李江利 張士虎 王昆 曹雯

病人，女，58歲。因發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)5年入院。5年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。2021年12月7日甲狀腺彩超檢查提示：甲狀腺雙側(cè)葉可見數(shù)個(gè)不均質(zhì)回聲，左側(cè)葉一個(gè)大小約5.0 cm×2.6 cm，右側(cè)葉一個(gè)大小約0.8 cm×0.4 cm，TI-RADS 3類。甲狀腺功能：游離三碘甲腺原氨酸、游離甲狀腺素、促甲狀腺激素正常。血常規(guī)、肝功能無異常。既往有高脂血癥、腔隱性腦梗死、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速等病史。否認(rèn)甲狀腺疾病家族史。體格檢查：體溫36.2 ℃，脈搏83次/分，呼吸20次/分，血壓130/86 mmHg。神志清，精神可。氣管居中，甲狀腺Ⅱ°腫大，左側(cè)甲狀腺可觸及約4 cm×4 cm大小的腫塊，質(zhì)地較韌，表面光滑，無壓痛，可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)未見明顯異常。肝腎功能正常。氣管M-V片：氣管左移，管腔未見受壓、變窄。心電圖檢查：竇性心律，T波改變。于2021年12月9日行左單側(cè)甲狀腺切除伴甲狀腺峽部切除術(shù)+右單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)+左側(cè)喉返神經(jīng)探查術(shù)。術(shù)中見左側(cè)甲狀腺上極外側(cè)一囊性結(jié)節(jié)，最大直徑5 cm，質(zhì)地軟，邊界清，其內(nèi)下方可見一結(jié)節(jié)，約8 cm大小，質(zhì)地硬。術(shù)中快速病理檢查：(甲狀腺左葉)甲狀腺濾泡性腫瘤伴嗜酸性變，待常規(guī)多取材排除有無包膜侵犯。術(shù)后病理結(jié)果：(甲狀腺左葉)甲狀腺嗜酸細(xì)胞腫瘤，小灶包膜侵犯，符合甲狀腺嗜酸細(xì)胞癌，微小浸潤(rùn)型，腫塊大小5.5 cm×4 cm×2.3 cm，未見明確脈管癌栓和神經(jīng)侵犯；標(biāo)本切緣未見癌組織殘留。免疫組化：CD31、D2-40顯示脈管。(甲狀腺右葉)甲狀腺嗜酸細(xì)胞腺瘤，最大徑0.4 cm，標(biāo)本切緣未見特殊(圖1)。

病人術(shù)后予左甲狀腺素片口服替代治療。于2021年12月13日出院，出院診斷：(1)甲狀腺嗜酸細(xì)胞癌，甲狀腺嗜酸細(xì)胞腺瘤;(2)高脂血癥;(3)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速射頻消融術(shù)后;(4)腔隙性腦梗死。2021年12月20日再次入院，查腫瘤標(biāo)志物(甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原125、糖類抗原153、糖類抗原199)均正常。全身骨顯像，未見明顯骨代謝異常。2021年12月21日行殘余甲狀腺清掃術(shù)，術(shù)后病理檢查：殘余甲狀腺符合結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。出院后繼續(xù)口服左甲狀腺素片。

小灶包膜侵犯，符合甲狀腺嗜酸細(xì)胞癌圖1 甲狀腺腫塊病理(HE×100)

討論甲狀腺嗜酸細(xì)胞癌(Hürthle cell carcinoma，HCC)是一種少見的分化型甲狀腺惡性腫瘤，起源于濾泡，約占所有甲狀腺癌的5%[1]。HCC屬于甲狀腺嗜酸細(xì)胞腫瘤(HCT)范疇，HCT包括甲狀腺嗜酸細(xì)胞腺瘤(HCA)和HCC。現(xiàn)階段，很難根據(jù)細(xì)針穿刺活檢的細(xì)胞學(xué)分析來區(qū)分惡性Hürthle細(xì)胞腫瘤和良性腫瘤。在良性濾泡腺瘤中也可觀察到多形性、間變性、深染和異形性等細(xì)胞特征[2]。因此，HCC與HCA的明確鑒別是基于血管侵犯和(或)包膜侵犯，以及甲狀腺外腫瘤擴(kuò)散、淋巴結(jié)和全身轉(zhuǎn)移來判斷[3]。

HCC通常表現(xiàn)為甲狀腺出現(xiàn)一個(gè)相對(duì)較大的結(jié)節(jié)，罕見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。通常單發(fā)、具有相對(duì)完整包膜的腫瘤，表面呈紅褐色，腫塊內(nèi)部可有出血和壞死，或鈣化。與其他分化型甲狀腺癌相比，HCC具有更強(qiáng)的侵襲性，并容易形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且易晚期復(fù)發(fā)，預(yù)后較差。本病病人發(fā)病平均年齡57歲，同普通型甲狀腺濾泡癌相比，病人發(fā)病年齡更大，病灶體積更大，分級(jí)更高，但5年生存率更低，僅為20%～40%[4]。HCC的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：嗜酸性成分占比應(yīng)超過整個(gè)腫瘤的75%，且侵犯包膜和(或)血管，侵犯周圍的甲狀腺組織或甲狀腺外組織[4]。HCC約占所有分化型甲狀腺癌的3%至7%[5]。根據(jù)其組織學(xué)特點(diǎn)，HCC可分為微小浸潤(rùn)、血管包裹和廣泛浸潤(rùn)。

診斷HCC除病理改變外，還需具備以下一個(gè)或多個(gè)特征：出現(xiàn)包膜浸潤(rùn)，穿透甲狀腺腫瘤包膜的全厚度；擴(kuò)散至鄰近組織或向甲狀腺外延伸；血管侵犯；出現(xiàn)或局部或遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移[1]。甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞病理對(duì)診斷本病意義不大[6]。

本病的治療首選手術(shù)切除病灶，本例病例我們也是采取了這種治療方法。首次術(shù)后確診，再次手術(shù)行甲狀腺全切。HCC容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，需常規(guī)行頸部Ⅵ組淋巴結(jié)清掃。131Ⅰ治療可以用于本病，但遠(yuǎn)期療效尚不明確[7]。該病人目前雖暫未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，但仍需后續(xù)隨訪，密切關(guān)注。

Andrés等[1]認(rèn)為，本病預(yù)后影響因素包括男性，高齡，TNM分期。Zhou等[8]收集了病理確診為HCC的2 101例病人，對(duì)他們的臨床特征進(jìn)行分析認(rèn)為，年齡超過45歲，最終結(jié)局和晚期腫瘤分期是HCC死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。甲狀腺部分切除術(shù)和全甲狀腺切除術(shù)對(duì)病人的生存率影響無顯著差異。放射碘治療可能提高生存率。