文/本刊編輯 唐超

公立醫(yī)院薪酬制度改革的原則是要提高薪酬標準，而提高薪酬標準中的“錢”從哪來，是擺在公立醫(yī)院面前的一大難題。

近期，隨著我國新冠疫情防控工作重心從防控感染轉為醫(yī)療救治，醫(yī)院接診量成倍增加，醫(yī)務人員工作量激增，其工作強度和壓力可想而知。正所謂“為眾人抱薪者，不可使其扼于風雪”！高強度工作下，醫(yī)務人員的激勵和待遇問題再次受到關注。

在2022年12月20日舉行的國務院聯防聯控機制新聞發(fā)布會上，國家衛(wèi)生健康委相關負責人就指出，國家衛(wèi)生健康委專門印發(fā)了通知，對關心關愛醫(yī)務人員提出了明確的措施，其中包括要求落實激勵保障政策，將醫(yī)務人員在疫情防控中的表現作為職稱評審、崗位聘用的重要內容。并要按照規(guī)定落實好臨時性的工作補助和績效工資等激勵政策。

隨后，各地相繼出臺關心關愛醫(yī)務人員激勵保障政策。例如，浙江省印發(fā)的《關于進一步落實關心關愛醫(yī)務人員激勵保障政策的通知》中明確提出，及時核增一次性績效工資總量，所需經費按原渠道解決。核增的一次性績效工資總量由單位制定具體內部分配辦法，重點向發(fā)熱門診(診室)、兒科門診、隔離病房、重癥監(jiān)護等崗位風險程度高、加班加點多、任務重貢獻大的人員傾斜……

臨時性的激勵政策對保障醫(yī)務人員切身利益有重要意義，但也反映出醫(yī)務人員薪酬制度的不足與缺陷。事實上，薪酬制度改革的多年實踐，已證明了其復雜性與嚴峻性。而在疫情防控和近年各項改革政策影響下，這項改革的緊迫性日益凸顯。

付出和待遇不相稱

培養(yǎng)周期長、工作強度大、工資待遇低、職業(yè)風險高等，一直是我國醫(yī)務人員普遍面臨的職業(yè)現狀。這些特點決定了醫(yī)務人員的工資待遇應該符合其行業(yè)特點，然而現實卻遠非如此。

盡管近年來醫(yī)務人員的薪資有了一定幅度增長，但漲幅遠遠比不上工作上的超負荷付出和物價、房價的飛漲。從丁香園發(fā)布的2021年度《醫(yī)療機構最佳雇主報告》的調研數據結果來看，薪酬福利待遇模塊的得分有逐年上升趨勢，但2021年最新的分數仍在所有6大模塊中排名最低。

在國家衛(wèi)生健康委2022年7月發(fā)布的《2020年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析情況》中也指出，“醫(yī)院員工中，反映勞動強度較高、工作負擔重的比例相對較高?！庇绕涫亲?020年新冠疫情以來，各大醫(yī)院都面臨著不同程度的病源量下降、門急診運行受阻等困境，間接影響了醫(yī)院的整體營收。醫(yī)務人員為抗擊疫情付出了較多艱辛，但實際收入卻和工作強度并不成正比。

而在美國、歐盟等發(fā)達國家和地區(qū)，醫(yī)生則是最高收入群體。相關數據顯示，美國醫(yī)務人員（所有與醫(yī)療相關人員）的薪酬是社會平均工資的2～3倍；英國醫(yī)務人員的收入基本為英國社會平均工資的2～4倍；加拿大醫(yī)務人員的收入基本為社會平均工資的5～6倍。根據《中國統計年鑒》中所公布的數據，中國內地的醫(yī)生收入僅為社會平均工資的1.31倍。按國際通行標準，醫(yī)務人員收入一般是同地區(qū)社會平均薪酬的2～3倍。為此不少醫(yī)務人員進行吐槽，說我國醫(yī)務人員薪酬水平“拖了后腿”。

就人力價值角度和目前工作負荷狀況，以及對生產力要素的獨到貢獻、人類自身的終極追求而言，醫(yī)務人員理應成為社會的高收入群體，但事實并非如此。

究其原因，其一是國家對事業(yè)單位績效工資實行總量管理，根據衛(wèi)生事業(yè)單位分類實行不同的管理辦法。通過對各地公立醫(yī)院薪酬制度改革試點方案的統計，67.3%的地區(qū)通過核定績效工資總量來確定公立醫(yī)院薪酬水平，總量的核定由當地人社、財政等部門主導。相關部門對績效工資總量的“管控”已成為制約醫(yī)院高質量發(fā)展的“政策壁壘”，難以體現績效工資“活性”。

其二，工資總額直接涉及公立醫(yī)院醫(yī)務人員的工資收入，涉及廣大醫(yī)務人員的積極性，但科學確定醫(yī)院績效工資總額的問題，還沒有取得實質性進展。到目前為止，醫(yī)院的經濟收益實際上還是決定員工工資收入的唯一因素。醫(yī)院的經濟收益高，員工的工資收入就高；醫(yī)院的經濟收益低，員工的工資收入則低。

其三，各地在推進公立醫(yī)院薪酬制度改革中，對薪酬結構“優(yōu)化”更多的是圍繞績效工資的內部結構展開，而沒有觸及整體薪酬結構的“優(yōu)化”，即薪酬結構如何能夠在最大化對醫(yī)務人員發(fā)揮激勵效果的同時，使醫(yī)務人員與醫(yī)院的目標保持一致。

“其實，與國外相比，中國的衛(wèi)生效率是很高的。但這些高效率實際上是建立在我們醫(yī)務人員犧牲了很多休息時間和身體健康為代價的基礎之上的?！鄙虾＝煌ù髮W醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院總會計師劉雅娟直指醫(yī)務人員工作壓力現狀的痛點，“中國的醫(yī)生每天平均工作10.5個小時，醫(yī)生是非常辛苦的，國家必須充分意識到現在這種高醫(yī)療效率，其實是不可持續(xù)的。”

因此，國家衛(wèi)生健康委體制改革司司長許樹強指出，“將合理提高醫(yī)務人員薪酬水平，使其付出和待遇相匹配”，從而維護醫(yī)生的職業(yè)尊嚴。

政策助推改革

近年來，從頂層設計上，國家針對我國醫(yī)療行業(yè)特點，相繼出臺了一系列政策，逐步推進我國公立醫(yī)院薪酬制度改革，以期調動醫(yī)務人員的積極性，努力提高醫(yī)務人員的工資待遇。

2009年新醫(yī)改初始，就提出“建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度”。2013年11月，黨的十八屆三中全會《關于全面深化改革若干重大問題的決定》提出，加快公立醫(yī)院改革，落實政府責任，建立科學的醫(yī)療績效評價機制和適應行業(yè)特點的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度。

通過對各地公立醫(yī)院薪酬制度改革試點方案的統計，67.3%的地區(qū)通過核定績效工資總量來確定公立醫(yī)院薪酬水平。

之后，習近平總書記在2016年的全國衛(wèi)生與健康大會上提出，“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本，并按規(guī)定提取各項基金后，主要用于人員獎勵（即“兩個允許”），同時實現同崗同薪同待遇，激發(fā)廣大醫(yī)務人員活力”。這為加快建立科學的醫(yī)院績效考核體系、合理提高醫(yī)務人員薪酬待遇指明了方向。2016年11月出臺的《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經驗的若干意見》提出，推進薪酬制度改革，加強對醫(yī)務人員的長期激勵，建立以公益性為導向的績效考核機制，薪酬在保持現有水平的基礎上實現適度增長。

2017年，我國四部委連續(xù)發(fā)文推動公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作，在多地開展試點，鼓勵未列入改革試點的地區(qū)探索公立醫(yī)院績效工資總額預算，并且提出認真貫徹“兩個允許”。公立醫(yī)院薪酬改革的總基調是取消藥品加成、上調醫(yī)療服務價格，體現勞動的知識技能價值，多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬，意在通過薪酬制度的指引，在不損失服務效率的前提下，讓公立醫(yī)院逐步回歸公益性，讓醫(yī)生更純粹地為患者提供合適的服務。2018年，國家將公立醫(yī)院薪酬制度改革試點范圍擴大到所有地級市，鼓勵試點醫(yī)院積極探索。

2021年8月，歷經4年多的探索，《關于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）正式出爐。《指導意見》主要涉及公立醫(yī)院薪酬制度改革的內容包括：一是落實“兩個允許”、合理確定公立醫(yī)院薪酬水平；二是充分落實醫(yī)院內部分配自主權；三是體現崗位職責，逐步建立主要體現崗位職責的薪酬體系，實行以崗定責、以崗定薪、責薪相適、考核兌現；四是合理確定內部薪酬結構；五是建立健全醫(yī)院負責人薪酬激勵約束機制；六是健全以公益性為導向的考核評價機制；七是拓寬深化薪酬制度改革經費渠道。

金華市中心醫(yī)院醫(yī)療集團（醫(yī)學中心）總會計師汪銘認為，“從宏觀上來講，《指導意見》為公立醫(yī)院薪酬改革設定了明確的原則，就是堅持公益導向，體現人力價值?！币虼?，醫(yī)院的薪酬分配制度必然是以增加價值為導向的。

在操作層面上，汪銘將其概括為三點，首先明確落實“兩個允許”，2016年“兩個允許”提出后，各個地方的操作方式有所不同?！吨笇б庖姟愤@次對“兩個允許”的落實是比較明確的，落實“兩個允許”作為一個來源的天花板，要確定薪酬水平，要根據當地的經濟發(fā)展水平、醫(yī)院的功能定位等方面，來確定與之相適應的薪酬水平。“有些醫(yī)院管理者可能認為你給我總量水平一設置，醫(yī)院發(fā)的錢就會很少，對醫(yī)院發(fā)展不利。但我認為從國家導向來看，其實這是為了讓醫(yī)院在保證有相應結余不虧損的情況下，保持一個良性運行發(fā)展，從而來不斷提高醫(yī)療服務水平，促進醫(yī)院薪酬水平提高?！?/p>

其次，《指導意見》提到，在核定的薪酬總量內，公立醫(yī)院可采取多種方式自主分配?？山Y合本單位實際，自主確定更加有效的分配模式?？勺灾髟O立體現醫(yī)療行業(yè)特點、勞動特點和崗位價值的薪酬項目，充分發(fā)揮各項目的保障和激勵作用?！斑@對于醫(yī)院來說是很關鍵的，將自主權放給醫(yī)院的同時，也對醫(yī)院提出了更高的要求，與公立醫(yī)院高質量發(fā)展、加強醫(yī)院精細化管理，其實是相應的一個配套。這就要求醫(yī)院根據崗位的差異來合理確定內部相應的薪酬結構?！?/p>

圖1 公立醫(yī)院薪酬制度改革相關政策文件

再次，《指導意見》建立健全公立醫(yī)院負責人薪酬激勵約束機制，要制定公立醫(yī)院主要負責人的績效考核評價辦法。綜合考慮崗位工作量、服務質量、行為規(guī)范、技術能力、醫(yī)德醫(yī)風和患者滿意度等，考核結果與醫(yī)務人員薪酬掛鉤。

對于《指導意見》提到的“堅持動態(tài)調整，合理引導預期”，中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）總會計師操禮慶認為，“這個動態(tài)調整要從正向來理解，就是要引導醫(yī)務人員對薪酬有個合理的預期，因為大家對薪酬的期待是沒有止境的，還是要堅持量力而行?！贝送?，“《指導意見》增加了知識價值為導向的分配機制，這個政策曾對科研行業(yè)的科技工作者提出過，但是對我們醫(yī)療行業(yè)應該還是第一次提出這種分配方式”。因此，在收支平衡的情況下，醫(yī)院要去做好薪酬的設計和人員支出比例占業(yè)務支出的比重等。

在《指導意見》出臺后的一年內，寧夏、青海、湖北、山東、云南、甘肅、遼寧、廣西、重慶、浙江等省份也相繼出臺《實施細則》或《征求意見稿》，在薪酬水平、結構、來源、分配方式等維度作出相關規(guī)定。

現實不容樂觀

“雖然2021年五部門下發(fā)了《指導意見》，但由于薪酬制度改革，敏感度高、關注性強，涉及員工的切身利益調整，沒有政府的支持撐腰，對醫(yī)院薪酬改革還是比較謹慎的”。北京譽方醫(yī)院管理中心顧問秦永方表示，政策層面主要還是對醫(yī)院薪酬總量的管理，內部薪酬分配沒有明確可操作性的路徑，加之疫情期間住院業(yè)務量下降，醫(yī)院自我進行利益調整阻力較大。

公立醫(yī)院薪酬改革，注定是一場存量改革，即蛋糕盤子已經到達上限，提高薪酬標準中的“錢”從哪來，是醫(yī)院繞不過去的坎。

就目前工作負荷狀況，以及對生產力要素的獨到貢獻而言，醫(yī)務人員理應成為社會的高收入群體，但事實并非如此。

首先，隨著取消藥品和耗材加成，以及醫(yī)療保障制度的建立，財政投入、醫(yī)?；鹬Ц兑约盎颊咦愿度邠纹鹆斯⑨t(yī)院的收入來源。然而，財政對公立醫(yī)院的投入不足，使得薪酬制度改革空間不足。據相關數據顯示，2021年，中國醫(yī)療衛(wèi)生費用占總GDP的6.5%，該數據的世界平均水平為9.9%，中國的經濟和社會發(fā)展在過去40年已經取得翻天覆地的變化，但醫(yī)療衛(wèi)生費用占總GDP的比重遠低于世界平均水平。因此，“我們醫(yī)療衛(wèi)生上的投入遠低于世界水平，這就需要我們充分注意和反省?！敝袊こ淘涸菏?、中國工程院副院長、中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)院院校長王辰直指醫(yī)療衛(wèi)生投入欠缺。

由于財政撥款在醫(yī)院的總支出中比例偏低，公立醫(yī)院的收入已不再主要依靠政府財政撥款，而是靠補償機制，正所謂“發(fā)展靠自己，吃飯也得靠自己”，無形中，醫(yī)院就有了創(chuàng)收的壓力。以編制人員數量為基準的財政差額補助，在公立醫(yī)院人員經費方面也存在缺口。另外，部分地區(qū)規(guī)定的“六項投入”（公立醫(yī)院基本建設和設備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等）也落實不到位，醫(yī)院90%以上的運營收入要靠提供醫(yī)療服務獲取。

其次，雖然“兩個允許”政策的提出為公立醫(yī)院的收入分配制度打開了突破口，使得醫(yī)務人員提高工資收入有制度可依。但是從實際實施效果來看，秦永方認為，相較于“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現行事業(yè)單位工資調控水平”的好執(zhí)行，第二個允許，“允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的落地卻困難重重，主要是對醫(yī)療服務收入和各項基金界定缺乏明確的政策，特別是疫情3年，醫(yī)院近半數以上虧損，有經營管理原因虧損，有政策性原因虧損，醫(yī)院沒有結余，許多醫(yī)院虧損還要發(fā)放績效，進而加劇了醫(yī)院的虧損。

過往，醫(yī)院主要采取“據實結算”的按項目付費模式，實際醫(yī)療費用由醫(yī)?；鹋c患者“被動買單”。這樣的話，醫(yī)院使用的藥品耗材越多、開具的檢查越多，其收入就越高，但容易導致過度醫(yī)療。劉雅娟進一步指出，“現在，我們是實行DRG/DIP按病種付費模式，以病組或病種為單位的醫(yī)保支付方式將設定支付‘天花板’，使醫(yī)院在傳統時代的收入轉變?yōu)槌杀?，結余部分方可成為收入，從而倒逼醫(yī)院提質控費增效”。

另外，我國內地現在的藥占比在30%，可能最多降到26%～27%。但美國的藥占比是10%，中國香港是10%～11%。為此，國家出臺的如“4+7”帶量采購、零加成、兩票制等改革，都是為了擠壓藥品耗材里面的“水分”。“如果藥品和耗材的價格降不下來，醫(yī)保盤子就那么大，是沒有辦法騰出空間去體現醫(yī)務人員的技術勞動價值的?！眲⒀啪暾f道。

“慣性運轉的以項目和收入為導向，激勵多做項目和多收入多得的績效工資核算制度，與醫(yī)保DRG/DIP價值購買相悖，遇到激勵‘增收不增效’，多做項目醫(yī)?！A算包干付費’不買單，醫(yī)院還要支付科室績效工資，形成雙虧局面?！鼻赜婪窖a充道。

再次，公立醫(yī)院績效國考推動“公益性”轉型，績效國考成績直接影響到醫(yī)院的“面子”?！蛾P于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見》中，將公立醫(yī)院薪酬總量與績效考核結果掛鉤，對考核不合格的，要適當核減薪酬總量。同時對績效考核評價結果優(yōu)秀的公立醫(yī)院，予以適當傾斜。在省級薪酬改革中，將績效考核結果與公立醫(yī)院薪酬掛鉤的做法已經在部分省份落地。青海省2022年8月發(fā)布《關于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的實施意見》中明確提出，公立醫(yī)院薪酬漲幅與“國考”掛鉤。對績效考核結果為D等次的公立醫(yī)院，均按上年度全省事業(yè)單位年平均工資水平3%～5%的幅度降低績效工資水平。

在績效“國考”各項指標中，醫(yī)院人員支出占比較重，并且要求逐年提升。一方面，“這個考核指標的初衷是好的，就是讓醫(yī)院節(jié)約其他類別的成本，來提高醫(yī)務人員的薪酬水平。但這種考核模式存在一定的問題”。操禮慶進一步指出，這項占比是用人員支出的總數除以業(yè)務支出的總數得到一個相對的比例，但卻沒有考慮到人均勞動生產率的問題。

為此，操禮慶一直呼吁這個指標要進行修正，并建議用人均工資性收入的增長情況來代替這個指標，反而更具有科學性。

另一方面，當前40%以上的醫(yī)院業(yè)務收支結余是負數，如果“國考”還是要求人員支出占比上升，操禮慶表示，“這對于醫(yī)院來講，是非常無奈的，人力成本對于醫(yī)院來說是第一大成本，只有‘騰籠換鳥’，將藥耗成本、管理成本、固定資產折舊等降下來，醫(yī)院才有提升人員經費的空間”。因此，要提升人員支出占比一定要有一個前提，就是在收支平衡的前提下去提升。

“醫(yī)院全體員工都要有成本控制意識，成本控制好了就等于給醫(yī)院提供了人力工資性收入的空間，節(jié)省下來的空間實際上是可以用于工資性收入的，所以成本控制并非醫(yī)院某個部門的事情，實際上是和每位員工息息相關的?！辈俣Y慶補充道。

第四，3年的疫情，以及DRG/DIP支付方式改革，對醫(yī)院經濟帶來影響和沖擊，增收遇到“天花板”瓶頸，醫(yī)務人員對薪酬制度改革“增長預期”太高，與醫(yī)院經濟承受力產生重大差異。

“尤其是自2020年新冠疫情暴發(fā)后，人員流動降低，相對來講，醫(yī)院的住院患者人數是下降的，相應的醫(yī)療收入的增幅和業(yè)務量也在下降?！蓖翥懕硎荆t(yī)保支付改革后，醫(yī)保基金監(jiān)管從嚴，對不規(guī)范和違規(guī)的醫(yī)療服務行為進行治理，醫(yī)院靠自身支持也就保本了。多方因素的疊加，使醫(yī)院的業(yè)務量和業(yè)務醫(yī)療收入的增幅不匹配，對醫(yī)院的經濟運行造成一定的壓力。

在3年疫情防控期間，公立醫(yī)院不但抽調了醫(yī)務人員，還承擔了很多公益性的支出。雖然財政上給予醫(yī)院相應的補助，“但從財政對公立醫(yī)院的補助數據上來看，對公立醫(yī)院補助是增加了，但是它增加的往往是一些建設性的投入和抗疫設備的投入，但對公立醫(yī)院實際成本的彌補，遠遠不能滿足實際的支出，加速了醫(yī)院經濟緊張的趨勢”。汪銘表示，下一步疫情放開后，對醫(yī)院經濟運營的影響，短期內是不利因素大于有利因素。

據秦永方預估，后疫情時代，隨著DRG/DIP支付方式改革，醫(yī)院經濟壓力較大，醫(yī)院薪酬制度改革內生動力提升，加之政府對醫(yī)院績效考核發(fā)力，才能迎來新高峰。

一邊是要提高醫(yī)務人員的薪酬待遇，使其付出和待遇成正比；一邊是醫(yī)院在虧損的狀況下，承擔著最大的支出成本——人力成本，使得醫(yī)院可謂是“巧婦難為無米之炊”，因此，醫(yī)院在薪酬制度改革上仍舉步維艱。

薪酬破局之路

薪酬改革難，不改更難！不少地方投下改革的“石頭”，激活了一池“碧水”，樹立了典型，最值得稱道的還是三明。三明從醫(yī)務人員目標年薪制、院長目標年薪制再到全員目標年薪制，形成一種開放和透明的收入模式，其創(chuàng)新在于聯動目標年薪制度改革和收入分配制度，極大地提高了醫(yī)務人員的薪酬待遇，有利于調動醫(yī)務人員的積極性，提高醫(yī)療服務質量以及使公立醫(yī)院回歸公益性。

圖2 2020 年醫(yī)院年均現金薪酬總額 （單位：元）

金華市中心醫(yī)院醫(yī)療集團（醫(yī)學中心）出臺的薪酬制度分配新方案，以增加知識價值為導向，著力體現醫(yī)務人員的技術勞動價值。

三明市改革經驗啟示取消藥品加成是薪酬制度改革的切入點，調整醫(yī)療服務價格是提高醫(yī)療收入的基礎，合理的薪酬制度設計是改革的核心。在實行院長年薪制并改變聘任方式后，使得醫(yī)院管理者更加注重精細化管理，醫(yī)生更多關注治療路徑和效果，醫(yī)療費用隨之降低，醫(yī)療收入結構趨于合理，醫(yī)務人員工資得到較大提高。

從三明市公立醫(yī)療機構人均收入數據來看，二級及以上公立醫(yī)療機構工資總額由2011年的3.82億元增加到2021年的19.56億元。人員經費占醫(yī)療費用的比重由25.15%提高到48.06%。在崗職工平均年薪由2011年的4.22萬元提高到2021年的16.02萬元，其中醫(yī)師隊伍人年均收入由5.65萬元增加到19.34萬元。2021年，醫(yī)師最高年薪達59.68萬元。

從本次五部門印發(fā)的《指導意見》，能夠明顯看到三明的影子。在2022年7月國家衛(wèi)生健康委召開的新聞發(fā)布會上，許樹強在回答媒體提問時就表示，要“大力推廣三明醫(yī)改經驗，完善公立醫(yī)院外部經濟政策，按照騰空間、調結構、保銜接的路徑，常態(tài)化、制度化推進藥品和耗材集中帶量采購，騰出的空間用于動態(tài)調整醫(yī)療服務價格，支持醫(yī)院優(yōu)化收入結構，為薪酬制度改革拓寬經費來源渠道”。

除三明之外，不少地區(qū)和醫(yī)療機構也在不斷用實踐來探路薪酬制度改革。金華市中心醫(yī)院在2016年實行DRG改革，汪銘表示，這在全國、全省來說，都是走在前列的。在醫(yī)院的改革過程中，對于醫(yī)院的整個收入結構都得到了進一步的優(yōu)化，成本也得到了管控?！澳敲聪鄳牟豢杀苊獾鼐褪且獙冃Х峙浞桨高M行調整?！痹?019年下半年，醫(yī)院初步形成了以工作效率、病組點數、成本控制為基礎，結合門診診療人數、手術等級、RW值和科研教學等核心的績效考核指標，組成了一個整體的臨床特色獎勵性工資體系。同時將CMI一些特別的指標和質量進行掛鉤，進行固定動態(tài)管理。

2021年，金華中心醫(yī)院和市婦幼保健院合并成金華市中心醫(yī)院醫(yī)療集團（醫(yī)學中心），集團管理模式對醫(yī)院也提出了新的挑戰(zhàn)。據汪銘介紹，醫(yī)院結合2021年公立醫(yī)院薪酬制度體系改革的要求，出臺了集團的薪酬制度分配方案，整個方案還是以增加知識價值為導向，著力體現醫(yī)務人員的技術勞動價值。和原來相比，在多院區(qū)管理上，醫(yī)院雖進行獨立的分配，但是從院科兩級分配到科室這一級時，醫(yī)院又從?？撇恐频慕嵌龋M行二次分配，形成一個二維的交叉分配?！斑@樣既可以兼顧院區(qū)的實際工作量，又能兼顧兩個院區(qū)之間的公平性。這可能是我們醫(yī)院不太一樣的地方。”

“這兩年我們的方案執(zhí)行下來，應該說還是充分發(fā)揮了績效分配的杠桿作用，體現了各個院區(qū)公益性導向的同時，人員的積極性也得到了很大提高?！蓖翥懻f道。

機遇挑戰(zhàn)并存

當下，績效國考賦能，DRG/DIP支付改革賦能，疫情的影響和沖擊，醫(yī)院增收遇到“天花板”瓶頸，秦永方認為，公立醫(yī)院薪酬制度改革與以往相比遇到前所未有的挑戰(zhàn)。

一方面，進入公立醫(yī)院高質量發(fā)展新時代，國家對公立醫(yī)院高質量發(fā)展試點任務之一是逐步提高人員薪酬中固定部分占比，到“十四五”末力爭達到50%左右，“十五五”末力爭達到60%左右。

劉雅娟表示，“國家提倡提升固定薪酬占比的方向是對的，但要建立在充分體現醫(yī)務人員技術勞務價值的基礎上，來提高固定薪酬的占比，否則就容易導致醫(yī)務人員缺乏積極性。”

圖3 2020 年不同線級城市、不同職稱醫(yī)生平均固定薪酬

圖4 2015—2022 年美國住院醫(yī)師平均年薪變化情況（單位：美元）

其實，“國外醫(yī)生的固定薪酬占比很高”，惠宏醫(yī)療管理集團首席專家傅天明以梅奧診所舉例，梅奧醫(yī)生每天上班，首先想的是要看好病人！因為有病人，醫(yī)院就有收入，醫(yī)生的固定年薪才有保障。“這個就是一種醫(yī)院文化了！如果沒有形成這種文化，固定薪資越高，績效的動力則會越少，所以這是整體文化導向問題?！?/p>

操禮慶也表示，“薪酬總體的‘蛋糕’就那么大，醫(yī)生的固定性薪酬增加后，浮動性薪酬就會下降，而從人性的角度，員工積極性的高低恰恰與浮動性薪酬強度直接相關。所以，如何既提高固定薪酬占比又保證激勵強度不減，成為各家醫(yī)院需要面臨的普遍問題，也是一個亟待解決的共同課題?！?/p>

秦永方指出，績效國考公益性回歸影響醫(yī)院的“面子”，DRG/DIP支付方式改革直接影響到醫(yī)院的“錢袋子”，公立醫(yī)院高質量發(fā)展評價賦能，倒逼醫(yī)院從“收入成長”粗放型發(fā)展模式轉型“降本提質增效”內涵式發(fā)展模式，薪酬制度改革迎來機遇期。一方面，醫(yī)院競爭力效益得到釋放。從單體醫(yī)?；痤A算向區(qū)域總額預算管理變革，由“分蛋糕”到“搶蛋糕”，醫(yī)療服務能力強和管理水平高的醫(yī)院，競爭優(yōu)勢更加明顯，生產力將會因為醫(yī)保定額預算而釋放。另一方面，DRG/DIP付費對醫(yī)院帶來較大的影響和沖擊，促使醫(yī)院加強學科能力建設，提高市場競爭力。

過緊日子是后疫情時代醫(yī)院的現實，對于公立醫(yī)院加強內部薪酬分配體系建設，秦永方認為需要遵守三大原則。一是公益性原則。公立醫(yī)院公益性回歸是大勢所趨，醫(yī)院內部薪酬分配，從以疾病為中心的“收入成長驅動”，必然要向圍繞人民健康為中心的“成本控制驅動”轉型。二是激勵與約束并重的原則。公立醫(yī)院的薪酬績效核算方式必然要變革，從“多做項目多收入多得”關注量的激勵，彌補質量考核約束不足。三是可持續(xù)高質量發(fā)展原則。醫(yī)院薪酬分配，要充分考慮醫(yī)院經濟的可承受度，在政策許可度之下，調整員工期望度，既要防止過度分配，又要防止醫(yī)院過度積累，保持醫(yī)院可持續(xù)高質量發(fā)展。

緊日子

過緊日子是后疫情時代醫(yī)院的現實。