文/余紅映 （彭水苗族土家族自治縣中醫(yī)院）

近幾年，國家新醫(yī)改政策的出臺對整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展帶來了較大影響，最早于2009年出臺的衛(wèi)生類文件強(qiáng)調(diào)了加強(qiáng)醫(yī)藥方面的監(jiān)管力度；2016年的藥品加成取消政策使得公立醫(yī)院結(jié)束了過去以藥養(yǎng)醫(yī)時(shí)代；2017年推出了多元付費(fèi)法、醫(yī)療耗材加成取消等政策，并且加大了對民營類醫(yī)院的支持力度，由此使得公立醫(yī)院的競爭壓力越來越大。尤其是近幾年全球新冠肺炎疫情的影響下，醫(yī)院業(yè)務(wù)量明顯減少、物資供應(yīng)難度大、防疫物資預(yù)算持續(xù)增加等因素，使得公立醫(yī)院的成本管理工作必然要順應(yīng)時(shí)代發(fā)展背景進(jìn)行轉(zhuǎn)型升級，要從過去傳統(tǒng)的“要我做”模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙觥钡闹鲃庸芾砟Ｊ?，才能保障醫(yī)院內(nèi)部成本管理水平的有序提高，也能促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、科學(xué)化、信息化、精細(xì)化的運(yùn)營管控。

一、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本管理問題分析

（一）成本管理環(huán)境不佳

1.醫(yī)護(hù)人員缺乏主動參與成本管理意識

據(jù)調(diào)查，很多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層及基層醫(yī)護(hù)人員會忽略成本管理的重要性，也不會積極主動參與到成本管理工作中。主要體現(xiàn)在領(lǐng)導(dǎo)層對國家政策的解讀不精細(xì)，缺乏先進(jìn)的成本管理理念，也不會引導(dǎo)其他科室人員開展成本管理相關(guān)的宣講、培訓(xùn)活動，以致于醫(yī)院整體的成本管理工作較為被動；基層醫(yī)護(hù)人員會片面地認(rèn)為成本管理與自己無關(guān)，是財(cái)務(wù)人員的職責(zé)，思想和行動都有局限性。

2.成本管理人員專業(yè)技能差

醫(yī)院推行成本管理改革必然需要有專業(yè)的成本管理方面人才，依靠專業(yè)人員來推行成本管理相關(guān)措施。但是實(shí)際上醫(yī)院現(xiàn)有財(cái)務(wù)人員僅僅是有財(cái)務(wù)、會計(jì)等方面的專業(yè)知識，對醫(yī)學(xué)方面的了解并不多，所以對臨床藥品、耗材、用藥注意事項(xiàng)等的基礎(chǔ)知識了解不足，也無法合理地對各種藥品、耗材使用合理性進(jìn)行判斷，導(dǎo)致其成本控制較松散。

3.成本管理信息化水平低

醫(yī)院成本管理信息化系統(tǒng)明顯孤立于其他信息化軟件系統(tǒng)，導(dǎo)致各科室之間并不能實(shí)現(xiàn)高效的數(shù)據(jù)信息共享、動態(tài)傳輸，很多數(shù)據(jù)信息的錄入傳輸工作都要借助人工手動進(jìn)行，這就會出現(xiàn)一定的人為操作誤差和時(shí)效性差的問題。這種孤立于其他科室的成本管理系統(tǒng)，不僅無法提高成本管理質(zhì)量和效率，還會增加相關(guān)崗位人員工作量，甚至?xí)屷t(yī)護(hù)人員做完全重復(fù)性的工作內(nèi)容[1]。

（二）成本預(yù)算剛性弱

為了更加明確的分析公立醫(yī)院成本預(yù)算問題，本文收集了FH公立醫(yī)院兩年間預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)，具體數(shù)值變化如圖1所示。

從圖1中各種費(fèi)用預(yù)算情況結(jié)果調(diào)研可知，該醫(yī)院的實(shí)際值和預(yù)算間有著較大差異，幾乎所有項(xiàng)目都偏離了預(yù)期值，表明醫(yī)院的預(yù)算更加流于表面形式。深入分析其差異原因可歸納為以下三點(diǎn)：（1）預(yù)算編制缺乏規(guī)范性、科學(xué)性、合理性；（2）預(yù)算執(zhí)行力度弱；（3）預(yù)算調(diào)整盲目。

圖1 FH公立醫(yī)院兩年間預(yù)算執(zhí)行結(jié)果匯總

（三）成本決策不科學(xué)

（1）忽略人力資源成本管控，各崗位人員安排不合理，會造成人力成本資源的浪費(fèi)。（2）藥品采購和庫存管理不科學(xué)，主要體現(xiàn)在采購方式落后、采購物品性價(jià)比低、供應(yīng)商管理散漫等，經(jīng)常會存在損害醫(yī)院利益的情況。（3）衛(wèi)生耗材出入庫管理不嚴(yán)謹(jǐn)，對于物資的采購申請、審批、物資入庫驗(yàn)收、物資領(lǐng)用、物資處置等的管理不夠嚴(yán)謹(jǐn)，以至于經(jīng)常會出現(xiàn)資金、資源等的浪費(fèi)現(xiàn)象。（4）醫(yī)療活動操作不規(guī)范，比如會出現(xiàn)各種違規(guī)報(bào)銷、擅自購買器械設(shè)施等行為[2]。

（四）成本核算不精確

部分醫(yī)院在實(shí)際經(jīng)營過程中會存在操作不規(guī)范，導(dǎo)致資產(chǎn)采購、入賬、出庫、使用等環(huán)節(jié)記錄不完善，各種往來賬目也沒有及時(shí)進(jìn)行核算，這樣在對資產(chǎn)進(jìn)行盤點(diǎn)、成本進(jìn)行核實(shí)時(shí)，就會出現(xiàn)很多賬實(shí)不符現(xiàn)象，成本核算也因此無法準(zhǔn)確進(jìn)行，而且因?yàn)橛涗洸煌晟茻o法進(jìn)一步追究資產(chǎn)動態(tài)。還有一方面是成本核算人員自身綜合素質(zhì)和專業(yè)技能有限，無法勝任核算工作崗位，對于核算涉及的專業(yè)知識不夠了解，在核算中也經(jīng)常會因?yàn)槿藶槭韬鲈斐山Y(jié)果的不精確。因?yàn)槌杀竞怂?、資產(chǎn)核算方式選擇的不合理，也可能造成諸多應(yīng)收賬款無法及時(shí)進(jìn)行清理、追回，久而久之置之不理就會變成壞賬，給醫(yī)院經(jīng)濟(jì)、財(cái)務(wù)管理造成嚴(yán)重?fù)p失。而應(yīng)收賬款在醫(yī)院整體收入中占比較大，尤其是在新時(shí)代、科技越來越發(fā)達(dá)的背景下，各種移動支付方式被廣泛應(yīng)用，所以醫(yī)院也會因此產(chǎn)生各種游離在規(guī)定賬戶外的應(yīng)收賬款。但是多數(shù)醫(yī)院并沒有安排專業(yè)的人員負(fù)責(zé)應(yīng)收賬款清理、催收、結(jié)算等工作，導(dǎo)致了應(yīng)收賬款會長期存在，最終演變成壞賬。例如H醫(yī)院為了方便病人就診，會采用先診療后付款的方式，所以在連續(xù)幾年里未能及時(shí)收取的診療費(fèi)用高達(dá)370萬元，而且其中超過三年以上的應(yīng)收賬款占比有62%，這部分賬款有著極大的壞賬風(fēng)險(xiǎn)[3]。

（五）成本效果分析和考核實(shí)施力度小

（1）忽略成本管理結(jié)果分析。很多醫(yī)院在進(jìn)行成本核算后，就把結(jié)果自動生成報(bào)告交由領(lǐng)導(dǎo)層，就相當(dāng)于本年度成本管理工作結(jié)束了，完全忽略了成本管理最初目的，也無法對后續(xù)成本管理提供任何幫助意義。（2）缺乏成本監(jiān)管和獎懲機(jī)制，因?yàn)楹雎猿杀竟芾斫Y(jié)果分析，所以也無法評價(jià)各環(huán)節(jié)人員成本控制效果，也無法追究各環(huán)節(jié)人員職責(zé)。

二、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本管理優(yōu)化措施

（一）改善成本管理環(huán)境氛圍

1.提高醫(yī)護(hù)人員成本管理意識

首先醫(yī)院管理層人員要認(rèn)真解讀國家宏觀調(diào)控政策，并制定可行的應(yīng)對措施，帶領(lǐng)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員積極響應(yīng)國家號召，在保障其穩(wěn)定運(yùn)營過程中，還要充分發(fā)揮公立醫(yī)院的社會公益性。其次，醫(yī)院其他層級人員要樹立正確的成本管理意識，并在基層宣傳相關(guān)理論和實(shí)踐操作，引導(dǎo)全體醫(yī)護(hù)人員更好地推行成本管理改革。

2.加強(qiáng)人員專業(yè)技能培訓(xùn)

為了提高醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)人員專業(yè)技能，為成本管理工作的開展提供助力，具體措施有：增強(qiáng)對各科室醫(yī)護(hù)人員專業(yè)能力的考核，鼓勵各崗位人員主動學(xué)習(xí)先進(jìn)知識技能，更好地履行崗位職能，也便于提高醫(yī)院整體人員核心競爭力。為醫(yī)護(hù)人員提供外派學(xué)習(xí)機(jī)會和互相溝通交流渠道，并且定期對其進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)，讓醫(yī)護(hù)人員通過在崗學(xué)習(xí)，提高個(gè)人技能和綜合素質(zhì)。實(shí)行關(guān)鍵崗位輪換制度，尤其是針對財(cái)務(wù)人員，要想更好地開展財(cái)務(wù)相關(guān)工作，就要對各科室業(yè)務(wù)活動流程、基礎(chǔ)藥品用量、耗材用量等有一定了解，才能制定做出更加符合實(shí)際操作的管理措施。讓財(cái)務(wù)人員在輪崗中學(xué)會換位思考，拓寬思維、眼界，更加靈活地進(jìn)行財(cái)務(wù)、成本等相關(guān)工作。

3.構(gòu)建成本信息化管理系統(tǒng)

醫(yī)院需要構(gòu)建的成本管理系統(tǒng)軟件要和其他各科室相關(guān)聯(lián)，設(shè)置合理的系統(tǒng)接口，才能實(shí)現(xiàn)各科室間數(shù)據(jù)信息的快速及時(shí)傳輸，也便于各科室人員依據(jù)實(shí)際數(shù)據(jù)信息進(jìn)行深入溝通交流，及時(shí)找到問題所在，并快速解決。在實(shí)現(xiàn)科室間互通時(shí)要設(shè)置嚴(yán)格的訪問權(quán)限，避免關(guān)鍵數(shù)據(jù)信息被非法修改、刪減等違規(guī)操作。另外還要對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行信息化技能操作培訓(xùn)，要求其能夠熟練操作相應(yīng)設(shè)施，并能簡單進(jìn)行日常維護(hù)保養(yǎng)[4]。

（二）強(qiáng)化成本預(yù)算管控剛性

（1）科學(xué)合理進(jìn)行預(yù)算內(nèi)容編制。首先成立獨(dú)立于其他科室、部門的預(yù)算管理委員會，全權(quán)負(fù)責(zé)預(yù)算相關(guān)工作。委員會成員可以是內(nèi)部優(yōu)秀醫(yī)護(hù)、領(lǐng)導(dǎo)，也可以外聘專業(yè)人員。在委員會人員帶領(lǐng)下與各科室人員反復(fù)溝通交流，確定最終合理的成本預(yù)算管理目標(biāo)，并保證該目標(biāo)有很強(qiáng)的實(shí)操性。（2）加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行力度。成本管理預(yù)算本身有著剛性、權(quán)威性和震懾性，所以在成本預(yù)算目標(biāo)下發(fā)后，各科室人員要嚴(yán)格遵循相關(guān)制度、流程，做好預(yù)算執(zhí)行過程管控。（3）嚴(yán)格控制預(yù)算調(diào)整流程。前期制定的成本預(yù)算在必要情況下可進(jìn)行調(diào)整，但是調(diào)整要嚴(yán)格遵循相關(guān)制度體系，避免盲目性和隨意性。

（三）提升成本決策科學(xué)性

（1）合理安排崗位人員及薪酬。各科室人員設(shè)置要遵循實(shí)際業(yè)務(wù)活動需求，確保崗位設(shè)置符合醫(yī)院發(fā)展需求，也能促進(jìn)醫(yī)院更好地體現(xiàn)其經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。（2）重視藥品采購及庫存管控?？蛇x擇多元化的供應(yīng)商、可設(shè)置藥品信息化軟件系統(tǒng)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)管藥品量變動、庫存物資量要控制在合理范圍內(nèi)，要盡可能減少庫存物資占用的流動資金量。（3）加強(qiáng)衛(wèi)生材料、耗材進(jìn)出庫管控。對物資采購、驗(yàn)收、入庫、出庫、使用、處置等所有環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)管，確保任一環(huán)節(jié)都有詳細(xì)的書面記錄，也便于后續(xù)進(jìn)行成本核算，提高核算準(zhǔn)確性和時(shí)效性。（4）規(guī)范內(nèi)部醫(yī)療活動。醫(yī)院可以設(shè)置一個(gè)關(guān)于政策變動的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)內(nèi)人員可以定期或不定期對所有醫(yī)療活動合規(guī)性進(jìn)行抽查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處置相關(guān)人員[5]。

（四）規(guī)范成本核算流程

醫(yī)院加強(qiáng)成本核算工作，首先要有專業(yè)的會計(jì)成本核算人員，利用其專業(yè)知識技能實(shí)現(xiàn)高效的成本核算。在新時(shí)代背景下，醫(yī)院可以不斷創(chuàng)新成本核算方法，提高公立醫(yī)院內(nèi)部無形資產(chǎn)、流動資產(chǎn)、國有資產(chǎn)等核算的科學(xué)性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性、高效性，當(dāng)前廣受歡迎的成本核算方式是信息化系統(tǒng)平臺，把所有資產(chǎn)成本信息錄入信息化管理平臺中，利用人工智能對其資產(chǎn)進(jìn)行合理分類、整理、匯總，并自動生成資產(chǎn)數(shù)據(jù)報(bào)表，相關(guān)人員僅對報(bào)表進(jìn)行分析即可得到準(zhǔn)確的成本核算結(jié)果。在核算中發(fā)現(xiàn)的應(yīng)收賬款要及時(shí)處理。醫(yī)院可以安排專門的人員負(fù)責(zé)應(yīng)收賬款催收工作，避免長期賬款不予追蹤，最后變成壞賬，給醫(yī)院造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)損失。為了加強(qiáng)應(yīng)收賬款管理效果，可以把債權(quán)回收一步步落實(shí)到實(shí)際崗位人員，定期梳理病人醫(yī)藥費(fèi)交易、往來賬單、第三方收款等信息，要保障醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層人員能夠動態(tài)掌握應(yīng)收賬款情況。對于涉及金額較大的債權(quán)債務(wù)事項(xiàng)，要經(jīng)過領(lǐng)導(dǎo)班子共同商議作出決策。有些醫(yī)院設(shè)計(jì)的診療項(xiàng)目是先醫(yī)治后付費(fèi)，這種情況就可能出現(xiàn)診療費(fèi)無法及時(shí)回收的情況，對于這樣的情況，醫(yī)院要對繳費(fèi)流程進(jìn)行合理優(yōu)化，盡可能保障病人方便就醫(yī)的同時(shí)，也保障醫(yī)院收入及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，也為后續(xù)成本核算工作帶來便利。

（五）加強(qiáng)成本管理效果分析和考核力度

1.強(qiáng)化對成本管控效果的深入分析

成本管理后期的信息反饋、結(jié)果應(yīng)用和分析都有著一定作用，醫(yī)院管理人員同樣要重視這些后期操作。首先針對成本過程中發(fā)現(xiàn)的實(shí)際和預(yù)期差異要進(jìn)行深入的原因分析，期間可采用橫向、縱向等方式進(jìn)行比對，并提出相應(yīng)改進(jìn)措施；其次分析成本構(gòu)成要素，找到其中的核心控制點(diǎn)，為后續(xù)成本管理工作提供指導(dǎo)作用。最后還要對成本收益進(jìn)行分析，具體可參照成本收益率、投資回報(bào)率、薪酬成本率等指標(biāo)值，分析各個(gè)環(huán)節(jié)是否存在資源浪費(fèi)現(xiàn)象，有則改之，無則加勉，保障醫(yī)院現(xiàn)有資源都能夠得到最佳分配、利用。

2.制定完善的成本管理獎懲機(jī)制

醫(yī)院制定完善的成本管理獎懲機(jī)制不單單是為了對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行獎勵或懲罰，更重要的是反向約束各科室醫(yī)護(hù)人員，讓其主動承擔(dān)成本管理職責(zé)，減少資源、資金、資產(chǎn)等的浪費(fèi)[6]。

三、總結(jié)

我國醫(yī)改政策目前仍在不斷改善、調(diào)整，藥品零加成、單病種繳費(fèi)、耗材零加成、支持民營醫(yī)院等政策的出臺和落實(shí)使得公立醫(yī)院的生存大環(huán)境發(fā)生了極大變化，也減少了公立醫(yī)院整體收入來源，面對如此嚴(yán)峻的政策、經(jīng)濟(jì)局勢，公立醫(yī)院必然要采取相應(yīng)的措施適應(yīng)環(huán)境，由此可從成本管理方面著手，進(jìn)行改革。上文中詳細(xì)分析了新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本管理過程中存在的問題，后文也相應(yīng)提出了有效的改進(jìn)措施，具體措施有：改善成本管理環(huán)境氛圍、強(qiáng)化成本預(yù)算管控剛性、提升成本決策科學(xué)性、規(guī)范成本核算流程、加強(qiáng)成本管理效果分析和考核力度等。本課題的研究在未來依舊是熱點(diǎn)話題，所以本人也將在未來的工作中長期進(jìn)行調(diào)研、探索，為公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高效的成本管理出謀劃策。

相關(guān)鏈接

成本管理是指企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營過程中各項(xiàng)成本核算、成本分析、成本決策和成本控制等一系列科學(xué)管理行為的總稱。成本管理是由成本規(guī)劃、成本計(jì)算、成本控制和業(yè)績評價(jià)四項(xiàng)內(nèi)容組成。

成本規(guī)劃是根據(jù)企業(yè)的競爭戰(zhàn)略和所處的經(jīng)濟(jì)環(huán)境制定的，也是對成本管理做出的規(guī)劃，為具體的成本管理提供思路和總體要求。成本計(jì)算是成本管理系統(tǒng)的信息基礎(chǔ)。成本控制是利用成本計(jì)算提供的信息，采取經(jīng)濟(jì)、技術(shù)和組織等手段實(shí)現(xiàn)降低成本或成本改善目的的一系列活動。業(yè)績評價(jià)是對成本控制效果的評估，目的在于改進(jìn)原有的成本控制活動和激勵約束員工和團(tuán)體的成本行為。成本管理充分動員和組織企業(yè)全體人員，在保證產(chǎn)品質(zhì)量的前提下，對企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營過程的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行科學(xué)合理的管理，力求以最少生產(chǎn)耗費(fèi)取得最大的生產(chǎn)成果。成本管理是企業(yè)管理的一個(gè)重要組成部分，它要求系統(tǒng)而全面、科學(xué)和合理，它對于促進(jìn)增產(chǎn)節(jié)支、加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)核算，改進(jìn)企業(yè)管理，提高企業(yè)整體管理水平具有重大意義。要搞好成本管理和提高成本管理水平，首先要認(rèn)真開展成本預(yù)測工作，規(guī)劃一定時(shí)期的成本水平和成本目標(biāo)，對比分析實(shí)現(xiàn)成本目標(biāo)的各項(xiàng)方案，進(jìn)行最有效的成本決策。