費建平 劉宏偉

甲狀腺癌是臨床上頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，近年來甲狀腺癌的發(fā)生率呈上升趨勢[1]。甲狀腺癌的病理類型較多，其中乳頭狀癌是最常見的病理類型之一，占全部甲狀腺癌病人的80%左右[2]。甲狀腺乳頭狀癌病人術(shù)后易復發(fā)。由于頸部喉返神經(jīng)雙側(cè)存在差異，且淋巴結(jié)位置也存在差異，導致手術(shù)清除喉返神經(jīng)深層面淋巴結(jié)較為困難，同時增加了喉返神經(jīng)損傷的可能。因此，部分學者會放棄喉返神經(jīng)深層面淋巴結(jié)的清掃[3-4]。但有學者認為，這可能增加病人腫瘤的局部復發(fā)率[5-6]。是否對甲狀腺乳頭狀癌病人進行喉返神經(jīng)深層面淋巴結(jié)清掃也是臨床爭議的問題之一。我們對甲狀腺乳頭狀癌病人進行研究，分析病人術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)深層面淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。

對象與方法

一、對象

2020年8月～2021年8月間我院收治的甲狀腺乳頭狀癌病人98例。其中男性55例，女性43例。年齡30～75歲，平均年齡(43.8±5.4)歲。病灶部位：右側(cè)52例，左側(cè)46例。納入標準：(1)經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為甲狀腺乳頭狀癌；(2)年齡超過18周歲；(3)術(shù)前均未接受過其他治療；(4)初次判斷為甲狀腺乳頭狀癌,行初次治療；(5)自愿參加本次研究并簽署知情同意書；(6)單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌。排除標準：合并其他類型惡性腫瘤；嚴重肝腎功能不全；有甲狀腺手術(shù)史；頭頸部有放化療史；同時參與其他研究。

二、方法

根據(jù)病人是否發(fā)生喉返神經(jīng)深層面淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為轉(zhuǎn)移組(36組)和未轉(zhuǎn)移組(62例)。收集病人性別、年齡、病灶數(shù)目、腫瘤直徑、病灶部位、是否侵犯包膜、是否合并橋本甲狀腺炎以及手術(shù)方式并行單因素分析。對單因素分析有差異因素行Logistic回歸分析，分析甲狀腺乳頭狀癌病人發(fā)生喉返神經(jīng)深層面淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié)果

1.甲狀腺乳頭癌病人發(fā)生喉返神經(jīng)深層面淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：98例甲狀腺乳頭癌病人發(fā)生喉返神經(jīng)深層面淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移36例(36.73%)，未發(fā)生喉返神經(jīng)深層面淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移62例(63.27%)。

2.兩組病人一般資料比較見表1。兩組病人病灶數(shù)目、腫瘤直徑、是否侵犯包膜以及手術(shù)方式比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；性別、年齡、病灶部位以及是否合并橋本甲狀腺炎比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組病人一般資料比較(例)

3.甲狀腺乳頭狀癌病人發(fā)生喉返神經(jīng)深層面淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素分析見表2。對上述有差異因素行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，病灶數(shù)目、腫瘤直徑、是否侵犯包膜以及手術(shù)方式均為甲狀腺乳頭狀癌病人發(fā)生喉返神經(jīng)深層面淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。

表2 甲狀腺乳頭狀癌病人發(fā)生喉返神經(jīng)深層面淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素分析

討論

甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有研究顯示，約有20%～50%的甲狀腺乳頭狀癌病人術(shù)后早期發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7]。對于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人術(shù)中清掃淋巴結(jié)能有效降低病人術(shù)后的轉(zhuǎn)移率，降低復發(fā)率[8]。由于喉返神經(jīng)深層面解剖結(jié)構(gòu)復雜，淋巴結(jié)清掃困難，容易損傷喉返神經(jīng)，是否需要清掃喉返神經(jīng)深層面的淋巴結(jié)一直是臨床有爭議的話題。

我們對甲狀腺乳頭狀癌病人的臨床資料進行分析，觀察病人是否存在喉返神經(jīng)深層面淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并對比轉(zhuǎn)移病人和未發(fā)生轉(zhuǎn)移病人的一般資料，分析甲狀腺乳頭狀癌病人發(fā)生喉返神經(jīng)深層面淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。本研究結(jié)果顯示，98例甲狀腺乳頭狀癌病人中有36例發(fā)生喉返神經(jīng)深層面淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可見甲狀腺乳頭狀癌病人喉返神經(jīng)深層面淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高。比較兩組病人一般資料時發(fā)現(xiàn)，兩組病人病灶數(shù)目、腫瘤直徑、是否侵犯包膜以及手術(shù)方式比較，差異有統(tǒng)計學意義，而性別、年齡、病灶部位以及是否合并橋本甲狀腺炎比較，差異無統(tǒng)計學意義。對上述有差異因素行Logistic回歸，分析發(fā)現(xiàn)，病灶數(shù)目、腫瘤直徑、是否侵犯包膜以及手術(shù)方式均為甲狀腺乳頭狀癌病人發(fā)生喉返神經(jīng)深層面淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。根據(jù)上述所得結(jié)果分析出以下結(jié)論：(1)病灶數(shù)目：在Ngo等[9]的研究中提到，在腫瘤病灶≥3個時，需要進行淋巴結(jié)清掃。這是由于腫瘤病灶數(shù)目越多，分布范圍越廣，越容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究中腫瘤數(shù)目≥2個時，發(fā)生喉返神經(jīng)深層面淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人發(fā)生率較高，因此，在甲狀腺乳頭狀癌病人的病灶≥2個時，需要進行深層面淋巴結(jié)清掃。(2)腫瘤直徑：Li等[10]研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)腫瘤直徑>1 cm與右側(cè)VI-B區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。本研究中，腫瘤直徑越大，喉返神經(jīng)深層面淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率越高，因此，腫瘤直徑>1 cm時，有必要進行喉返神經(jīng)深層面淋巴結(jié)清掃。(3)是否侵犯包膜：包膜具有抑制癌細胞生長和轉(zhuǎn)移的作用，若存在包膜侵犯，會增加癌細胞的轉(zhuǎn)移風險[11]。周雷等[12]研究發(fā)現(xiàn)，侵犯包膜是甲狀腺乳頭狀癌出現(xiàn)右側(cè)VI-B區(qū)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，該研究認為，對于存在包膜侵犯的病人應(yīng)高度重視，必要情況下進行淋巴結(jié)清掃，降低術(shù)后復發(fā)率。本結(jié)果顯示，存在包膜侵犯的病人喉返神經(jīng)深層面淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率更高，提示對于存在包膜侵犯的病人需要進行喉返神經(jīng)深層面淋巴結(jié)清掃。(4)手術(shù)方式：研究表明，對于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人實施喉返神經(jīng)深層面淋巴結(jié)清掃，能降低術(shù)后復發(fā)率，延長生存期[13-14]。對于未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，實施喉返神經(jīng)深層面淋巴結(jié)清掃相對于無喉返神經(jīng)深層面淋巴結(jié)清掃的病人術(shù)后并無明顯差異。因此，喉返神經(jīng)深層面淋巴結(jié)清掃能有效降低有喉返神經(jīng)深層面淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人的復發(fā)率。對于是否進行喉返神經(jīng)深層面淋巴結(jié)清掃，需要根據(jù)上述影響因素考慮手術(shù)方式。