導(dǎo)管開通血管腔，通過(guò)增大溶酸藥物的接觸面積提升藥物的作用濃度，迅速達(dá)到溶栓的效果。經(jīng)過(guò)臨床證實(shí)，導(dǎo)管溶栓治療不僅可有效改善患者的疼痛和水腫癥狀，還可保護(hù)靜脈瓣膜功能，預(yù)防疾病再次復(fù)發(fā)[6]。

利伐沙班屬口服抗凝藥物，與傳統(tǒng)的抗凝藥物比較，該藥具有給藥途徑簡(jiǎn)單、效果顯著、無(wú)反跳與抵消作用、患者依從性較高等優(yōu)勢(shì)。經(jīng)現(xiàn)代藥物研究發(fā)現(xiàn)，利伐沙班具有高度選擇性和競(jìng)爭(zhēng)抑制游離狀態(tài)的明顯酶活性[7]。利伐沙班可截?cái)嗤庠葱院蛢?nèi)源性的凝血途徑，有效抑制凝血產(chǎn)生和深靜脈血栓形成。利伐沙班凝血因子的時(shí)間和個(gè)體反應(yīng)性具有低相關(guān)性，說(shuō)明藥物在不同的患者中抗凝效果具有相似性[8]。

利伐沙班聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓的療效顯著，聯(lián)合治療可更好地改善患者的患肢水腫，對(duì)患者疾病轉(zhuǎn)歸具有積極影響，主要是因?yàn)槔ド嘲嗫啥嗤緩降鼐徑鈾C(jī)體血液高凝狀態(tài)，有利于疾病的恢復(fù)[9]。因此，利伐沙班聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療可顯著降低患者患肢與健側(cè)周徑差值。

導(dǎo)管溶栓治療聯(lián)合利伐沙班治療可更好地改善患者的血清炎性因子，降低炎性反應(yīng)指標(biāo)。TNF-α在血栓形成中屬典型的炎性反應(yīng)標(biāo)志物，可促進(jìn)炎性細(xì)胞聚集和粘附。IL-6屬多種細(xì)胞因子分泌的炎性反應(yīng)標(biāo)志物，在下肢深靜脈血栓診治中，可誘導(dǎo)肝臟CRP和Fib，導(dǎo)致纖溶酶原結(jié)合，降低纖溶酶原功能，出現(xiàn)血栓[10]。hs-CRP與組織損傷及炎性反應(yīng)狀態(tài)具有密切的聯(lián)系，在急性下肢深靜脈血栓的治療中，該指標(biāo)刺激單核細(xì)胞更多地分泌組織因子，阻礙機(jī)體抗凝作用，促進(jìn)外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓。導(dǎo)管溶栓治療下聯(lián)合利伐沙班治療可更好地改善患者IL-6、hs-CRP及TNF-α水平。

導(dǎo)管溶栓治療聯(lián)合利伐沙班治療可更好地改善患者的凝血指標(biāo)，主要是因?yàn)槔ド嘲嗫筛纳蒲寒惓８吣隣顟B(tài)，有利于提升纖溶抑制功能，提升凝血效果[11]。PT和APTT在急性下肢深靜脈血栓檢測(cè)中患者花費(fèi)的費(fèi)用較低，可推廣使用，是常用的凝血系統(tǒng)檢測(cè)指標(biāo)。Fib屬凝血因子之一，可反映機(jī)體的凝血功能，是纖維蛋白前體物質(zhì)，若指標(biāo)升高則說(shuō)明血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)。D-D的檢測(cè)對(duì)診斷急性下肢深靜脈血栓患者的凝血狀態(tài)具有重要價(jià)值，若指標(biāo)升高，提示血液高凝。

本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者的患肢與健側(cè)周徑差值均小于治療前，且觀察組均小于對(duì)照組；2組患者的IL-6、hs-CRP及TNF-α水平均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組；2組患者的D-D、Fib均低于治療前，PT、APTT且觀察組均長(zhǎng)于對(duì)照組，且觀察組患者的D-D、Fib低于對(duì)照組，觀察組患者的PT、APTT長(zhǎng)于對(duì)照組。說(shuō)明利伐沙班聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓的效果較好，可有效改善患者的凝血指標(biāo)和炎性反應(yīng)指標(biāo)。與劉軍等[12]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，利伐沙班聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓可有效提高療效，改善患者凝血指標(biāo)、血清炎性因子，值得推廣使用。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。