饒婷 夏煜琦 程帆 阮遠(yuǎn) 余偉民

泌尿系結(jié)石發(fā)病率逐年升高[1]，為社會帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，尿石癥主要手術(shù)治療方式包括體外沖擊波碎石(SWL)、軟/硬輸尿管鏡(URS/RIRS)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)及腹腔鏡/機(jī)器人手術(shù)取石。近年來，隨著輸尿管鏡及PCNL設(shè)備微型化、高功率鈥激光、銩激光及一次性輸尿管軟鏡的推廣應(yīng)用，尿石癥外科治療有了顯著發(fā)展。目前，尿石癥外科治療中部分領(lǐng)域仍存在爭議。本文對EAU2022年尿石癥手術(shù)干預(yù)治療最佳臨床實(shí)踐的指南部分進(jìn)行解讀。

一、尿石癥治療注意事項(xiàng)

1.圍手術(shù)期抗生素使用：對于URS或PCNL術(shù)后感染的預(yù)防，尚無明確的證據(jù)[2]。所有病人均應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行尿培養(yǎng)。Eberli等[3]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前單次的抗生素是足夠的，術(shù)后額外的抗生素并不能降低URS術(shù)后的感染率。

2.抗凝藥物管理：使用抗凝藥物的病人應(yīng)在術(shù)前適當(dāng)時間點(diǎn)停止抗凝治療(表1)[4]。對于存在出血性疾病的病人，應(yīng)請內(nèi)科醫(yī)師會診討論。對于未糾正的出血性疾病病人，SWL、PCNL、經(jīng)皮腎造瘺術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和/或開放手術(shù)等操作將增加出血或腎周血腫風(fēng)險。在糾正潛在的凝血功能異常后，SWL是安全可行的。對于未糾正的凝血功能異常或持續(xù)的抗血栓治療的病人，應(yīng)考慮出血風(fēng)險小的URS/RIRS。盡管URS更安全，對病人的個體化治療是必要的，持續(xù)抗血栓治療仍有術(shù)后出血風(fēng)險[5]。

表1 圍手術(shù)期抗凝治療指導(dǎo)

二、SWL

1.術(shù)前準(zhǔn)備：不推薦SWL術(shù)前常規(guī)置入輸尿管內(nèi)支架，后者并不能提高結(jié)石清除率，也不能減少輔助治療次數(shù)，但能降低較大結(jié)石(直徑>1.5 cm)術(shù)后石街的發(fā)生率[6]。使用起搏器的病人在采取適當(dāng)?shù)募夹g(shù)預(yù)防措施后，可行SWL治療(將心動過緩起搏模式編程為非速率反應(yīng)VVI/VOO模式；若擔(dān)心不適當(dāng)?shù)碾姄?，考慮關(guān)閉快速心律失常檢測部分)。植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的病人必須特別處理(在SWL治療期間臨時重新編程放電模式)。新一代碎石機(jī)可能不需要上述預(yù)防措施[7]。為安全起見，建議術(shù)前咨詢起搏器/植入式心臟復(fù)律除顫器技術(shù)人員。

2.術(shù)中及術(shù)后管理：在透視和(或)超聲監(jiān)測下進(jìn)行SWL治療，正確使用偶聯(lián)劑對于有效的沖擊波傳輸至關(guān)重要。建議治療時適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥，減少因疼痛引起的偏移。預(yù)防性使用抗菌藥物以防感染結(jié)石或菌尿。

Meta分析顯示，中低頻SWL的治療效果優(yōu)于高頻SWL(60～90次/分鐘VS120次/分鐘)，沖擊波頻率越高，組織損傷越重[8]。最佳沖擊波頻率為1.0～1.5 Hz。開始治療時采用低能量，逐步增加到推薦的最大能量級，可提高結(jié)石清石率，亦可收縮腎血管進(jìn)而預(yù)防腎損傷[9]。Ng等[10]比較固定電壓沖擊波與逐級加能SWL治療腎結(jié)石發(fā)現(xiàn)兩者結(jié)石清除率無明顯差異，但后者腎周血腫的發(fā)生率明顯降低。關(guān)于多次SWL的間隔時間目前尚無確定的標(biāo)準(zhǔn)。然而，證據(jù)表明輸尿管結(jié)石在1天內(nèi)再次SWL治療是可行的[11]。

SWL治療期間止痛是必要的，能有效地避免因疼痛引起的運(yùn)動和過度呼吸。SWL前無需嚴(yán)格的抗生素預(yù)防治療。若病人術(shù)前已留置雙J管、導(dǎo)尿管、腎造瘺管或存在感染性結(jié)石等細(xì)菌負(fù)荷增加的情況下，建議進(jìn)行抗生素預(yù)防治療。多項(xiàng)研究表明輸尿管或腎結(jié)石SWL后輔助藥物排石治療(MET)可加速排石并提高清石率，MET亦可能減少對鎮(zhèn)痛藥的需求，機(jī)械性叩擊聯(lián)合利尿治療可加速結(jié)石排出，明顯改善SWL術(shù)后清石率[12]。

三、輸尿管鏡(URS/RIRS)

1.麻醉的選擇：URS/RIRS手術(shù)常規(guī)在全身麻醉下進(jìn)行，全面評估后局部/脊髓麻醉亦可行，對于患有輸尿管末端結(jié)石的女性病人，可考慮靜脈鎮(zhèn)靜麻醉[13]。

2.手術(shù)路徑的選擇：當(dāng)無SWL指征或療效不佳，且上尿路不適合逆行URS時，可選擇PCNL；直徑≥10 mm且嵌頓性輸尿管上端結(jié)石可選擇經(jīng)皮順行輸尿管鏡[14]。在逆行腎內(nèi)手術(shù)中直徑較小的輸尿管軟鏡(7.5 Fr)可使用更細(xì)的輸尿管輸送鞘，其視野、偏轉(zhuǎn)和可操作性不輸于與標(biāo)準(zhǔn)輸尿管軟鏡(9 Fr)[15]。一次性輸尿管軟鏡與可重復(fù)使用輸尿管軟鏡具有相似的安全性和臨床有效性，但其成本效益和環(huán)境可持續(xù)性方面仍存在爭議[16]。存在PCNL或SWL的禁忌證時，即使結(jié)石直徑>2 cm，RIRS也是可選擇的治療方式，但二次手術(shù)和輸尿管置管的可能性更高。

3.手術(shù)相關(guān)安全事項(xiàng)：建議手術(shù)間配有透視設(shè)備。輸尿管鏡檢時，建議常規(guī)放置安全導(dǎo)絲；術(shù)中先行輸尿管硬鏡手術(shù)有助于輸尿管擴(kuò)張，后行輸尿管軟鏡手術(shù)；若輸尿管鏡無法進(jìn)入輸尿管，可置入雙J管7～14天后再進(jìn)行URS；同時進(jìn)行雙側(cè)URS是安全可行的；腎下盞解剖結(jié)構(gòu)是RIRS治療腎下極結(jié)石最重要的預(yù)測因子，腎盂漏斗角(IPA)<30°時，RIRS成功率明顯降低[17]；手術(shù)時長與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率呈正相關(guān)，手術(shù)時間需盡量控制在90分鐘內(nèi)。

4.輸尿管輸送鞘(UAS)的使用：建議常規(guī)使用親水涂層UAS，在安全導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入，置于腎盂輸尿管連接處。UAS有利于輸尿管軟鏡反復(fù)多次進(jìn)入上尿路，通過循環(huán)灌注改善手術(shù)視野，降低腎內(nèi)壓并減少手術(shù)時間，能顯著降低術(shù)后感染發(fā)生率。UAS的使用可能會導(dǎo)致輸尿管損傷，但在各類手術(shù)治療方式中損傷的風(fēng)險最低。Stern等[18]報(bào)道使用UAS后的高級別輸尿管損傷在中遠(yuǎn)期隨訪中未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致明顯的臨床后遺癥，其輸尿管狹窄率與未見輸尿管明顯損傷的病人相當(dāng)，為1.8%。Lima等[19]系列報(bào)道認(rèn)為，使用UAS 是安全的，對于大負(fù)荷腎結(jié)石和多發(fā)腎結(jié)石，使用不同內(nèi)徑的UAS(9.5/11F、12F/14F或14F/16F)行RIRS均獲得良好的結(jié)石清除率，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險小，對于大負(fù)荷腎結(jié)石和多發(fā)腎結(jié)石可以適當(dāng)延長RIRS手術(shù)時間。

5.碎石取石注意事項(xiàng)：URS的最終目的是完全清除結(jié)石，“粉塵化和去石”應(yīng)僅限于治療較大腎結(jié)石[20]。建議在內(nèi)鏡直視下取石，較小的結(jié)石碎片可以用取石鉗或取石網(wǎng)籃取出，RIRS需使用鎳鈦合金取石網(wǎng)籃[21]。取石將增加手術(shù)時間，并需要相關(guān)設(shè)備及UAS。在急性腎絞痛的緊急情況下，若無泌尿系感染，可以一期行URS或SWL。

鈥激光(Ho:YAG)是目前公認(rèn)最高效的碎石工具，URS 和RIRS的最佳配置，對所有類型的尿路結(jié)石均有效[21]。與低功率激光相比，高功率激光縮短了手術(shù)時間，但結(jié)石清除率(SFR)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[22]。URS也可采用氣壓彈道和超聲碎石，碎石效率高。然而，術(shù)中結(jié)石移位是一個常見的問題，可以通過在結(jié)石近端放置抗遷移工具來預(yù)防。對激光特性的進(jìn)一步研究如銩激光碎石系統(tǒng)的研發(fā)應(yīng)用將指導(dǎo)更高效安全的碎石治療[21]。

6.雙J管的使用：URS術(shù)前無需常規(guī)置入雙J管。 但術(shù)前預(yù)置雙J管有助于鏡下結(jié)石處理、改善SFR并減少術(shù)中并發(fā)癥。隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，無并發(fā)癥URS(完全結(jié)石清除) 術(shù)后不必常規(guī)輸尿管支架置入，后者與較高的術(shù)后發(fā)病率和成本相關(guān)，也可以使用留置時間更短(24小時)的輸尿管導(dǎo)管[23]。對于并發(fā)癥風(fēng)險可能增加的病人(如輸尿管創(chuàng)傷、殘余結(jié)石、出血、穿孔、尿路感染或妊娠等)，術(shù)后應(yīng)放置雙J管。理想的雙J管留置時間尚無定論，大多數(shù)泌尿科醫(yī)生支持URS術(shù)后留置1～2周。α受體阻滯劑可減輕雙J管相關(guān)癥狀并增加其耐受性[24]。

7.URS圍手術(shù)期藥物排石治療(MET)：URS術(shù)前MET可減少術(shù)中輸尿管擴(kuò)張的需求，預(yù)防輸尿管損傷；URS術(shù)后4周內(nèi)MET可提高SFR,減少腎絞痛發(fā)作[24]。建議對有輸尿管支架相關(guān)癥狀的病人和經(jīng)Ho:YAG激光碎石后的病人常規(guī)行MET治療。

四、PCNL

1.術(shù)前影像學(xué)檢查：建議進(jìn)行術(shù)前影像學(xué)檢查，包括造影劑使用或術(shù)中逆行輸尿管鏡檢，全面評估結(jié)石和集合系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)，確保安全碎石。腎臟超聲或CT可以提供經(jīng)皮腎穿刺路徑的器官和結(jié)構(gòu)的信息(如脾臟、肝臟、大腸、胸膜、肋骨和肺)。

2.病人體位的選擇：Meta分析顯示，PCNL術(shù)中俯臥位和仰臥位同樣安全，且手術(shù)時間及術(shù)后SFR無顯著差異。俯臥位為穿刺通道提供了更多的選擇，是腎上極通道或多通道PCNL的首選[25]。仰臥位允許同時逆行進(jìn)入集合系統(tǒng)，便于行RIRS聯(lián)合PCNL治療。

3.手術(shù)操作要點(diǎn)：X線是PCNL最常見的術(shù)中定位輔助方法，但(聯(lián)合)使用超聲可減少輻射暴露。術(shù)前CT或術(shù)中超聲可明確皮膚與腎臟之間的組織結(jié)構(gòu)，降低內(nèi)臟損傷的發(fā)生率。腎盞穿刺可在輸尿管軟鏡直視下進(jìn)行[26]。經(jīng)皮穿刺通道的擴(kuò)張可以使用金屬內(nèi)窺鏡、單(系列)擴(kuò)張器或球囊擴(kuò)張器。多項(xiàng)研究表明，PCNL術(shù)中不同通道擴(kuò)張方式的安全性和有效性相似，一步擴(kuò)張與其他方法同樣有效，取決于外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)[27]。

研究表明，mini-PCNL(≤20 Fr)與標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL結(jié)石清除率相當(dāng)[28]。器械的選擇(標(biāo)準(zhǔn)、mini-或micro-PCNL)應(yīng)取決于操作者及病人(手術(shù)取石的需要、集合系統(tǒng)的解剖、結(jié)石的大小質(zhì)地分布、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及具備的條件等)。較小的器械顯著降低失血量，但手術(shù)時間延長，結(jié)石清除率和其他并發(fā)癥則無顯著性差異。但目前已有的臨床數(shù)據(jù)偏倚風(fēng)險高，隨機(jī)對照試驗(yàn)較少。

超聲和氣壓彈道系統(tǒng)最常用于硬性腎鏡碎石術(shù)，而激光則越來越多地用于小型PCNL器械。軟性內(nèi)窺鏡術(shù)中保持頭端偏轉(zhuǎn)時需要激光碎石，Ho：YAG激光已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)的激光模式。證據(jù)表明，在PCNL期間負(fù)壓抽吸能降低腎盂內(nèi)壓，提高SFR[29]。

4.腎造瘺管和輸尿管支架管的留置：PCNL術(shù)后留置腎造瘺管取決于以下幾個因素：(1)存在殘留結(jié)石；(2) 進(jìn)行“二次手術(shù)”的可能性；(3)術(shù)中大量失血；(4)尿外滲；(5)輸尿管梗阻；(6)感染性結(jié)石引起潛在持續(xù)性菌尿；(7)孤立腎；(8)出血傾向。小口徑腎造口可以減少術(shù)后疼痛。對于非復(fù)雜上尿路結(jié)石，建議行無管化(無腎造瘺管)或完全無管化(無腎造瘺管和輸尿管支架)PCNL[30]。

五、總結(jié)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科有著高復(fù)發(fā)率的常見病，近年來治療手段及設(shè)備工具飛速發(fā)展，大量臨床研究數(shù)據(jù)紛繁龐雜。EAU2022年發(fā)布的尿石癥手術(shù)干預(yù)治療最佳臨床實(shí)踐指南，基于最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，將尿石癥的手術(shù)干預(yù)治療方面做了詳細(xì)的更新，將進(jìn)一步推動泌尿系結(jié)石的規(guī)范化治療。指南也指出，鑒于現(xiàn)有臨床研究數(shù)據(jù)的質(zhì)量參差不齊，臨床情況的多樣性及定義的廣泛差異，部分?jǐn)?shù)據(jù)存在偏倚風(fēng)險，需要更多規(guī)模的多中心試驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)。因此，尿石癥手術(shù)方式的選擇取決于結(jié)石的特征、病人解剖結(jié)構(gòu)及合并癥、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和具備的條件。應(yīng)提高對泌尿系結(jié)石的認(rèn)識，掌握不同治療方案的適應(yīng)證及禁忌證，結(jié)合EAU尿石癥診療指南及國內(nèi)病人的實(shí)際情況，提供最佳的個性化治療。