楊 越 ，顧 偉 侯旭敏 [.上海市胸科醫(yī)院（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬胸科醫(yī)院）采購中心，上海 20000；2.上海交通大學(xué)中國醫(yī)院發(fā)展研究院后勤管理研究所，上海 200025；.上海市胸科醫(yī)院（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬胸科醫(yī)院）院辦，上海 20000]

藥品是醫(yī)院開展正常醫(yī)療活動的必需物資[1]，也是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要基礎(chǔ)[2]。醫(yī)院傳統(tǒng)藥品管理模式存在不規(guī)范、效率低等問題，因此已有不少學(xué)者從藥品采購、庫存、配發(fā)、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行了大量研究[3―6]。但通過梳理發(fā)現(xiàn)，目前還缺乏對藥品整體流程精細(xì)化管理的研究。

價值鏈（value chain）是由美國學(xué)者邁克爾·波特在《競爭優(yōu)勢》一書中最先提出：“（價值鏈?zhǔn)侵福┟恳粋€企業(yè)都是在設(shè)計、生產(chǎn)、銷售、發(fā)送和輔助其產(chǎn)品的過程中進(jìn)行種種活動的集合體。所有這些活動可以用一個價值鏈來表明”[7]。價值鏈分析不僅是針對單一環(huán)節(jié)開展管理，更是對整體流程進(jìn)行綜合考慮，有助于醫(yī)院優(yōu)化整合各項(xiàng)資源，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理[8]。價值鏈的最終目的是不斷滿足客戶需求，以有效獲取更多利潤，進(jìn)而促進(jìn)價值鏈進(jìn)一步發(fā)展。其在醫(yī)療行業(yè)通常是指“從供應(yīng)鏈端到醫(yī)院端再到患者”的過程[9]。醫(yī)院藥品管理是一個涉及多部門、多環(huán)節(jié)、全鏈條的管理活動，包括準(zhǔn)入、采購、配送、存儲、發(fā)放、使用、審核等。隨著醫(yī)院對成本管理精細(xì)化要求的提高，更需要對藥品全過程開展精細(xì)化管理，進(jìn)而保障醫(yī)療業(yè)務(wù)活動正常、有序開展，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。因此，從價值鏈的角度分析醫(yī)院藥品管理，對醫(yī)療業(yè)務(wù)增值和醫(yī)療安全具有重要意義。

本文是基于價值鏈視角，以上海市某大型三級甲等?？漆t(yī)院為研究對象，通過構(gòu)建藥品管理價值鏈模型，進(jìn)行流程重塑，將醫(yī)院藥品管理流程中的各項(xiàng)活動有序整合，設(shè)計并實(shí)施有效的醫(yī)院藥品精細(xì)化管理方案，以期為全國藥學(xué)部門提供借鑒與參考。

1 資料來源及背景

通過對研究對象的藥品管理業(yè)務(wù)流程進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)研和專家咨詢，收集相關(guān)資料。基于價值鏈管理理論，本課題組采用方便抽樣的方法對研究醫(yī)院的藥品相關(guān)管理人員、職能部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行專家咨詢和訪談；整理訪談資料后，開展藥品管理業(yè)務(wù)流程輔助活動和基本活動分析，并梳理藥品管理現(xiàn)狀和需求，構(gòu)建藥品價值鏈管理模型并進(jìn)行實(shí)踐。

2 方法

2.1 構(gòu)建藥品精細(xì)化管理的價值鏈模型

依據(jù)價值鏈基本理論，醫(yī)院將藥品價值鏈分為輔助活動和基本活動（圖1）。輔助活動包括完善藥品管理制度與制定管理職責(zé)、人力資源管理、設(shè)備更新和信息化系統(tǒng)；基本活動包括藥品采購、外部物流、庫存、發(fā)放和使用環(huán)節(jié)。藥品管理的基本活動和輔助活動構(gòu)成藥品精細(xì)化管理的價值鏈，共同增加醫(yī)療活動價值。

圖1 藥品管理價值鏈模型

2.2 藥品管理現(xiàn)狀與需求分析

2.2.1 采購流程不規(guī)范

原藥品采購環(huán)節(jié)存在的主要問題包括以下幾點(diǎn)：一是藥品采購渠道選擇的主觀性較大，通常由藥劑部門負(fù)責(zé)人決定，藥品供應(yīng)商并未經(jīng)過公開招標(biāo)或遴選程序，存在一定的合規(guī)和廉政風(fēng)險。二是僅以經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行采購，準(zhǔn)確率不高。采購前，往往由醫(yī)院各二級庫藥房組長預(yù)估未來1～2周各藥品的用量，藥庫匯總需求并執(zhí)行采購計劃，但這無法及時追蹤全院用藥信息并作出采購決策判斷。在此模式下，藥品采購雖簡單便捷，但準(zhǔn)確率不高，難以對采購周期的藥品用量作出準(zhǔn)確預(yù)測[10]，因而常需要再行計劃外采購。

2.2.2 物流配送不統(tǒng)一

原采購模式下，醫(yī)院向多家藥品供應(yīng)商進(jìn)行下單采購，但不同供應(yīng)商配送時效與流程不盡相同，藥品下單后配送到院的時間各異，醫(yī)院藥庫管理人員日常疲于收貨。同時，在日常業(yè)務(wù)中，多家供應(yīng)商需跟醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)對接，這不利于醫(yī)院內(nèi)部秩序的統(tǒng)一維護(hù)。

2.2.3 庫存管理不合理

由于藥品采購計劃的經(jīng)驗(yàn)性，藥庫庫存管理往往效率不高：一方面，額外采購的藥品占用了醫(yī)院庫存面積，擠占了本就緊張的醫(yī)療用房資源；另一方面，由于藥品到院后供應(yīng)商即與醫(yī)院結(jié)算，此時的庫存藥品已成為醫(yī)院的成本，占用了醫(yī)院一定的流動資金。在此模式下，一旦藥品庫存管理不善，報損藥品將計入醫(yī)院成本，造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)院急需優(yōu)化庫存管理模式，提高庫存資金的使用效率。

2.2.4 藥品配發(fā)效率低

在原模式下，藥品幾乎全部依賴于藥師手工管理，需要藥師在藥品貨架上的眾多藥品中找到所需藥品，并核對、配發(fā)。此管理模式在效率不高的同時，還容易導(dǎo)致因藥師手工管理藥品帶來錯發(fā)、漏發(fā)的風(fēng)險。

2.2.5 使用監(jiān)測強(qiáng)度低

在原模式下，醫(yī)院對處方和用藥醫(yī)囑的審核主要依賴臨床藥師的事后審核和處方再點(diǎn)評。事后審核和處方再點(diǎn)評模式具有一定的滯后性，難以對不合理用藥進(jìn)行及時、有效的干預(yù)；并且審核時往往只能聚焦于單張?zhí)幏交蛴盟庒t(yī)囑的給藥方式、劑型合理性，無法結(jié)合患者生化指標(biāo)等給出個體化的綜合合理用藥建議，存在一定的醫(yī)療風(fēng)險。

2.3 基于價值鏈理論的藥品精細(xì)化管理實(shí)踐

研究醫(yī)院于2019年10月開始進(jìn)行基于價值鏈理論的藥品精細(xì)化管理實(shí)踐，主要針對價值鏈理論的基本活動和輔助活動進(jìn)行了相應(yīng)的流程重構(gòu)和優(yōu)化。

2.3.1 重構(gòu)基本活動流程

（1）統(tǒng)一招標(biāo)，規(guī)范采購渠道：由醫(yī)院采購中心負(fù)責(zé)委托專業(yè)招標(biāo)公司，對醫(yī)院藥品配送商進(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo)。這主要是為了公開遴選出信譽(yù)、服務(wù)俱佳的供應(yīng)商，避免“灰色交易”發(fā)生，以提高后續(xù)服務(wù)水準(zhǔn)。此外，醫(yī)院還對藥品采購職能進(jìn)行了分解，實(shí)現(xiàn)采管分離。申請新準(zhǔn)入藥品通過醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審批后，由醫(yī)院采購中心確定藥品采購渠道供應(yīng)商，藥劑部門進(jìn)行日常藥品的核對、養(yǎng)護(hù)等管理工作。

（2）SPD配送標(biāo)準(zhǔn)化庫存管理：SPD[supply（S），pro‐cessing（P），distribution（D）]模式是指供應(yīng)、庫存管理、配送一體化管理流程模式，起源于60年代美軍的后勤補(bǔ)給系統(tǒng)，經(jīng)改進(jìn)后被應(yīng)用于供應(yīng)鏈管理中，是一種現(xiàn)代先進(jìn)的院內(nèi)物流配送管理模式[11]。不同于傳統(tǒng)管理模式的分散化和粗放化，SPD模式以流程優(yōu)化為核心，通過信息化技術(shù)和智能設(shè)施設(shè)備應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了一體化、精細(xì)化管理[11]。在管理實(shí)踐中，醫(yī)院引入SPD物流配送，由經(jīng)過統(tǒng)一招標(biāo)的配送商作為SPD供應(yīng)商進(jìn)行院內(nèi)外物流配送，詳見圖2。

圖2 SPD配送模式示意圖

①整合供應(yīng)配送（S）：改變原各分散供應(yīng)商分別送貨的模式，由中標(biāo)的SPD供應(yīng)商進(jìn)行藥品的統(tǒng)一配送。根據(jù)醫(yī)院用藥習(xí)慣和需求，常規(guī)藥品每周2次在固定時間進(jìn)行送貨。對于包裝大、消耗量大的大輸液等藥品實(shí)施“日配送”，每日由SPD配送商將約定數(shù)量的大輸液等藥品送達(dá)醫(yī)院，確保醫(yī)院上述藥品正常使用的同時，使院內(nèi)庫存量達(dá)到最低。

②一體化庫存管理（P）：由SPD配送商協(xié)助，對庫房重新進(jìn)行功能區(qū)的劃分，通過藥品的1周用量測算，估算出藥品合理庫存區(qū)間和擺放位置，實(shí)現(xiàn)最小化醫(yī)院庫存面積和最低庫存成本。同時由SPD配送商派駐物流人員協(xié)助醫(yī)院進(jìn)行藥品的日常養(yǎng)護(hù)工作。

③主動院內(nèi)物流（D）：改變以往由醫(yī)院二級庫人員前往中心庫房申領(lǐng)藥品的模式，優(yōu)化后由SPD配送商的物流團(tuán)隊主動將藥品從醫(yī)院中心庫房配送至門診、住院等使用科室。

（3）增強(qiáng)硬件實(shí)力，提高配發(fā)效率：醫(yī)院在各二級藥房增設(shè)了藥品管理的智能化設(shè)備。以門急診藥房配備自動發(fā)藥機(jī)和簽到機(jī)為例——付費(fèi)后，患者的藥品信息立即傳輸至自動發(fā)藥機(jī)，并由發(fā)藥機(jī)實(shí)施藥品的自動化預(yù)配；患者到達(dá)門診藥房，并在簽到機(jī)刷卡簽到后，隨即顯示取藥窗口號；當(dāng)患者到達(dá)指定窗口后，藥師對處方和藥品進(jìn)行核對，隨后即可發(fā)藥。這一過程由機(jī)器自動取藥，實(shí)現(xiàn)了機(jī)器加人工雙復(fù)核的管理模式。此外，醫(yī)院還在靜脈藥物配置中心引入了智能針劑庫、智能貼簽機(jī)和自動沖配機(jī)器人等智能化管理設(shè)備，以實(shí)現(xiàn)日常管理的信息化、智能化。同時，SPD配送商在院內(nèi)建立相關(guān)系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）并行，連接藥品供應(yīng)商與醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)藥品訂單信息、發(fā)票信息、發(fā)貨信息的自動化傳輸，這一系統(tǒng)全流程監(jiān)控醫(yī)院藥品采購物流、信息流和資金流[12]。供應(yīng)鏈系統(tǒng)及時匯總醫(yī)院藥品的領(lǐng)用及發(fā)放數(shù)量信息，主動將信息提供給藥庫采購人員，輔助其進(jìn)行藥品采購決策。院內(nèi)藥品管理由“藥房申領(lǐng)-藥庫發(fā)貨”的“拉”式模式，轉(zhuǎn)變?yōu)椤八帋煺莆账幏肯?藥庫主動補(bǔ)充”的“推”式模式[13]。

（4）審方前置，保障患者用藥安全：為保障患者用藥安全，醫(yī)院建設(shè)了藥品前置審方系統(tǒng)，系統(tǒng)內(nèi)置藥品規(guī)則庫和配伍禁忌規(guī)則，并根據(jù)醫(yī)院用藥特點(diǎn)針對性地設(shè)定藥品使用規(guī)則，建立適合于本院的臨床藥學(xué)知識圖譜。前置審方流程包括“系統(tǒng)初審-藥師審方-流程控制”三大環(huán)節(jié)——①醫(yī)師開具處方和用藥醫(yī)囑后，首先由審方系統(tǒng)根據(jù)建立的臨床藥學(xué)知識圖譜進(jìn)行系統(tǒng)自動審方；②系統(tǒng)初篩，將判定有問題的處方和用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)由藥師進(jìn)行人工審方，同時藥師審方時可查看患者生化檢查結(jié)果，以綜合判斷用藥是否合理；③只有審方通過的處方和用藥醫(yī)囑，患者才可付費(fèi)取藥和用藥。

2.3.2 優(yōu)化輔助活動

為配合醫(yī)院藥品管理基本活動的重構(gòu)，醫(yī)院還需要優(yōu)化藥品管理輔助活動。

（1）更新管理制度，明確管理職責(zé)：伴隨著業(yè)務(wù)流程的重構(gòu)，醫(yī)院要及時更新藥品管理相關(guān)制度，編制并推行涵蓋藥劑科室全部業(yè)務(wù)內(nèi)容的管理工作手冊。同時，由于引入了SPD配送模式，由供應(yīng)商進(jìn)行藥品的院內(nèi)物流配送，故需要明確區(qū)分醫(yī)院與供應(yīng)商的管理職責(zé)和界限。醫(yī)院需制作SPD管理制度、操作規(guī)范、崗位職責(zé)和考核指標(biāo)，每月定期對SPD配送商的服務(wù)進(jìn)行考核，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，督促其不斷完善服務(wù)質(zhì)量[14]。

（2）強(qiáng)化藥學(xué)人員培養(yǎng)：人才是第一生產(chǎn)力。為提升服務(wù)觀念與技能，醫(yī)院可以組織藥劑人員定期參加技能培訓(xùn)，對資質(zhì)深厚的員工進(jìn)行輪崗調(diào)動[15]，構(gòu)建保障藥學(xué)價值鏈安穩(wěn)運(yùn)行的人才教育和培養(yǎng)機(jī)制體系，加強(qiáng)優(yōu)秀團(tuán)隊構(gòu)建力度和科室凝聚力。

（3）推行信息化管理模式：藥品信息化管理包括硬件設(shè)備設(shè)施的投入以及軟件系統(tǒng)的更新。尤其是軟件系統(tǒng)，應(yīng)將SPD系統(tǒng)的基礎(chǔ)信息模塊與HIS的“數(shù)據(jù)字典”進(jìn)行對照配置，通過數(shù)據(jù)接口實(shí)現(xiàn)供應(yīng)鏈系統(tǒng)與HIS之間的信息交互，打破“信息孤島”的局面[16]。

3 成效評價

將價值鏈引入藥品精細(xì)化管理中，有利于使較為松散的管理環(huán)節(jié)集合成為有機(jī)的、相互聯(lián)動的管理流，提高藥品管理的工作效率，保障患者用藥安全。

3.1 流程優(yōu)化，效率提升

藥品流程重構(gòu)前后對比情況如表1所示。流程重構(gòu)后，藥品采購、配送、存儲等重點(diǎn)環(huán)節(jié)均得到了優(yōu)化。

表1 藥品流程重構(gòu)前后對比

（1）采購效率提升：流程優(yōu)化后，藥品供應(yīng)渠道從藥劑科室自主確定調(diào)整為醫(yī)院統(tǒng)一招標(biāo)，并由采購中心進(jìn)行采購渠道劃分，實(shí)現(xiàn)采管分離。供應(yīng)商數(shù)量由流程重構(gòu)前的35家歸集到流程重構(gòu)后的2家，實(shí)現(xiàn)了配送頻次、時間固定。此時的供應(yīng)商是在經(jīng)過嚴(yán)格評審之后確定的，其作為醫(yī)院外部的戰(zhàn)略資源，可以有效參與醫(yī)院管理流程運(yùn)作，并在商務(wù)條款、采購模式、質(zhì)量控制等方面與醫(yī)院達(dá)成長期協(xié)議，增強(qiáng)醫(yī)院采購模式韌性，提高醫(yī)院藥事部門響應(yīng)臨床需求的及時性[17]，同時提升院方與供應(yīng)商之間信息的流通速度，進(jìn)而提升采購效率。

（2）配送、倉儲效率提升：“日配送”模式下大輸液由供應(yīng)商每日送達(dá)醫(yī)院，醫(yī)院庫房每日將物資主動送到二級藥房。供應(yīng)商配送涵蓋20種大輸液藥品，平均每日配送70箱，節(jié)約庫存面積70 m2。此外，在倉儲環(huán)節(jié)，庫房內(nèi)部統(tǒng)一規(guī)劃和裝修，分區(qū)明顯，并由SPD配送商協(xié)助進(jìn)行藥品養(yǎng)護(hù)，醫(yī)院管理人員數(shù)量也由優(yōu)化前的2人減少到優(yōu)化后的0.5人。優(yōu)化后的庫管人員不再需要全職開展收發(fā)貨的操作，其可同時兼顧藥學(xué)管理相關(guān)工作。在本研究中，隨機(jī)選擇3個藥品（藥品1、2、3）統(tǒng)計其月均庫存周轉(zhuǎn)天數(shù)變化，發(fā)現(xiàn)優(yōu)化后的各藥品庫存周轉(zhuǎn)天數(shù)均明顯下降（表1）；在藥品缺貨率方面，月均藥品缺貨率由2019年上半年的8.81%下降至2021年上半年的5.61%。這樣的做法提高了醫(yī)院庫房利用率和藥品院內(nèi)流通效率，減少了庫房面積和資金占用。

（3）藥品管理效率提升：供應(yīng)鏈優(yōu)化前，醫(yī)院門診無智能化發(fā)藥設(shè)備，發(fā)藥需藥師手工分揀、調(diào)配。此后，醫(yī)院引入了門診自動發(fā)藥機(jī)、簽到機(jī)，除包裝異形、易碎的藥品外，月均58.8%的藥品由發(fā)藥機(jī)進(jìn)行配發(fā)，平均配發(fā)藥品時間由手工的188 s降至機(jī)器配發(fā)的98 s，門診藥品發(fā)放差錯率由之前的0.31‰下降至0.13‰，實(shí)現(xiàn)了在提高藥品發(fā)放效率的同時又減少了差錯事件的發(fā)生。

（4）藥品使用更安全：事后處方點(diǎn)評模式難以實(shí)時對不合格醫(yī)囑和處方進(jìn)行干預(yù)，而實(shí)施藥品精細(xì)化管理6個月后，實(shí)現(xiàn)了全院醫(yī)囑前置審核率為100%，實(shí)時干預(yù)不合格醫(yī)囑3 434條，實(shí)時人工干預(yù)處方3 003條，充分保障了患者的用藥安全。

3.2 轉(zhuǎn)變職能，保障安全

傳統(tǒng)以藥品供應(yīng)為中心的管理模式，藥師很難有精力專注于以臨床合理用藥為核心的藥事服務(wù)工作，影響了藥師整體服務(wù)技能的提升[18]。開展藥品管理流程優(yōu)化后，醫(yī)院引入專業(yè)的SPD供應(yīng)商進(jìn)行延伸服務(wù)，開展藥品養(yǎng)護(hù)等非醫(yī)療業(yè)務(wù)，藥師能夠有精力和時間實(shí)現(xiàn)以臨床合理用藥和患者用藥安全為中心的藥事服務(wù)轉(zhuǎn)型[19]，使藥師能夠從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹保M(jìn)一步保障了患者的用藥安全。

4 結(jié)語

隨著高質(zhì)量發(fā)展要求的提出，越來越多的醫(yī)院將原來粗放化的管理模式轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理模式。精細(xì)化管理作為一種科學(xué)、高效的集約化管理方式，有助于改善醫(yī)療服務(wù)流程、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[20]。本研究基于價值鏈模型對醫(yī)院藥品管理流程進(jìn)行梳理，總結(jié)出藥品采購、物流配送、庫存、配發(fā)、使用等環(huán)節(jié)管理需求，重構(gòu)了藥品采購流程的基本活動和輔助活動，實(shí)行精細(xì)化管理，可在提升工作質(zhì)量的同時，提高藥品管理的效率，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。這對醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展具有有著積極的意義。