陳祝江 朱凌 胡勝利 吉璐宏 李濤 高雪偉 楊波 嚴(yán)浩 陳旺 鄧昶

脊髓型頸椎病是最嚴(yán)重的一種頸椎病類型，癥狀呈進(jìn)展性加重，造成病人功能障礙，甚至生活難以自理，外科手術(shù)干預(yù)通常是優(yōu)先考慮的治療手段。常見的頸椎前路手術(shù)包括前路頸椎間盤切除融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)和前路頸椎椎體次全切除融合術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)，頸椎前路手術(shù)能夠直接解除脊髓壓迫、矯正頸椎生理曲度、獲得有效的椎間融合，在改善多節(jié)段脊髓型頸椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM)病人脊髓功能方面，優(yōu)勢(shì)明顯。超聲骨刀具有效率高、降低脊髓及神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)。我們分析31例運(yùn)用超聲骨刀輔助下頸前路混合減壓融合術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床資料。

對(duì)象和方法

一、對(duì)象

2019年1月～2021年1月共收治三節(jié)段脊髓型頸椎病病人156例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人31例，其中男性19例，女性12例，年齡45～71歲,平均年齡(61.61±7.91)歲；均在超聲骨刀輔助下行混合頸椎融合手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)符合頸脊髓受壓表現(xiàn)；(2)經(jīng)頸椎MRI、CT診斷為三節(jié)段頸椎間盤突出或者合并僅限局部后縱韌帶骨化等；(3)頸椎平片及功能位片顯示頸椎曲度失常；(4)椎間隙塌陷、鉤錐關(guān)節(jié)增生明顯。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)育性頸椎管狹窄癥；合并頸椎感染、腫瘤；連續(xù)型頸椎后縱韌帶骨化；節(jié)段多于三節(jié)段；頸椎黃韌帶骨化癥。所有病人均表現(xiàn)為典型的頸脊髓壓迫癥狀及體征，同時(shí)存在或伴隨髓性癥狀如行走不穩(wěn)、雙下肢乏力，胸腹部束縛感、腱反射亢進(jìn)、肌張力增高等。頸椎X線片檢查提示椎間隙不同程度變窄，鉤錐關(guān)節(jié)增生，頸椎生理曲度變直甚至反弓畸形；頸椎CT檢查提示頸椎間盤突出或者部分后縱韌帶骨化，椎體前緣骨贅增生；頸椎MRI見頸椎間盤突出、椎間隙塌陷，脊髓前方受到明顯壓迫，甚至出現(xiàn)脊髓缺血灶信號(hào)。

二、方法

1.手術(shù)方法：全身麻醉，仰臥位，頭肩部固定。取右側(cè)橫型切口，采用Smith-Peterson入路顯露至椎體前方，透視定位確認(rèn)節(jié)段后，依照術(shù)前影像學(xué)檢查，對(duì)病變節(jié)段相對(duì)嚴(yán)重、合并后縱韌帶骨化、椎體后緣骨贅增生、椎間隙塌陷明顯的節(jié)段行ACCF；對(duì)節(jié)段病變程度較輕，如單純椎間盤突出行ACDF。先處理ACCF節(jié)段，對(duì)預(yù)切除椎體上下椎間盤利用髓核鉗和刮匙進(jìn)行處理，上下椎體安裝Caspar撐開器適度撐開，咬骨鉗次全切除相應(yīng)椎體，留取松質(zhì)骨備用，神經(jīng)探鉤探及上位椎體后下方、下位椎體后上方(上下界)后縱韌帶、脊髓邊界后，利用合適超聲骨刀刀頭對(duì)上下界區(qū)域進(jìn)行矢狀面方向楔形截骨，對(duì)上下界后方增生骨贅進(jìn)行潛行減壓，再以超聲骨刀在冠狀位上減壓鉤錐關(guān)節(jié)增生狹窄處，打開側(cè)方神經(jīng)根管，探及神經(jīng)松弛，再利用神經(jīng)剝離子謹(jǐn)慎分離后縱韌帶與脊髓粘連，椎板咬骨鉗分次去除骨化后縱韌帶，試模測(cè)量椎間隙大小，置入合適規(guī)格自體松質(zhì)骨充填鈦網(wǎng)。再處理ACDF節(jié)段，減壓方式同ACCF，矢狀位減壓范圍視壓迫程度相應(yīng)減小，最后于椎間隙置入合適規(guī)格自體松質(zhì)骨充填cage。然后預(yù)彎鈦板，透視見位置良好，取6枚合適長(zhǎng)度螺釘固定，最后再透視正側(cè)位確認(rèn)鈦板及螺釘位置。沖洗傷口，仔細(xì)止血，放置引流，縫合切口。

2.術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)予頭孢孟多酯預(yù)防感染、甲基強(qiáng)的松龍防止脊髓損傷、甘露醇脫水消腫、甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)視傷口引流情況拔除引流管。所有病人術(shù)后常規(guī)復(fù)查頸椎X線片及三維CT重建，在頸托保護(hù)下下地活動(dòng)。

3.觀察指標(biāo)：所有病人分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪采用JOA、NDI評(píng)分評(píng)估病人的療效。同時(shí)測(cè)量各隨訪時(shí)間點(diǎn)病人頸椎前凸角(Cobb角)、頸椎矢狀位軸向距離(SVA)、T1傾斜角(T1S)等指標(biāo)。頸椎前凸角(Cobb角)為C2下終板與C7下終板夾角，SVA為C2椎體中點(diǎn)垂線至C7椎體后上角垂直距離；TIS為胸1椎體上終板切線與水平面夾角(圖1)。

頸椎Cobb角：C2與C7椎體下緣水平線夾角補(bǔ)角；SVA：C2椎體中心垂線與C7椎體后上角的垂線距離；T1S：第1胸椎上緣連線與水平線夾角

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1.一般結(jié)果:31例病人均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間162～200分鐘，平均177.3分鐘；術(shù)中出血量 80～200 ml，平均133.2 ml。31例切口均一期愈合，術(shù)后3例出現(xiàn)一過性吞咽異物感，經(jīng)霧化等對(duì)癥治療癥狀消失；隨訪時(shí)間12～19個(gè)月，平均(15.78±1.81)個(gè)月；術(shù)后1個(gè)月1例病人出現(xiàn)鈦網(wǎng)下沉，經(jīng)觀察，末次隨訪未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂失效，均獲得有效植骨融合。

2.手術(shù)前后JOA、NDI評(píng)分及頸椎矢狀位參數(shù)比較見表1。術(shù)后1個(gè)月和末次隨訪與術(shù)前JOA、NDI評(píng)分及Cobb角、SVA、T1S比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 31例病人術(shù)前與術(shù)后JOA、NDI評(píng)分及頸椎矢狀位參數(shù)比較

3.典型病例:51歲，女性，以雙下肢乏力伴行走不穩(wěn)半年余入院。行C4/5 ACDF+C6椎體次全切(ACCF)聯(lián)合手術(shù)，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后資料見圖2。

A：頸椎X片示頸椎生理曲度變直； B：頸椎CT示頸椎曲度變直，C6/7后縱韌帶骨化，椎管狹窄；C：頸椎MRI示C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出，相應(yīng)脊髓受壓；D：頸椎術(shù)后X片示頸椎內(nèi)固定穩(wěn)定，在位；E：術(shù)后頸椎CT示頸椎管狹窄得到充分減壓；F：術(shù)后頸椎MRI矢狀位及橫斷面示頸椎生理曲度恢復(fù)可，脊髓無(wú)壓迫；

討論

MCSM一般指病變累及3個(gè)及以上節(jié)段的脊髓型頸椎病，其發(fā)病率占所有類型頸椎病的9%左右[1]。該病的病因較復(fù)雜[2]，且病史較長(zhǎng)，表現(xiàn)為頸椎生理彎曲變直，甚至后凸、失穩(wěn)，頸椎矢狀位失衡后，相應(yīng)節(jié)段椎間盤突出，病理狀態(tài)下頸椎后縱韌帶鈣化、椎管狹窄，終致脊髓受壓。

超聲骨刀的原理是通過刀頭的高頻振動(dòng)產(chǎn)生一種切割力[3]，這種切割只有遇到與固有頻率接近的骨組織時(shí)才會(huì)產(chǎn)生，超聲骨刀的工作頻率低于脊髓、神經(jīng)等軟組織的固有頻率，因而當(dāng)兩者相碰時(shí)不會(huì)造成損傷[4]。此外，超聲骨刀在截骨表面產(chǎn)生70～80 ℃的高溫，能夠瞬間收縮微血管，同時(shí)還能使血紅蛋白凝固和變性，這種邊切割邊止血操作有效減少了出血。因此，超聲骨刀在保護(hù)脊髓神經(jīng)、減少出血方面相較于傳統(tǒng)高速磨鉆具有顯著優(yōu)勢(shì)[5]。我們將超聲骨刀應(yīng)用于治療MCSM的手術(shù)操作中，在對(duì)椎體后方椎管及側(cè)方神經(jīng)根管減壓時(shí)，選擇不同超聲骨刀刀頭對(duì)增生骨贅進(jìn)行切除，尤其在矢狀面方向楔形截骨，為椎管脊髓的直接減壓提供了充足的空間，使脊髓減壓更加充分徹底，為后續(xù)脊髓恢復(fù)提供更多可能性。李覓等[6]在傳統(tǒng)減壓范圍以上下鄰近節(jié)段終板為界限的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步切除上下鄰近節(jié)段椎體的終板及部分骨質(zhì)(1/4)，結(jié)果表明，這種頸前路擴(kuò)大縱向減壓范圍融合手術(shù)治療脊髓型頸椎病，在神經(jīng)功能恢復(fù)及椎間植骨愈合時(shí)間方面存在一定優(yōu)勢(shì)；康輝等[7]采用頸前路手術(shù)方式治療嚴(yán)重頸椎病時(shí)，并不行椎體次全切手術(shù)，而是經(jīng)椎間隙楔形截骨融合(AIOF)，認(rèn)為AIOF可以獲得安全、充分減壓，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證。

頸椎矢狀位參數(shù)對(duì)MCSM病人預(yù)后存在強(qiáng)相關(guān)性。正常頸椎處于前凸?fàn)顟B(tài)，當(dāng)處于后凸時(shí)椎間盤承受壓力增大，且對(duì)脊髓引起靜力壓迫，程度越重，髓內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致脊髓神經(jīng)脫髓鞘改變。頸椎前凸角(C2-7Cobb角)能夠有效反映頸椎曲度。本組病人術(shù)后頸椎Cobb角較術(shù)前顯著得到改善；C2-7SVA可以直接評(píng)估頸椎矢狀位平衡，過大的SVA引起頸椎失代償，導(dǎo)致頸椎失衡[8]；T1S反映的是頸椎與全脊柱平衡關(guān)系，它隨SVA和胸椎后凸所確定的脊柱整體排列而變化，與SVA呈正相關(guān)。本研究中，31例病人SVA及T1S在術(shù)后均得到降低。因此，頸前路混合式減壓融合術(shù)能夠有效矯正和重建頸椎矢狀位平衡，這符合脊柱的生理功能需要，為MCSM術(shù)后脊髓功能恢復(fù)提供了基礎(chǔ)[9]。

頸前路手術(shù)并發(fā)癥值得臨床關(guān)注，如食管漏、喉上或喉返神經(jīng)損傷,以及頸部血腫、切口感染、腦脊液漏等。吞咽異物感是最常見的一類并發(fā)癥，是由于術(shù)中持續(xù)對(duì)食管的牽拉，加之全麻氣管插管的擠壓，因此，術(shù)前需常規(guī)對(duì)病人進(jìn)行氣管食管推移訓(xùn)練，并檢查病人頸椎后伸活動(dòng)度，術(shù)中助手拉勾時(shí)應(yīng)注意力度，不可暴力強(qiáng)拉，以免引起食管漏。本研究中出現(xiàn)1例早期鈦網(wǎng)下沉病例。有研究表明，骨質(zhì)疏松病人、術(shù)中對(duì)于終板的過度的處理、手術(shù)節(jié)段撐開角度的變化是鈦網(wǎng)下沉的風(fēng)險(xiǎn)因素[10]。也有研究表明，鈦網(wǎng)下沉是普遍存在的現(xiàn)象,當(dāng)鈦網(wǎng)植骨與周圍骨達(dá)到骨性愈合時(shí)一般下沉隨即會(huì)終止[11]。因此，術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)并早期干預(yù)十分重要。C5神經(jīng)根麻痹亦是不可忽視的并發(fā)癥之一，可能與術(shù)后鉤錐關(guān)節(jié)增生、椎間孔狹窄有關(guān)，徹底切除鉤錐關(guān)節(jié)增生骨贅、解除神經(jīng)根腹側(cè)壓迫，可以降低該并發(fā)癥發(fā)生率[12]。本組病例中未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，可能與擴(kuò)大減壓范圍獲得充分的減壓有關(guān)。

綜上所述，超聲骨刀輔助下頸前路混合減壓融合術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病，可有效改善病人頸椎矢狀位參數(shù)，利于脊髓、神經(jīng)功能恢復(fù)，近期療效良好，但其并發(fā)癥不可忽視。本研究納入樣本較小，隨訪時(shí)間較短，缺乏大樣本、多中心、中長(zhǎng)期隨訪研究論證。