高軍平 梁萬(wàn)強(qiáng) 梁賢龍 韋振思 陸俞錦 彭明展

鞘狀突未閉 (patent processus vaginalis,PPV)是小兒腹股溝疝和鞘膜積液的主要發(fā)病機(jī)制［1］。根據(jù)內(nèi)容物不同,分為腹股溝斜疝和鞘膜積液,如果未閉的鞘狀突大到足以通過(guò)腸管、網(wǎng)膜和其他腹腔內(nèi)容物,稱為疝氣；如果未閉的鞘狀突很小,只允許腹腔內(nèi)液體的轉(zhuǎn)移,則稱為鞘膜積液［2］。幾十年來(lái),開(kāi)放手術(shù)被廣泛應(yīng)用于小兒腹股溝疝和鞘膜積液的修復(fù)中,是通過(guò)腹股溝區(qū)開(kāi)放切口結(jié)扎鞘狀突［3］。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,腹腔鏡技術(shù)具有損傷小、美觀及發(fā)現(xiàn)并同時(shí)治療對(duì)側(cè)隱性PPV 的優(yōu)勢(shì),已逐漸成為治療小兒PPV 的一種選擇,近年隨著微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)步凸顯,尤其是單孔腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn),更是將這種趨勢(shì)推向新的高度,目前單孔腹腔鏡治療小兒PPV 已經(jīng)成為新熱點(diǎn),其優(yōu)勢(shì)更加明 顯［4,5］。本研究對(duì)76 例采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和76 例采用改良單孔腹腔鏡手術(shù)治療的PPV 患兒進(jìn)行回顧性對(duì)比,探討改良單孔腹腔鏡手術(shù)治療PPV 患兒的安全性和有效性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2018 年6 月～2021 年6 月在南寧市第二人民醫(yī)院五象醫(yī)院普外科治療的152 例PPV患兒作為研究對(duì)象,根據(jù)手術(shù)方法不同分為對(duì)照組和研究組,每組76 例。對(duì)照組患兒年齡1～9 歲；其中腹股溝疝10 例,鞘膜積液66 例。研究組患兒年齡1～ 12 歲；其中腹股溝疝42 例,鞘膜積液34 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：癥狀、體征、輔助檢查均符合腹股溝疝或鞘膜積液診斷,既往無(wú)開(kāi)腹手術(shù)史；家屬均同意且無(wú)手術(shù)禁忌證；均為單一疾病,無(wú)合并其他同期需手術(shù)的疾病。本研究方案獲南寧市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 患兒采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,全身麻醉后,取患側(cè)腹股溝區(qū)長(zhǎng)約2.0～4.0 cm切口,逐層切開(kāi)并找到鞘膜囊,打開(kāi)前壁,向上探查鞘狀突均未閉合。將鞘膜囊向近端游離至腹膜外脂肪處,予4 號(hào)慕絲線縫合、結(jié)扎各1 道。遠(yuǎn)端鞘膜囊完整游離剝除或部分切除,止血,逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 研究組 患兒采用改良單孔腹腔鏡手術(shù)治療。①主要器械及縫合線：5 mm 微型腹腔鏡1 個(gè),1.5 mm疝氣針1 枚及普迪斯縫線1 根 (分等長(zhǎng)a、b 兩段),7 號(hào)慕斯線1 根 (c 線),5 mm Trocar 1 把,克氏針1 枚,20 ml 注射器針頭1 枚,頭皮針1 枚。②手術(shù)過(guò)程：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,排空大小便。全身麻醉,取仰臥位。取臍上緣5 mm 皮膚橫行切口,逐層切開(kāi)皮下組織進(jìn)入腹腔并置入5 mm Trocar 建立CO2氣腹,壓力設(shè)定6～ 8 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa),于Trocar 置入直徑5 mm 30°腹腔鏡,探查有無(wú)副損傷,檢查雙側(cè)鞘狀突閉合情況及鞘膜囊能否擠入腹腔。在內(nèi)環(huán)口正上方體表投影處作穿刺點(diǎn),用帶a 線的疝氣針沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜前向下向內(nèi)緩慢潛行半圈后穿入腹腔,用克氏針挑入a 線環(huán)并退針,使a 線環(huán)留在腹腔內(nèi)。其次從同一體表穿刺點(diǎn)用同樣方法將b 線環(huán)繞內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)腹膜向外越過(guò)輸精管及精索血管后刺入腹腔并位于a 線環(huán)內(nèi),提出a 線環(huán)將b 線環(huán)帶出腹壁,利用a、b 線環(huán)形成的環(huán)繞內(nèi)環(huán)口的通道將c 線環(huán)繞內(nèi)環(huán)口2 圈,c 線在腹壁下腹膜前打結(jié)完成鞘狀突結(jié)扎。見(jiàn)圖1。若鞘膜囊能擠入腹腔,給予開(kāi)窗吸凈積液；若鞘膜囊無(wú)法擠入腹腔,可在腹腔鏡透光下,利用頭皮針連接注射器經(jīng)陰囊皮膚穿刺抽液。

圖1 改良單孔腹腔鏡結(jié)扎鞘狀突

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后陰囊腫脹及切口瘢痕發(fā)生情況、術(shù)后滿意率、術(shù)后復(fù)發(fā)情況。采用本院自制滿意問(wèn)卷調(diào)查患兒家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)的滿意情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較 152 例患兒順利手術(shù)出院,術(shù)中均無(wú)血管及腸管損傷等,術(shù)后無(wú)切口感染、切口及陰囊血腫；研究組發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性PPV 3 例并同時(shí)完成高位結(jié)扎。研究組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較()

表1 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.2 兩組患兒術(shù)后陰囊腫脹、切口瘢痕發(fā)生情況及滿意率比較 研究組患兒陰囊腫脹、切口瘢痕發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后滿意率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn) 表2。術(shù)后陰囊腫脹無(wú)需特殊處理,于1～2 周內(nèi)自行消失?；純盒g(shù)后均無(wú)睪丸萎縮、醫(yī)源性隱睪、切口疝、線結(jié)反應(yīng)及腸粘連。

表2 兩組患兒術(shù)后陰囊腫脹、切口瘢痕發(fā)生情況及滿意率比較［n(%)］

2.3 兩組患兒術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率均為1.3%(1/76),比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

腹股溝疝和鞘膜積液是兒童常見(jiàn)先天性疾病之一,PPV 是兩者共同的發(fā)病機(jī)制［1］。部分嬰幼兒可在出生幾個(gè)月后自行閉合,無(wú)需手術(shù)治療；而無(wú)法自行閉合者,均需手術(shù)治療［2］。過(guò)去50 多年里,手術(shù)治療方式主要是經(jīng)腹股溝區(qū)傳統(tǒng)開(kāi)放切口高位結(jié)扎鞘狀突,是PPV的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。

近年來(lái),隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步,腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝疝和鞘膜積液在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展,而且愈趨成熟。腹腔鏡高位結(jié)扎鞘狀突具有創(chuàng)傷小、安全、美容、恢復(fù)快及能觀察對(duì)側(cè)PPV 并同時(shí)治療等優(yōu)勢(shì),被小兒外科醫(yī)生認(rèn)可［3-5］。Zhang 等［6］回顧性分析中國(guó)兩所醫(yī)療兒童中心382 例接受開(kāi)放手術(shù)治療和 950 例接受腹腔鏡治療的小兒鞘膜積液的基本資料、圍手術(shù)期和隨訪數(shù)據(jù),其中387 例采用傳統(tǒng)雙孔腹腔鏡手術(shù),468 例采用單孔雙通道手術(shù),95 例采用單孔單通道手術(shù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)開(kāi)放組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、陰囊水腫、切口感染、對(duì)側(cè)異時(shí)疝或鞘膜積液發(fā)生率均顯著高于腹腔鏡組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Baradaran 等［7］對(duì)142 例行腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,術(shù)中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后隨訪1～34 個(gè)月,沒(méi)有疝復(fù)發(fā),僅1 例出現(xiàn)手術(shù)部位感染,7 例出現(xiàn)輕度鞘膜積液,1 例出現(xiàn)切口肉芽腫。劉曉東等［8］通過(guò)對(duì)1473 例行腹腔鏡手術(shù)與1352 例行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療的小兒鞘膜積液患兒的臨床資料進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間無(wú)論是單側(cè)還是雙側(cè)均顯著少于傳統(tǒng)開(kāi)放組,而且腹腔鏡組術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并對(duì)側(cè)隱性PPV 患兒453 例,占術(shù)前單側(cè)鞘膜積液的比例約為32.5%(453/1392)；術(shù)后復(fù)發(fā)僅6 例(0.4%),陰囊血腫3 例(0.2%),線結(jié)反應(yīng)2 例(0.1%),兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率、其他并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。可見(jiàn)腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)安全有效,復(fù)發(fā)率低,并發(fā)癥少,還能同時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性PPV并及時(shí)處理。

隨著快速康復(fù)外科理念的崛起,目前腹腔鏡手術(shù)從多孔逐步向單孔轉(zhuǎn)變［9-12］。國(guó)內(nèi)學(xué)者比較35 例經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合改良雙疝針與46 例傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療小兒鞘膜積液的臨床效果［13］,結(jié)果顯示：腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯短于開(kāi)放組,術(shù)中出血量、陰囊水腫、住院天數(shù)均少于開(kāi)放組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。另有研究［14］通過(guò)比較200 例經(jīng)臍單孔與200 例兩孔腹腔鏡下腹膜外結(jié)扎鞘狀突治療小兒鞘膜積液的療效,發(fā)現(xiàn)經(jīng)臍單孔腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)均短于雙孔腹腔鏡組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組在術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。可見(jiàn)在單孔腹腔鏡下行鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)安全有效,創(chuàng)傷更小,美容效果更好。本研究中研究組患兒手術(shù)時(shí)間(32.1±4.0)min、術(shù)后住院時(shí)間(4.2±0.8)d 短于對(duì)照組的(58.4±5.8)min、(6.2±1.1)d,術(shù)中出血量(2.2±0.4)ml 少于對(duì)照組的(20.9±1.4)ml,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組患兒術(shù)后陰囊腫脹、切口瘢痕發(fā)生率分別為1.3%、0,均顯著低于對(duì)照組的15.8%、5.3%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后滿意率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？梢?jiàn)改良單孔腹腔鏡術(shù)式安全、有效,但由于病例數(shù)較少,有一定的局限性,尚需大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步證明。研究組發(fā)現(xiàn)3 例對(duì)側(cè)隱性PPV,為了減少二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療糾紛,一般建議術(shù)中一并行結(jié)扎術(shù)。對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)1 例對(duì)側(cè)復(fù)發(fā),考慮可能為隱性PPV復(fù)發(fā),而腹腔鏡手術(shù)則能探查對(duì)側(cè)是否有PPV 并及時(shí)處理；研究組術(shù)后出現(xiàn)1 例同側(cè)復(fù)發(fā),再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)為結(jié)扎線松垮,考慮可能與前次手術(shù)腹膜撕裂有關(guān),因此術(shù)中保護(hù)腹膜完整性可能對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有利。本研究中的改良單孔腹腔鏡雙線圈帶線法術(shù)式,利用雙線圈在體外進(jìn)行帶線環(huán)繞內(nèi)環(huán)口兩圈后再進(jìn)行皮下結(jié)扎,這樣使線結(jié)更牢固,一定程度上能夠減少結(jié)扎線松垮導(dǎo)致復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯,但遠(yuǎn)期并發(fā)癥和總體療效與開(kāi)放術(shù)式并無(wú)明顯差異［8,13,14］,腹腔鏡手術(shù)不能完全取代開(kāi)放手術(shù)。小兒腹腔空間小,實(shí)施腹腔鏡手術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)較大,對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足者仍然是挑戰(zhàn)。有研究顯示腹腔鏡下鞘狀突修補(bǔ)術(shù),腹股溝疝組出現(xiàn)并發(fā)癥再入院率達(dá)3.2%,復(fù)發(fā)率達(dá)9.7%,而鞘膜積液組則分別高達(dá)12.5%和12.5%［15］,提示腹腔鏡技術(shù)有風(fēng)險(xiǎn),需慎重選擇。有研究認(rèn)為每個(gè)外科醫(yī)生至少獨(dú)立完成 35 例腹腔鏡鞘狀突修補(bǔ)術(shù),圍術(shù)期并發(fā)癥及同側(cè)復(fù)發(fā)率才有可能與開(kāi)放手術(shù)持平［16］。本研究的術(shù)式除了經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助外,還在相應(yīng)皮膚區(qū)域置入將針端磨成圓鈍形的克氏針作為微型輔助操作器械,協(xié)助帶線疝氣針在腹膜前潛行,避免損傷輸精管及血管,提高安全性和穩(wěn)定性。

綜上所述,改良單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒PPV 安全有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,值得推廣。