劉文義，張會(huì)娟，吳 堅(jiān)

急性心肌梗死(AMI)為常見(jiàn)不良心血管事件，多為冠狀動(dòng)脈閉塞所致，心力衰竭(HF)為其常見(jiàn)并發(fā)癥的一種，以左心室衰竭最為常見(jiàn)，且多伴有肺水腫或急性肺淤血，致死率較高，嚴(yán)重則會(huì)導(dǎo)致心源性休克。AMI后發(fā)生HF也稱泵衰竭，即心臟泵血功能降低，這也是AMI患者治療期間死亡的重要原因之一[1-2]。早期HF并無(wú)特異性較強(qiáng)的臨床表現(xiàn)，臨床多通過(guò)射血分?jǐn)?shù)等心電圖指標(biāo)評(píng)估患者HF程度，但特異性較低，因此尋找早期預(yù)測(cè)AMI患者入院期間發(fā)生HF的特異指標(biāo)極為重要。我院急診科近年收治的AMI患者較多，積累了大量的相關(guān)救治經(jīng)驗(yàn)，本次研究觀察其水平與AMI患者入院期間發(fā)生HF的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2016年11月至2021年11月我院從急診科收治的264例AMI患者的臨床資料，其中男158例，女106例；年齡45～80歲，平均年齡(63.74±11.76)歲；并發(fā)癥表現(xiàn)為高血壓149例，糖尿病109例，高脂血癥151例；病變支數(shù)單支及雙支202例，三支62例；吸煙史152例。根據(jù)患者入院期間是否發(fā)生HF將其分為HF組(n=144)與無(wú)HF組(n=120)。HF組男88例，女56例；年齡45～80歲，平均年齡(62.47±11.08)歲；合并高血壓83例，糖尿病58例，高脂血癥82例；病變支數(shù)單支及雙支102例，三支42例。無(wú)HF組男70例，女50例；年齡45～80歲，平均(63.69±11.37)歲；合并高血壓66例，糖尿病51例，高脂血癥69例；病變支數(shù)單支及雙支100例，三支20例。2組基線資料信息對(duì)比見(jiàn)表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[3]中HF診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[4]中AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；③發(fā)病至入院時(shí)間≤24h；④各項(xiàng)臨床資料信息完善。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血功能異常；②既往HF出現(xiàn)≥1次；③合并肝腎功能異常；④其他原因引發(fā)的HF；⑤合并感染性疾?。虎藓喜盒阅[瘤或免疫系統(tǒng)疾病。

1.4 方法:①入院時(shí)收集患者性別、年齡、并發(fā)癥(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、病變支數(shù)、吸煙史、收縮壓、舒張壓、身體質(zhì)量指數(shù)各項(xiàng)基礎(chǔ)資料。②入院前在急診抽取患者靜脈血8 mL，全自動(dòng)生化分析儀(Siemens)測(cè)定血糖及血脂代謝[總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度膽固醇(LDL-C)、高密度膽固醇(HDL-C)]水平。肌氨酸氧化酶法測(cè)定肌酐，化學(xué)發(fā)光法測(cè)定降鈣素原(PCT)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、肌鈣蛋白(CTNI)，尿酸氧化酶法測(cè)定血尿酸水平，散射比濁法測(cè)定胱抑素C(CysC)，免疫比濁法測(cè)定超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，試劑盒均由Siemens Healthcare Diagnostics Inc提供。固相免疫層析法測(cè)定氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)，試劑盒由上海貝西生物科技有限公司提供。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較：HF組年齡(62.47±11.08)歲，無(wú)HF組年齡(63.69±11.37)歲。2組性別、年齡、并發(fā)癥、飲酒史、血糖、肌酐、收縮壓、舒張壓、身體質(zhì)量指數(shù)、血尿酸、TC、TG、LDL-C、HDL-C比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HF組PCT、NT-proBNP、CKMB、CTNI、CysC、hs-CRP顯著高于無(wú)HF組，病變支數(shù)三支患者占比顯著高于無(wú)HF組(P<0.05)，見(jiàn)表1和表2。

表1 2組患者一般情況比較[n(%)]

表2 2組患者生化指標(biāo)比較

因素HF組(n=144)無(wú)HF組(n=120)χ2值P值身體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)22.84±3.1823.01±3.460.41>0.05血尿酸(μmol/L)276.49±36.64269.79±32.171.56>0.05NT-proBNP(pg/mL)2954.47±488.052133.04±360.1415.29<0.05CKMB(U/L)201.49±37.25123.47±19.2120.75<0.05CTNI(ng/mL)5.81±1.023.37±0.5123.83<0.05TC(mmol/L)1.74±0.311.69±0.431.09>0.05TG(mmol/L)5.46±0.815.33±0.741.35>0.05LDL-C(mmol/L)3.11±0.353.05±0.271.53>0.05HDL-C(mmol/L)1.35±0.181.37±0.210.83>0.05CysC(mg/L)2.97±0.451.82±0.3123.69<0.05hs-CRP(mg/L)20.58±3.0110.45±1.5833.24<0.05

2.2 預(yù)測(cè)AMI患者入院期間發(fā)生HF的ROC分析：PCT≥1.315 μg/L、NT-proBNP≥2473.246 pg/mL、CKMB≥164.767 U/L、CTNI≥4.335 ng/mL、CysC≥1.974 mg/L、hs-CRP≥14.809 mg/L是AMI患者入院期間發(fā)生HF的最佳截?cái)嘀?P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 預(yù)測(cè)AMI患者入院期間發(fā)生HF的ROC分析

2.3 AMI患者入院期間發(fā)生HF的多因素Logistic回歸分析:將上述單因素分析中存在差異的變量納入Logistic回歸分析模型，行量化賦值。因變量為AMI患者入院期間是否發(fā)生HF(否=0，是=1)，自變量為PCT(<1.315 μg/L=0，≥1.315 μg/L=1)、NT-proBNP(<2473.246 pg/mL=0，≥2473.246 pg/mL=1)、CKMB(<164.767 U/L=0，≥164.767 U/L=1)、CTNI(<4.335 ng/mL=0，≥4.335 ng/mL=1)、CysC(<1.974 mg/L=0，≥1.974 mg/L=1)、hs-CRP(<14.809 mg/L=0，≥14.809 mg/L=1)、病變支數(shù)是否三支(否=0，是=1)。Logistic回歸分析顯示PCT≥1.315 μg/L、NT-proBNP≥2473.246 pg/mL、CKMB≥164.767 U/L、CTNI≥4.335 ng/mL、CysC≥1.974 mg/L、hs-CRP≥14.809 mg/L、病變支數(shù)三支是AMI患者入院期間發(fā)生HF的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 AMI患者入院期間發(fā)生HF的多因素Logistic回歸分析

3 討論

HF主要為心臟結(jié)構(gòu)或功能異常而導(dǎo)致的心室充盈、泵血功能損傷、心排血量降低、血液灌注不足，為AMI的終末階段，其發(fā)病率隨老齡化加劇而升高[5]。目前臨床檢測(cè)AMI患者入院期間發(fā)生HF多從射血分?jǐn)?shù)及NT-proBNP水平入手，但缺乏特異性與敏感度，HF預(yù)測(cè)效果仍有提升空間。

本次研究結(jié)果顯示HF組PCT、NT-proBNP、CKMB、CTNI、CysC、hs-CRP顯著高于無(wú)HF組，病變支數(shù)三支患者占比顯著高于無(wú)HF組，提示PCT、NT-proBNP、CKMB、CTNI、CysC、hs-CRP及病變支數(shù)均為AMI患者入院期間發(fā)生HF的危險(xiǎn)因素。原因分析如下：①冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)越大，提示心臟功能損傷越嚴(yán)重，心肌缺血越嚴(yán)重，因此治療風(fēng)險(xiǎn)更大，重度冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞更易導(dǎo)致患者心肌透壁性壞死，因此HF風(fēng)險(xiǎn)較大。韋建俠[6]等研究也佐證了冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)與HF之間的關(guān)聯(lián)。PCT及CysC水平升高提示冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，心臟功能損傷較大，HF風(fēng)險(xiǎn)較大。②NT-proBNP為BNP分裂產(chǎn)物，生物活性半衰期較BNP更長(zhǎng)，血漿水平更穩(wěn)定，因此常被用于評(píng)價(jià)心功能[7]，其水平上調(diào)提示心功能較差。hs-CRP為非特異性炎性反應(yīng)指標(biāo)，由肝臟合成，在動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成過(guò)程中有重要參與，更被視為心血管事件預(yù)測(cè)指標(biāo)而被廣泛應(yīng)用于急性心源性胸痛[8]、心肌缺血[9]等心血管事件預(yù)測(cè)中，HF的發(fā)生與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，hs-CRP隨應(yīng)激反應(yīng)上調(diào)并作用于心肌血管內(nèi)皮細(xì)胞，加重其損傷并加速血管痙攣及HF的發(fā)生。③CKMB為心肌酶譜指標(biāo)[10]，作為心肌細(xì)胞損傷的特異性血清標(biāo)志物被廣泛應(yīng)用，CTNI為心肌組織調(diào)節(jié)蛋白[11]，心肌細(xì)胞損傷后被迅速釋放進(jìn)血液中，CKMB與CTNI水平升高提示機(jī)體心肌組織損傷嚴(yán)重，HF風(fēng)險(xiǎn)加大，陶運(yùn)娟[12]等發(fā)現(xiàn)CKMB與CTNI水平與心肌微循環(huán)紊亂有直接關(guān)聯(lián)，可佐證其價(jià)值。

為明確AMI患者入院期間發(fā)生HF的危險(xiǎn)因素，筆者行ROC及l(fā)ogistic回歸分析，證實(shí)PCT≥1.315 μg/L、NT-proBNP≥2473.246 pg/mL、CKMB≥164.767 U/L、CTNI≥4.335 ng/mL、CysC≥1.974 mg/L、hs-CRP≥14.809 mg/L、病變支數(shù)三支是AMI患者入院期間發(fā)生HF的危險(xiǎn)因素，以上研究提示對(duì)AMI患者在急診及入院期間發(fā)生HF的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)時(shí)應(yīng)密切關(guān)注患者的PCT、NT-proBNP、CKMB、CTNI、CysC、hs-CRP及病變支數(shù)，加強(qiáng)對(duì)炎癥因子的監(jiān)測(cè)強(qiáng)度。