陳 飛，薛 芃，羅 強，儲德琴，賈婷婷，汪 林，儲冰峰

齲病被世界衛(wèi)生組織(WHO)確定為全球最常見的非傳染性疾病[1]，發(fā)病率高，分布廣，也是危害老年人口腔健康的常見病和多發(fā)病，根據(jù)全國第四次口腔健康流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，目前我國65～74歲老年人患齲率為12.8%，而根面齲患病率高達61.9%[2]。老年人群的生理功能、心理狀態(tài)、飲食習慣等增齡性改變[3]，口腔局部微生態(tài)改變[4]、牙齦退縮、附著喪失、根面暴露和活動義齒的使用等，均會導致口腔自潔能力與自我口腔保健維護能力下降，從而加重根面齲的發(fā)生。而受衰老、慢性疾病、長期用藥、溝通障礙等人群特點影響，在口腔治療中老年患者易出現(xiàn)耐受性差、疼痛敏感性高、焦慮恐懼心理等[5]，因此，要以微創(chuàng)牙科治療(minimal intervention dentistry，MID)理念為指導，應用微創(chuàng)舒適的去齲技術(shù)，安全有效地完成操作。

近20余年來，隨著口腔手術(shù)顯微鏡應用與微創(chuàng)治療理念的普及，前者在疑難復雜根管治療[6]、根尖外科手術(shù)[7]、牙周種植體周圍病治療[8]與修復牙體預備[9]中都有應用報道，目前國內(nèi)外對不同微創(chuàng)去齲技術(shù)臨床應用的報道較多，但主要為單一技術(shù)與傳統(tǒng)車針法的對比[10]，不同微創(chuàng)去齲技術(shù)之間的比較，特別是配合使用口腔手術(shù)顯微鏡的相關報道較少，本研究在口腔手術(shù)顯微鏡配合應用下，比較非創(chuàng)傷性修復技術(shù)(atraumatic restorative treatment, ART)、Carisolv Ⅲ化學機械去齲法、超聲去齲法與傳統(tǒng)車針去齲法治療老年根面齲的去齲效率、患者疼痛程度、充填效果，為推廣口腔手術(shù)顯微鏡配合不同微創(chuàng)去齲技術(shù)的臨床應用提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心口腔內(nèi)科2019-12至2021-08就診的≥60歲，以WHO推薦標準診斷為根面齲的患者277例(患牙315顆)作為研究對象，男141例，女136例，平均年齡68.4歲。根面齲診斷標準：(1)病損位于根面，色淡黃到棕黃，探診質(zhì)軟或發(fā)澀，有缺損形成；(2)病損位于釉牙骨質(zhì)界時，面積1/2以上位于根方計為根面齲，否則計為冠齲；(3)位于根部的繼發(fā)齲也計為根齲。納入患者還需符合：(1)依從性好，能配合操作，知情并同意參與此研究，能定期復查；(2)牙髓活力測試同正常對照牙；(3)患牙牙周健康或牙周治療后穩(wěn)定，無拔牙指征。排除標準：(1)嚴重全身性疾病或精神異常；(2)患牙診斷為牙髓炎或根尖周炎；(3)患牙因嚴重牙周病、位置異常、修復需要等需拔除。將患者按就診順序編號，采用隨機數(shù)字表法分為4組，分別為A組(ART 法69例，患牙79顆)、B組(Carisolv Ⅲ 法67例，患牙76顆)、C組(超聲法72例，患牙83顆)、D組(車針法69例，患牙77顆)，各組患牙分布與病變程度見表1。各組患者性別、年齡之間的差異無統(tǒng)計學意義(表2)。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 各組老年根面齲分布與病變程度 (n；%)

表2 各組老年根面齲患者一般情況比較 (n；%)

1.2 器械與材料 口腔手術(shù)顯微鏡(Zeiss OPMIPico，德國)；1#～6#挖匙(康橋，上海)；CarisolvⅢ凝膠及1#～5#手工去齲工具(伢典，武漢)；P5 Newtron XS多功能超聲治療儀(SATELEC，法國)；G30～G33窩洞制備超聲工作尖(DTE，桂林)；高速手機(KaVo，德國)；BR-41、BR-45金剛砂球鉆(MaNi，日本)；慢速彎手機(NSK，日本)；小號、中號碳化鎢慢速球鉆(Densply，美國)；排齦線、排齦器(Ultrapack，美國)；聚酯膜、拋光條(Kerr，美國)；光固化燈(Kerr，美國)；富士Ⅸ玻璃離子水門汀(GlassIonomer FX，日本)；ALL-BOND UNIVERSAL 通用黏結(jié)劑(BISCO，美國)；Z350通用型樹脂、Z350 XT流動型樹脂(3M，美國)。

1.3 治療方法 所有患者操作前用清水充分漱口，手工去除根面軟垢、牙石，沖洗后隔濕，在牙科手術(shù)顯微鏡下按各組對應方法操作：A組，按WHO推薦的操作步驟，手用器械擴大入口、擴展洞型，挖匙去凈齲壞及所有軟化牙本質(zhì)，齦下部分用排齦線隔開，濕棉球清潔、干棉球擦干窩洞；B組，手用器械擴大入口、擴展洞型，將適量凝膠滴入齲洞內(nèi)，充分覆蓋齲壞部分，30 s后選擇合適的伢典手工器械輕輕地做旋轉(zhuǎn)或刮擦動作，去除軟化齲壞組織，加入新的凝膠重復此過程，直至凝膠不再混濁；C組，使用P5超聲治療儀與不同類型去齲工作尖去除齲壞組織；D組，高速球鉆配合慢速球鉆去除齲壞組織。

記錄術(shù)中各組去齲操作時間，A組去齲后用富士Ⅸ玻璃離子水門汀進行充填，其余3組去齲后用3M樹脂進行充填，術(shù)后記錄疼痛視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)分值，所有患者均進行針對性口腔衛(wèi)生指導。分別于術(shù)后3、6、12個月回訪，采用改良USPHS/Ryge臨床評價標準對各組療效進行評價。

1.4 評價標準 (1)去齲操作時間：以開始去齲操作為節(jié)點開啟計時，術(shù)者判定去齲完成節(jié)點結(jié)束計時；所有計時均由專人負責，去齲后請兩名與本試驗無關的醫(yī)師(牙體牙髓專業(yè)，主治滿5年或高級職稱)以去齲專家共識[11]為依據(jù)對去齲效果進行判定，齲壞去凈則記錄用時，去齲未凈則繼續(xù)操作并累積計時直至齲壞去凈。

(2)疼痛視覺模擬評分(VAS)：去齲操作完成后，由患者在評分表上按0～10分對去齲過程中的疼痛程度進行評價，VAS將疼痛分為4個等級：0分，無痛；1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛。

(3)改良USPHS/Ryge臨床評價標準，具體項目與評價分級見表3，其中評價修復體完整性與邊緣密合性時，a和b 級情況在臨床上都可以接受，因此在統(tǒng)計分析時合并計數(shù)；評價邊緣著色時，b和c級均表示輕度邊緣著色，因此在統(tǒng)計分析時合并計數(shù)[12]。復診時檢查醫(yī)師對患者分組不清楚，嚴格按此標準評定，結(jié)果由助手記錄。

2 結(jié) 果

2.1 去齲時間比較 B組去齲時間[(5.1±1.7)min]> A組[(4.9±1.6)min]> C組[(4.5±1.2)min]> D組[(3.9±1.3)min]，除A組與B組、A組與C組去齲用時的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其余各組間兩兩比較，去齲時間的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 VAS疼痛分析 各組患牙術(shù)后即刻VAS疼痛自評，A組、B組均未出現(xiàn)中、重度疼痛，C組、D組未出現(xiàn)重度疼痛情況，B組患牙疼痛率(輕、中度疼痛)(19.74%)

表4 VAS評價老年根面齲四種方法去齲過程中的患牙疼痛情況 (n；%)

2.3 臨床效果分析 各組患者于術(shù)后3個月、6個月、12個月回訪，各時段累計失訪情況見表5，各時段各組評價指標對應牙數(shù)進行記錄并計算百分率，結(jié)果顯示各組修復體存留率與邊緣密合性的可接受率(a、b級之和)隨時間延長均有所下降，觀察期內(nèi)保持在87%和86%以上；各組輕度邊緣著色的檢出率(b、c級之和)隨時間延長而升高，觀察期內(nèi)保持在41%以下；3個月和6個月時各組均未檢出繼發(fā)齲，12個月時B、C組各出現(xiàn)1例，A、D組各出現(xiàn)2例繼發(fā)齲情況，觀察期內(nèi)各組繼發(fā)齲的未檢出率(a級)保持在97%以上；各組牙齦炎癥發(fā)生牙數(shù)隨時間延長略有升高，牙齦穩(wěn)定率(a級)保持在87%以上；各組牙髓正常(或輕度敏感)率(a級)在觀察期內(nèi)均在94%以上，累積出現(xiàn)8例牙髓反應異常(c級)的情況。對以上6個評價指標進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示同時段各組間比較、同組內(nèi)不同時段比較，差異均無統(tǒng)計學意義(表6)。

表5 老年根面齲各組累計失訪情況統(tǒng)計 (例，牙數(shù))

表6 老年根面齲術(shù)后各時間段各組隨訪結(jié)果比較 (n；%)

3 討 論

根面齲由于其發(fā)生部位的特殊性，病損與髓腔間距離較近，牙髓易受刺激，術(shù)中疼痛與術(shù)后牙髓反應發(fā)生率較高[3]。應用傳統(tǒng)車針法去齲時普遍會出現(xiàn)患牙敏感、疼痛，同時術(shù)后牙髓反應發(fā)生率較高。另外受噪聲、噴水、氣味、燈光等諸多因素影響，老年患者易產(chǎn)生恐懼與焦慮[13]，不僅影響最終效果，也增加了術(shù)中出現(xiàn)躲閃、嗆咳、心悸、胸悶等意外的風險。本研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)去齲技術(shù)除操作時間較長外，疼痛發(fā)生率低且程度輕，超聲技術(shù)由于工作尖的高頻振動和需噴水操作會出現(xiàn)個別中度疼痛，但其影響仍小于傳統(tǒng)車針法；ART技術(shù)與CarisolvⅢ化學機械技術(shù)無中度及以上疼痛，無噪聲、噴水、氣味等因素影響，在老年根面齲治療中較傳統(tǒng)車針法更溫和、安全，易于接受。本研究中各組術(shù)后牙髓正常(或輕度敏感)率高且無統(tǒng)計學差異，一方面在于ART、CarisolvⅢ、超聲等微創(chuàng)去齲技術(shù)避免對正常牙體組織特別是對近髓組織的過度去除，減少了對牙髓的刺激，有助于減少術(shù)后牙髓反應的發(fā)生；另一方面得益于口腔手術(shù)顯微鏡的應用，能夠顯著提高術(shù)區(qū)清晰度，不僅利于術(shù)者對去齲效果的判斷，而且提高了術(shù)者的操作精準度，進一步避免對正常牙體組織的過度去除。

ART技術(shù)誕生于20世紀80年代，以MID理念為基礎，僅使用手工器械來打開/擴大齲洞以清除齲壞組織[14]，適用于乳牙、恒牙的單面齲和乳牙的復面齲，目前尚無足夠證據(jù)表明其可用于恒牙復面齲的治療[15]。本研究結(jié)果與目前已報道的國內(nèi)外ART技術(shù)應用于根面齲治療的結(jié)果基本一致[16]，即ART技術(shù)充填成功率低于傳統(tǒng)車針法，但差異無統(tǒng)計學意義。本研究中ART術(shù)后初期脫落率稍高，隨時間推移修復體脫落率趨于穩(wěn)定，可能與操作過程中手法和標準把握不足有關，這與Jiang等[17]得出結(jié)論一致。本研究中ART組使用富士Ⅸ玻璃離子水門汀充填窩洞，顯示出較高的修復體存留率與較低的繼發(fā)齲發(fā)生率，原因在于該充填材料由95wt%鋁氟硅酸鹽玻璃和5wt%的聚丙烯酸粉和50%去離子水、40%聚丙烯酸和10%羧酸液組成[18]。研究表明其具有較高的抗壓強度與彎曲強度[19]，作為傳統(tǒng)化學固化水門汀，其黏接機制主要為微機械嵌合[20]和化學鍵合，彈性模量接近牙體組織，能防止修復體脫落[21]，并且具有持續(xù)釋氟作用[22]，可減少繼發(fā)齲發(fā)生。

CarisolvⅢ化學機械去齲法是目前最為成熟的化學機械去齲技術(shù)之一，相繼獲得歐洲CE認證和美國FDA上市許可，在很多國家和地區(qū)銷售使用[23]。其優(yōu)點是減小患者痛苦、減少麻醉需要[24]、提高牙髓存活率[25]，缺點是操作時間較長[26]。牙本質(zhì)黏接系統(tǒng)與技術(shù)獲得足夠黏接力的原理是通過全酸蝕或自酸蝕移除或溶解玷污層后，樹脂滲入脫礦層所形成混合層和樹脂突[27]，多項研究的掃描電鏡結(jié)果顯示，經(jīng)過CarisolvⅢ處理后的離體牙窩洞界面牙本質(zhì)小管附近無玷污層或較少，牙本質(zhì)小管暴露清晰，牙本質(zhì)小管栓塞率顯著低于傳統(tǒng)車針法，有助于實現(xiàn)更高的修復體牙本質(zhì)黏接力[28]。然而牙本質(zhì)黏接界面存在膠原等有機成分隨時間降解[29]，可能導致黏接界面的結(jié)構(gòu)破壞和黏接失敗[30]，因此，本研究中CarisolvⅢ組的臨床效果與其余3組的差異并無統(tǒng)計學意義，這與已報道的相關研究結(jié)果一致[26]。

將超聲技術(shù)應用于齲病治療領域，具有以下特點：(1)微創(chuàng)備洞；(2)視線阻擋?。?3)工作尖有一定彎曲角度，適合于傳統(tǒng)車針不易達到的鄰面、齦下等區(qū)域；(4)不易對鄰牙的健康鄰面產(chǎn)生醫(yī)源性損傷；(5)低噪聲水平；(6)患者術(shù)中疼痛程度低[31]。經(jīng)超聲金剛砂工作尖預備的牙體組織在掃描電鏡下表現(xiàn)為有少量碎屑與玷污層，并有牙本質(zhì)小管開放[32]，利于獲得較高的黏接力。根面齲病損常接近齦緣或達到齦緣下方，一方面隔濕效果欠佳影響修復體黏接，另一方面易出現(xiàn)牙齦、牙周醫(yī)源性損傷和炎癥反應。而超聲技術(shù)對局部軟組織無損傷，不僅減少了術(shù)區(qū)出血對黏接界面的污染[33]，利于提高修復體存留率，同時降低了術(shù)后牙齦出血、炎癥的發(fā)生率?；谏鲜黾夹g(shù)優(yōu)勢，本研究中超聲組具有較高的修復體存留率與較低的牙齦炎癥發(fā)生率。超聲組輕度邊緣著色的頻率較高，原因可能為超聲去齲依靠工作尖的高頻振動，經(jīng)超聲處理的牙體表面凹凸不平，甚至有微裂痕產(chǎn)生，從而增加了修復體邊緣微滲漏風險。

良好的修復體-牙本質(zhì)黏接界面是保證根面齲修復體較高存留率的關鍵之一，本研究結(jié)果提示，在口腔手術(shù)顯微鏡配合下，ART、CarisolvⅢ法、超聲去齲法臨床操作時間較傳統(tǒng)車針法長，但充填效果無統(tǒng)計學差異，說明這種聯(lián)合應用形式對根面齲黏接界面的處理是可靠的。但同時也應注意修復體邊緣的密合性不僅影響?zhàn)そ有Ч?，還與邊緣微滲漏和繼發(fā)齲的出現(xiàn)密切相關，根面齲修復體邊緣與牙釉質(zhì)、牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)均有接壤，給修復體獲得良好黏接力和邊緣封閉性帶來巨大挑戰(zhàn)。因此，為更好地兼顧老年根面齲患者療效與舒適度，不僅要在臨床上積極推廣顯微微創(chuàng)去齲技術(shù)的應用，還要著重研發(fā)可同時對不同牙體組織產(chǎn)生牢固黏接的修復材料。