張偉 韋昌輝 王軍

良性骨腫瘤可破壞骨骼的正常結(jié)構(gòu)，改變骨脆性、減少骨量、降低骨生物力學(xué)強度。在正?；顒踊蜉p微外力作用下易發(fā)骨折，即病理性骨折[1]。同種異體骨移植物來源豐富且可避免供骨區(qū)并發(fā)癥以及自體骨采集耗費的手術(shù)時間，廣泛應(yīng)用于臨床骨腫瘤治療[2]。富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)是自體全血經(jīng)離心后得到的血漿，含有大量血小板及多種生長因子[3-4]，在誘導(dǎo)成骨分化、細(xì)胞增殖以及血管形成等方面發(fā)揮重要作用[5]。本研究評估PRP配合同種異體骨植骨治療骨腫瘤病理性骨折的臨床效果及安全性分析?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2018年3月～2021年3月因良性骨腫瘤致病理性骨折的病人66例，根據(jù)治療方法不同分為3組，A組22例，接受同種異體骨植骨術(shù)，B組21例，接受PRP+同種異體骨植骨術(shù)，C組23例，接受自體骨植骨術(shù)。A組男15例，女7例；年齡7～55歲，平均年齡(22.03±3.37)歲；孤立性骨囊腫10例，內(nèi)生軟骨瘤4例，骨樣骨瘤3例，動脈瘤樣骨囊腫2例，骨巨細(xì)胞瘤2例，骨纖維異常增殖癥1例；股骨14例，脛骨8例。B組男13例，女8例；年齡5～60歲，平均年齡(21.11±3.54)歲；孤立性骨囊腫11例，內(nèi)生軟骨瘤3例，骨樣骨瘤2例，動脈瘤樣骨囊腫2例，骨巨細(xì)胞瘤2例，骨纖維異常增殖癥1例；骨折位置中股骨13例，脛骨8例。C組男15例，女8例；年齡7～57歲，平均年齡(21.32±3.61)歲；孤立性骨囊腫12例，內(nèi)生軟骨瘤4例，骨樣骨瘤1例，動脈瘤樣骨囊腫3例，骨巨細(xì)胞瘤2例，骨纖維異常增殖癥1例；骨折位置中股骨15例，脛骨8例。三組病人性別、年齡、骨折原因、骨折部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、病理活檢等檢查，確診為良性骨腫瘤或瘤樣病變，并引發(fā)病理性骨折；(2)接受局部刮除、植骨、內(nèi)固定治療；(3)病人及家屬知情并簽署知情承諾書等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器功能不全；存在嚴(yán)重的糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病，治療效果不顯著；依從性、配合度差；臨床資料不全。該研究通過醫(yī)院倫理審查。

二、方法

1.PRP制備：術(shù)前1小時在無菌條件下依據(jù)文獻(xiàn)報道的方法制備PRP[6]。按照抗凝劑∶靜脈血=19的比例，使用注射器抽取抗凝劑，再抽取病人50 ml靜脈血，混勻后注入離心管；低溫離心機(jī)中高速離心10分鐘，取出靜置5～10分鐘，靜脈血分層；吸棄上清液至交界面上3 mm，然后將交界面上、下3 mm之間的液體吸至新的離心管中，以更快的速度低溫離心10分鐘，從底層收集PRP，4 ℃冰箱保存。

2.手術(shù)方法：所有病人均進(jìn)行病灶刮除、植骨和內(nèi)固定治療。全身麻醉，按骨折位置做原切口或沿病灶部位做切口，開放顯露骨折及病灶，取病變組織行快速冰凍病理檢查以確定腫瘤性質(zhì)。由骨折斷端向遠(yuǎn)心端徹底清除病變組織及污染或失活的組織至骨缺損端有少量滲血，打通髓腔，將斷端修整為平面或梯形，使用50%氯化鋅溶液充分燒灼瘤壁和(或)電凝滅活瘤壁，反復(fù)徹底沖洗瘤腔及軟組織。A組同種異體骨修復(fù)材料植入骨缺損處，B組將提前制備好的PRP與同種異體骨修復(fù)材料混合，然后植入骨缺損處，C組采用自體髂骨和松質(zhì)骨植入骨缺損處，根據(jù)腫瘤和骨折的類型、程度的不同選擇具體的手術(shù)措施及內(nèi)固定方式。三組病人術(shù)后常規(guī)無痛化管理，均使用抗生素預(yù)防感染，并指導(dǎo)病人術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉。

3.觀察指標(biāo)：(1)對比三組病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間。(2)愈合情況：均于術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)診，進(jìn)行患肢X線復(fù)查，分析植骨區(qū)骨愈合情況。骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)為：骨折局部無異常活動；無壓痛，無縱軸叩擊痛；X線片觀察到連續(xù)性骨痂通過骨缺損區(qū)。評估病人骨折臨床愈合時間及術(shù)后1年愈合率。術(shù)后3月按照Fernadez-esteve標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行X線骨痂評分[7]：Ⅰ級：骨折處未見骨痂，0分；Ⅱ級：骨折處可見云霧狀骨痂，1分；Ⅲ級：骨折處正側(cè)位片一側(cè)形成骨痂，2分；Ⅳ級：骨折處正側(cè)位片兩側(cè)形成骨痂，3分。(3)感染情況：術(shù)前及術(shù)后第1、3、7、14天檢測病人血清C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)及降鈣素原等感染指標(biāo)。(4)復(fù)發(fā)與并發(fā)癥：對比三組病人術(shù)后1年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)情況及并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、免疫排斥反應(yīng)、供骨區(qū)疼痛、再骨折、局部畸形、關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮等。(5)健側(cè)和患側(cè)骨代謝值、FMA評分：術(shù)后1個月和3個月對3組病人健側(cè)和患側(cè)骨代謝值進(jìn)行檢測，同期采用下肢簡化Fugl-Meyer運動功能量表(fugl-meyer assessment scale,FMA)評分對病人肢體功能恢復(fù)狀況進(jìn)行評估[8]。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

1.三組病人病理性骨折類型：66例病人中，骨囊腫最常見，其中孤立性骨囊腫33例(52.27%)，動脈瘤樣骨囊腫7例(11.36%)；此外，內(nèi)生軟骨瘤11例(15.91%)，骨樣骨瘤6例(6.82%)，骨巨細(xì)胞瘤6例(9.09%)，骨纖維異常增殖癥3例(4.55%)。病理性骨折多發(fā)生于股骨，共31例(38.64%)，脛骨18例(22.73%)，橈骨11例(25%)，肱骨4例(9.09%)，距骨2例(4.55%)。

2.三組病人術(shù)中情況和住院時間比較：B組病人的手術(shù)時間較A、C組短，術(shù)中出血量較A、C組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；三組病人住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 三組病人術(shù)中情況和住院時間比較

3.三組病人骨折愈合效果比較:三組病人病理性骨折臨床愈合時間、術(shù)后3個月X線骨痂評分、術(shù)后1年骨折愈合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組病人骨折愈合效果比較

4.三組病人術(shù)前、術(shù)后炎性指標(biāo)比較：三組病人術(shù)前血清中CRP和IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后第1、3天三組病人CRP和IL-6水平均升高，且B組高于A、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后14天三組病人血清炎性指標(biāo)降至術(shù)前水平。見表3。

表3 三組病人術(shù)前、術(shù)后CRP及IL-6水平比較

5.三組病人術(shù)后并發(fā)癥比較：A、B組中有2例病人術(shù)后發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，給予激素后減輕；1例病人術(shù)后切口紅腫，經(jīng)積極換藥并給予敏感抗生素后好轉(zhuǎn)；C組中有2例病人術(shù)后發(fā)生供骨區(qū)持續(xù)疼痛，給予鎮(zhèn)痛等治療后緩解；2例發(fā)生切口紅腫。術(shù)后未見感染致植骨失敗、再骨折、局部畸形等其他并發(fā)癥，術(shù)后1年內(nèi)未見腫瘤復(fù)發(fā)。A組、B組和C組病人并發(fā)癥總發(fā)生率分別為13.64%、14.29%、17.39%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 三組病人術(shù)后并發(fā)癥比較

6.三組病人術(shù)后1個月和3個月健側(cè)和患側(cè)骨代謝值、FMA評分比較：與A、C組比較，B組術(shù)后1個月和3個月的FMA評分升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3個月，B組患側(cè)骨代謝值顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 三組術(shù)后1個月和3個月健側(cè)和患側(cè)骨代謝值、FMA評分比較

7.典型病例：病人，男性，12歲。病人因骨囊腫致左側(cè)肱骨骨病理性骨折，接受同種異體骨植骨內(nèi)固定術(shù)治療(圖1)。病人，男性，12歲，術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后1年X線片情況，病人因骨囊腫致左側(cè)尺橈骨病理性骨折，接受PRP配合同種異體骨植骨內(nèi)固定術(shù)治療(圖2)。病人，男性，24歲.術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后1年X線片情況見圖3，病人因骨囊腫致右側(cè)橈骨病理性骨折，接受自體髂骨植骨內(nèi)固定術(shù)治療。

A：術(shù)前；B：術(shù)后；C：術(shù)后1年X線片提示骨折線完全消失，骨折愈合效果良好

A：術(shù)前；B：術(shù)后；C：術(shù)后1年X線片提示骨折線完全消失，骨缺損完全修復(fù)

討論

良性骨腫瘤或瘤樣病變的病人發(fā)生病理性骨折的風(fēng)險很高，由于腫瘤類型和發(fā)生部位不同，病理性骨折發(fā)生率差異較大，約為5%～35%，常見于溶骨性骨腫瘤，好發(fā)部位為股骨、肱骨及脛骨[9]。良性骨腫瘤生長緩慢、邊界清晰、包膜完整，不會發(fā)生擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，通常無臨床癥狀，一般無需手術(shù)治療。但病變較大時容易發(fā)生病理性骨折，若按外傷引起的骨折治療，骨愈合效果常較差，且骨折導(dǎo)致瘤體破裂，若不徹底清洗滅活瘤腔及周圍軟組織，病人易復(fù)發(fā)。臨床上多以局部刮除、植骨治療為主，一般不復(fù)發(fā)，預(yù)后良好，對于個別骨腫瘤復(fù)發(fā)的病人，再次手術(shù)治療后一般也可治愈[10]。本研究中所有病人均行病灶刮除、自體髂骨植骨或PRP+同種異體骨植骨、內(nèi)固定治療，骨愈合效果良好，術(shù)后1年內(nèi)未見腫瘤復(fù)發(fā)。

A：術(shù)前；B：術(shù)后；C：術(shù)后1年X 線片提示骨折線完全消失，骨折愈合效果良好

同種異體骨移植彌補了自體骨移植時骨組織取材有限、供骨區(qū)副損傷等不足，但同種異體骨材料的骨生成及骨誘導(dǎo)能力差，較自體骨移植更易出現(xiàn)骨延遲愈合或不愈合。研究表明，PRP可加快骨骼及皮膚、韌帶、軟骨等軟組織的愈合，有利于骨骼再生、骨缺損修復(fù)[11]。有研究表明，血小板濃度達(dá)100萬/L時，或達(dá)基線水平(20萬血小板/L)的4～7倍時可提供臨床益處[12]。此外，PRP是病人自體的血液濃縮物，不會傳播疾病，也不會引起過敏反應(yīng)、排斥反應(yīng)等。因此，PRP在外科、運動醫(yī)學(xué)、皮膚科等領(lǐng)域很受歡迎。PRP中含有的多種生長因子，在組織修復(fù)過程中具有重要作用，通過調(diào)節(jié)與細(xì)胞增殖、組織再生相關(guān)的細(xì)胞功能發(fā)揮促進(jìn)骨愈合的作用[13]。

本研究回顧性分析了PRP配合同種異體骨植骨治療良性骨腫瘤或瘤樣病變導(dǎo)致的病理性骨折，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B組病人的手術(shù)時間較A、C組短，術(shù)中出血量較A、C組少。三組病人的住院時間無明顯差異。三組病人病理性骨折臨床愈合時間、術(shù)后3個月X線骨痂評分、術(shù)后1年骨折愈合率無明顯差異。三組病人術(shù)后第1、3天血清CRP和IL-6水平均升高，且A、C組高于B組；術(shù)后14天三組病人血清炎性指標(biāo)降至術(shù)前水平。三組病人術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率無差異。值得注意的是，單純同種異體骨移植或同種異體骨移植+PRP治療均有免疫排斥反應(yīng)，可能與同種異體移植產(chǎn)生的排斥反應(yīng)有關(guān)。與A、C組比較，B組術(shù)后1個月和3個月的FMA值顯著升高，術(shù)后3個月患側(cè)骨代謝值顯著升高。上述數(shù)據(jù)提示PRP+同種異體骨植骨可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，骨愈合效果、術(shù)后并發(fā)癥與自體骨植骨或同種異體骨植骨相當(dāng)。但部分學(xué)者認(rèn)為，PRP釋放的大量生長因子有利于腫瘤細(xì)胞增殖，因此具有罹患癌癥的風(fēng)險。然而，釋放的生長因子均是天然的，作用于細(xì)胞膜而非細(xì)胞核。此外，它們于7～10天內(nèi)代謝，致癌作用一般需要更長的時間[14]。值得注意的是，標(biāo)準(zhǔn)化 PRP 制劑及PRP用量等尚未達(dá)成共識，在此之前，PRP的制備應(yīng)遵循臨床PRP配方[15]。

綜上所述，在良性骨腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折治療中，采用PRP作輔助材料可減少同種異體骨移植治療時骨愈合所需的時間，并在不增加并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的情況下達(dá)到與自體骨植骨一樣的良好療效，且手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后炎癥反應(yīng)較自體骨植骨低。