文/余紅映 （彭水苗族土家族自治縣中醫(yī)院）

近幾年，國家新醫(yī)改政策的出臺對整個醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展帶來了較大影響，最早于2009年出臺的衛(wèi)生類文件強調了加強醫(yī)藥方面的監(jiān)管力度；2016年的藥品加成取消政策使得公立醫(yī)院結束了過去以藥養(yǎng)醫(yī)時代；2017年推出了多元付費法、醫(yī)療耗材加成取消等政策，并且加大了對民營類醫(yī)院的支持力度，由此使得公立醫(yī)院的競爭壓力越來越大。尤其是近幾年全球新冠肺炎疫情的影響下，醫(yī)院業(yè)務量明顯減少、物資供應難度大、防疫物資預算持續(xù)增加等因素，使得公立醫(yī)院的成本管理工作必然要順應時代發(fā)展背景進行轉型升級，要從過去傳統(tǒng)的“要我做”模式逐漸轉變?yōu)椤拔乙觥钡闹鲃庸芾砟Ｊ?，才能保障醫(yī)院內部成本管理水平的有序提高，也能促進醫(yī)院實現(xiàn)規(guī)范化、科學化、信息化、精細化的運營管控。

一、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本管理問題分析

（一）成本管理環(huán)境不佳

1.醫(yī)護人員缺乏主動參與成本管理意識

據(jù)調查，很多醫(yī)院領導層及基層醫(yī)護人員會忽略成本管理的重要性，也不會積極主動參與到成本管理工作中。主要體現(xiàn)在領導層對國家政策的解讀不精細，缺乏先進的成本管理理念，也不會引導其他科室人員開展成本管理相關的宣講、培訓活動，以致于醫(yī)院整體的成本管理工作較為被動；基層醫(yī)護人員會片面地認為成本管理與自己無關，是財務人員的職責，思想和行動都有局限性。

2.成本管理人員專業(yè)技能差

醫(yī)院推行成本管理改革必然需要有專業(yè)的成本管理方面人才，依靠專業(yè)人員來推行成本管理相關措施。但是實際上醫(yī)院現(xiàn)有財務人員僅僅是有財務、會計等方面的專業(yè)知識，對醫(yī)學方面的了解并不多，所以對臨床藥品、耗材、用藥注意事項等的基礎知識了解不足，也無法合理地對各種藥品、耗材使用合理性進行判斷，導致其成本控制較松散。

3.成本管理信息化水平低

醫(yī)院成本管理信息化系統(tǒng)明顯孤立于其他信息化軟件系統(tǒng)，導致各科室之間并不能實現(xiàn)高效的數(shù)據(jù)信息共享、動態(tài)傳輸，很多數(shù)據(jù)信息的錄入傳輸工作都要借助人工手動進行，這就會出現(xiàn)一定的人為操作誤差和時效性差的問題。這種孤立于其他科室的成本管理系統(tǒng)，不僅無法提高成本管理質量和效率，還會增加相關崗位人員工作量，甚至會讓醫(yī)護人員做完全重復性的工作內容[1]。

（二）成本預算剛性弱

為了更加明確的分析公立醫(yī)院成本預算問題，本文收集了FH公立醫(yī)院兩年間預算執(zhí)行數(shù)據(jù)，具體數(shù)值變化如圖1所示。

從圖1中各種費用預算情況結果調研可知，該醫(yī)院的實際值和預算間有著較大差異，幾乎所有項目都偏離了預期值，表明醫(yī)院的預算更加流于表面形式。深入分析其差異原因可歸納為以下三點：（1）預算編制缺乏規(guī)范性、科學性、合理性；（2）預算執(zhí)行力度弱；（3）預算調整盲目。

圖1 FH公立醫(yī)院兩年間預算執(zhí)行結果匯總

（三）成本決策不科學

（1）忽略人力資源成本管控，各崗位人員安排不合理，會造成人力成本資源的浪費。（2）藥品采購和庫存管理不科學，主要體現(xiàn)在采購方式落后、采購物品性價比低、供應商管理散漫等，經常會存在損害醫(yī)院利益的情況。（3）衛(wèi)生耗材出入庫管理不嚴謹，對于物資的采購申請、審批、物資入庫驗收、物資領用、物資處置等的管理不夠嚴謹，以至于經常會出現(xiàn)資金、資源等的浪費現(xiàn)象。（4）醫(yī)療活動操作不規(guī)范，比如會出現(xiàn)各種違規(guī)報銷、擅自購買器械設施等行為[2]。

（四）成本核算不精確

部分醫(yī)院在實際經營過程中會存在操作不規(guī)范，導致資產采購、入賬、出庫、使用等環(huán)節(jié)記錄不完善，各種往來賬目也沒有及時進行核算，這樣在對資產進行盤點、成本進行核實時，就會出現(xiàn)很多賬實不符現(xiàn)象，成本核算也因此無法準確進行，而且因為記錄不完善無法進一步追究資產動態(tài)。還有一方面是成本核算人員自身綜合素質和專業(yè)技能有限，無法勝任核算工作崗位，對于核算涉及的專業(yè)知識不夠了解，在核算中也經常會因為人為疏忽造成結果的不精確。因為成本核算、資產核算方式選擇的不合理，也可能造成諸多應收賬款無法及時進行清理、追回，久而久之置之不理就會變成壞賬，給醫(yī)院經濟、財務管理造成嚴重損失。而應收賬款在醫(yī)院整體收入中占比較大，尤其是在新時代、科技越來越發(fā)達的背景下，各種移動支付方式被廣泛應用，所以醫(yī)院也會因此產生各種游離在規(guī)定賬戶外的應收賬款。但是多數(shù)醫(yī)院并沒有安排專業(yè)的人員負責應收賬款清理、催收、結算等工作，導致了應收賬款會長期存在，最終演變成壞賬。例如H醫(yī)院為了方便病人就診，會采用先診療后付款的方式，所以在連續(xù)幾年里未能及時收取的診療費用高達370萬元，而且其中超過三年以上的應收賬款占比有62%，這部分賬款有著極大的壞賬風險[3]。

（五）成本效果分析和考核實施力度小

（1）忽略成本管理結果分析。很多醫(yī)院在進行成本核算后，就把結果自動生成報告交由領導層，就相當于本年度成本管理工作結束了，完全忽略了成本管理最初目的，也無法對后續(xù)成本管理提供任何幫助意義。（2）缺乏成本監(jiān)管和獎懲機制，因為忽略成本管理結果分析，所以也無法評價各環(huán)節(jié)人員成本控制效果，也無法追究各環(huán)節(jié)人員職責。

二、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本管理優(yōu)化措施

（一）改善成本管理環(huán)境氛圍

1.提高醫(yī)護人員成本管理意識

首先醫(yī)院管理層人員要認真解讀國家宏觀調控政策，并制定可行的應對措施，帶領醫(yī)院醫(yī)護人員積極響應國家號召，在保障其穩(wěn)定運營過程中，還要充分發(fā)揮公立醫(yī)院的社會公益性。其次，醫(yī)院其他層級人員要樹立正確的成本管理意識，并在基層宣傳相關理論和實踐操作，引導全體醫(yī)護人員更好地推行成本管理改革。

2.加強人員專業(yè)技能培訓

為了提高醫(yī)院內部相關人員專業(yè)技能，為成本管理工作的開展提供助力，具體措施有：增強對各科室醫(yī)護人員專業(yè)能力的考核，鼓勵各崗位人員主動學習先進知識技能，更好地履行崗位職能，也便于提高醫(yī)院整體人員核心競爭力。為醫(yī)護人員提供外派學習機會和互相溝通交流渠道，并且定期對其進行專業(yè)技能培訓，讓醫(yī)護人員通過在崗學習，提高個人技能和綜合素質。實行關鍵崗位輪換制度，尤其是針對財務人員，要想更好地開展財務相關工作，就要對各科室業(yè)務活動流程、基礎藥品用量、耗材用量等有一定了解，才能制定做出更加符合實際操作的管理措施。讓財務人員在輪崗中學會換位思考，拓寬思維、眼界，更加靈活地進行財務、成本等相關工作。

3.構建成本信息化管理系統(tǒng)

醫(yī)院需要構建的成本管理系統(tǒng)軟件要和其他各科室相關聯(lián)，設置合理的系統(tǒng)接口，才能實現(xiàn)各科室間數(shù)據(jù)信息的快速及時傳輸，也便于各科室人員依據(jù)實際數(shù)據(jù)信息進行深入溝通交流，及時找到問題所在，并快速解決。在實現(xiàn)科室間互通時要設置嚴格的訪問權限，避免關鍵數(shù)據(jù)信息被非法修改、刪減等違規(guī)操作。另外還要對醫(yī)護人員進行信息化技能操作培訓，要求其能夠熟練操作相應設施，并能簡單進行日常維護保養(yǎng)[4]。

（二）強化成本預算管控剛性

（1）科學合理進行預算內容編制。首先成立獨立于其他科室、部門的預算管理委員會，全權負責預算相關工作。委員會成員可以是內部優(yōu)秀醫(yī)護、領導，也可以外聘專業(yè)人員。在委員會人員帶領下與各科室人員反復溝通交流，確定最終合理的成本預算管理目標，并保證該目標有很強的實操性。（2）加強預算執(zhí)行力度。成本管理預算本身有著剛性、權威性和震懾性，所以在成本預算目標下發(fā)后，各科室人員要嚴格遵循相關制度、流程，做好預算執(zhí)行過程管控。（3）嚴格控制預算調整流程。前期制定的成本預算在必要情況下可進行調整，但是調整要嚴格遵循相關制度體系，避免盲目性和隨意性。

（三）提升成本決策科學性

（1）合理安排崗位人員及薪酬。各科室人員設置要遵循實際業(yè)務活動需求，確保崗位設置符合醫(yī)院發(fā)展需求，也能促進醫(yī)院更好地體現(xiàn)其經濟效益和社會效益。（2）重視藥品采購及庫存管控。可選擇多元化的供應商、可設置藥品信息化軟件系統(tǒng)進行動態(tài)監(jiān)管藥品量變動、庫存物資量要控制在合理范圍內，要盡可能減少庫存物資占用的流動資金量。（3）加強衛(wèi)生材料、耗材進出庫管控。對物資采購、驗收、入庫、出庫、使用、處置等所有環(huán)節(jié)加強監(jiān)管，確保任一環(huán)節(jié)都有詳細的書面記錄，也便于后續(xù)進行成本核算，提高核算準確性和時效性。（4）規(guī)范內部醫(yī)療活動。醫(yī)院可以設置一個關于政策變動的監(jiān)管機構，機構內人員可以定期或不定期對所有醫(yī)療活動合規(guī)性進行抽查，一經發(fā)現(xiàn)問題及時處置相關人員[5]。

（四）規(guī)范成本核算流程

醫(yī)院加強成本核算工作，首先要有專業(yè)的會計成本核算人員，利用其專業(yè)知識技能實現(xiàn)高效的成本核算。在新時代背景下，醫(yī)院可以不斷創(chuàng)新成本核算方法，提高公立醫(yī)院內部無形資產、流動資產、國有資產等核算的科學性、規(guī)范性、準確性、高效性，當前廣受歡迎的成本核算方式是信息化系統(tǒng)平臺，把所有資產成本信息錄入信息化管理平臺中，利用人工智能對其資產進行合理分類、整理、匯總，并自動生成資產數(shù)據(jù)報表，相關人員僅對報表進行分析即可得到準確的成本核算結果。在核算中發(fā)現(xiàn)的應收賬款要及時處理。醫(yī)院可以安排專門的人員負責應收賬款催收工作，避免長期賬款不予追蹤，最后變成壞賬，給醫(yī)院造成嚴重經濟損失。為了加強應收賬款管理效果，可以把債權回收一步步落實到實際崗位人員，定期梳理病人醫(yī)藥費交易、往來賬單、第三方收款等信息，要保障醫(yī)院領導層人員能夠動態(tài)掌握應收賬款情況。對于涉及金額較大的債權債務事項，要經過領導班子共同商議作出決策。有些醫(yī)院設計的診療項目是先醫(yī)治后付費，這種情況就可能出現(xiàn)診療費無法及時回收的情況，對于這樣的情況，醫(yī)院要對繳費流程進行合理優(yōu)化，盡可能保障病人方便就醫(yī)的同時，也保障醫(yī)院收入及時、準確、完整，也為后續(xù)成本核算工作帶來便利。

（五）加強成本管理效果分析和考核力度

1.強化對成本管控效果的深入分析

成本管理后期的信息反饋、結果應用和分析都有著一定作用，醫(yī)院管理人員同樣要重視這些后期操作。首先針對成本過程中發(fā)現(xiàn)的實際和預期差異要進行深入的原因分析，期間可采用橫向、縱向等方式進行比對，并提出相應改進措施；其次分析成本構成要素，找到其中的核心控制點，為后續(xù)成本管理工作提供指導作用。最后還要對成本收益進行分析，具體可參照成本收益率、投資回報率、薪酬成本率等指標值，分析各個環(huán)節(jié)是否存在資源浪費現(xiàn)象，有則改之，無則加勉，保障醫(yī)院現(xiàn)有資源都能夠得到最佳分配、利用。

2.制定完善的成本管理獎懲機制

醫(yī)院制定完善的成本管理獎懲機制不單單是為了對醫(yī)護人員進行獎勵或懲罰，更重要的是反向約束各科室醫(yī)護人員，讓其主動承擔成本管理職責，減少資源、資金、資產等的浪費[6]。

三、總結

我國醫(yī)改政策目前仍在不斷改善、調整，藥品零加成、單病種繳費、耗材零加成、支持民營醫(yī)院等政策的出臺和落實使得公立醫(yī)院的生存大環(huán)境發(fā)生了極大變化，也減少了公立醫(yī)院整體收入來源，面對如此嚴峻的政策、經濟局勢，公立醫(yī)院必然要采取相應的措施適應環(huán)境，由此可從成本管理方面著手，進行改革。上文中詳細分析了新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本管理過程中存在的問題，后文也相應提出了有效的改進措施，具體措施有：改善成本管理環(huán)境氛圍、強化成本預算管控剛性、提升成本決策科學性、規(guī)范成本核算流程、加強成本管理效果分析和考核力度等。本課題的研究在未來依舊是熱點話題，所以本人也將在未來的工作中長期進行調研、探索，為公立醫(yī)院實現(xiàn)高效的成本管理出謀劃策。

相關鏈接

成本管理是指企業(yè)生產經營過程中各項成本核算、成本分析、成本決策和成本控制等一系列科學管理行為的總稱。成本管理是由成本規(guī)劃、成本計算、成本控制和業(yè)績評價四項內容組成。

成本規(guī)劃是根據(jù)企業(yè)的競爭戰(zhàn)略和所處的經濟環(huán)境制定的，也是對成本管理做出的規(guī)劃，為具體的成本管理提供思路和總體要求。成本計算是成本管理系統(tǒng)的信息基礎。成本控制是利用成本計算提供的信息，采取經濟、技術和組織等手段實現(xiàn)降低成本或成本改善目的的一系列活動。業(yè)績評價是對成本控制效果的評估，目的在于改進原有的成本控制活動和激勵約束員工和團體的成本行為。成本管理充分動員和組織企業(yè)全體人員，在保證產品質量的前提下，對企業(yè)生產經營過程的各個環(huán)節(jié)進行科學合理的管理，力求以最少生產耗費取得最大的生產成果。成本管理是企業(yè)管理的一個重要組成部分，它要求系統(tǒng)而全面、科學和合理，它對于促進增產節(jié)支、加強經濟核算，改進企業(yè)管理，提高企業(yè)整體管理水平具有重大意義。要搞好成本管理和提高成本管理水平，首先要認真開展成本預測工作，規(guī)劃一定時期的成本水平和成本目標，對比分析實現(xiàn)成本目標的各項方案，進行最有效的成本決策。