褚雨露， 孟慶濤， 王雪強， 陸玉和

2020年全球膀胱癌發(fā)病率和病死率分別為3.0%和2.1%，其中男女發(fā)病率比為3∶1～4∶1[1]。根據(jù)病灶浸潤肌層情況分為非肌層侵犯性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC；T1期)，和肌層侵犯性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer，MIBC；T2～4期)，其中NMIBC占全部膀胱癌的70%～80%[2-3]。NMIBC的治療主要采用經尿道膀胱腫瘤切除術(transurethral bladder tumor resection,TURBT)輔助膀胱灌注化療，而MIBC多采用根治性膀胱腫瘤切除術聯(lián)合術后輔助化療[4]。因此，明確病灶肌層浸潤情況對臨床治療至關重要。Woo等[5]發(fā)現(xiàn)多參數(shù)磁共振(multiparameter magnetic resonance imaging，mp-MRI)診斷MIBC具有較高的效能。但是，為了規(guī)范mp-MRI在膀胱癌診斷中的應用，有學者根據(jù)膀胱癌的肌層浸潤情況在2018年提出5分制的膀胱影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Vesical Imaging-Reporting and Data System,VI-RADS)[6]。本研究旨在探討VI-RADS評分對膀胱癌肌層浸潤的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2018年5月至2022年7月安徽醫(yī)科大學附屬滁州醫(yī)院收治的膀胱癌患者59例，其中1例有2個癌灶，共計癌灶60個。男性48例，女性11例，年齡24～94歲，中位年齡69歲。納入標準：(1)具有完整的術前mp-MRI圖像資料；(2)經手術治療并經術后病理檢查確診為膀胱癌。排除標準：(1)mp-MRI圖像質量差，不能完成評分；(2)合并其他惡性腫瘤；(3)在影像學檢查前接受過放療、化療等治療。

1.2影像學檢查方法 采用GE Discovery 3.0T MR掃描儀，16通道腹部相控陣線圈，掃描序列及參數(shù)見表1。其中mp-MRI檢查，包括T2加權成像(T2 weighted imaging，T2WI；軸位、矢狀位、冠狀位)，擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI；b值=1 000 s/mm2)和動態(tài)增強掃描(dynamic contrast enhanced imaging，DCE)序列(釓噴替酸葡甲胺，0.2 mmol/kg，注射速率2.0 ml/s)，連續(xù)掃描10期。檢查方法：告知患者在檢查前30 min內飲用500～1 000 ml水，憋尿，使膀胱適度充盈。有導尿管患者在檢查前30 min關閉導尿管?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍包括全膀胱及周圍組織。

表1 MR掃描序列及參數(shù)

1.3手術及組織病理學評價 59例患者中有45例接受TURBT，10例接受膀胱全切除術，4例接受膀胱部分切除術。取病灶組織送醫(yī)院病理科進行病理檢查，病理醫(yī)師在不知曉影像學檢查結果情況下依據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)的相關標準[7]對膀胱癌進行TNM分期及組織病理學評價，(1)NMIBC，TNM分期為T1期：腫塊侵及上皮下結締組織，但未發(fā)現(xiàn)肌層累及。(2)MIBC，TNM分期為T2～4期：T2a期，腫瘤侵及淺肌層(內側1/2)；T2b期，腫瘤侵及淺肌層(外側1/2)；T3期，腫瘤侵及膀胱周圍組織；T4期，在T3期基礎上發(fā)現(xiàn)侵犯鄰近器官證據(jù)。

1.4VI-RADS評分 根據(jù)Panebianco等[6]于2018年提出的VI-RADS評分系統(tǒng)。T2WI上正常肌層為低信號，DWI上固有肌層為中等信號，病灶為高信號，信號中斷均表明肌肉受侵。DCE見病灶早期強化，固有肌層早期不強化，在病灶下方為低信號影。利用T2WI評估固有肌層的完整性，而DWI及DCE進一步評估肌肉受侵情況。通過對3個序列分別評分，再綜合得出VI-RADS評分，評分越高則提示肌層受侵的風險越大。本研究中，由2位具有5年以上膀胱疾病診斷經驗的影像學醫(yī)師在不知曉臨床病理結果情況下，對所有患者的影像圖像進行獨立評分(對于多發(fā)病灶分別進行評分)，當評判結果有差異時，通過溝通達成一致。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例數(shù)(n)表示，采用Kappa值評估2位觀察者評分結果的一致性。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析VI-RADS評分對MIBC的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.159例膀胱癌患者檢查結果 59例膀胱癌患者，單發(fā)病灶58例，多發(fā)病灶(2個病灶)1例。其中NMIBC 38個，MIBC 22個，共60個病灶，均為尿路上皮癌。VI-RADS評分為1分6例，2分21例，3分17例，4分12例，5分4例。典型病例患者影像學及病理檢查所見見圖1～3。

患者，男，24歲，VI-RADS評分為1分。?fs-T2WI示膀胱右側壁占位，最大徑<1 cm，肌層信號完整，評分1分；?DWI示肌層信號完整，評分1分；?DCE示鄰近肌層信號完整，評分為1分；?病理檢查結果(HE染色，×40)

患者，女，77歲，VI-RADS評分為3分。?fs-T2WI示膀胱左側壁腫塊，大小23.2 mm×17.2 mm×16.0 mm，鄰近肌層低信號尚連續(xù)，未見明顯增厚，評分3分；?DWI示腫塊稍高信號，鄰近肌層未見明顯增厚，評分3分；?DCE腫塊早期明顯強化，肌層強化不明顯，評分3分；?病理檢查結果(HE染色，×40)

患者，男，75歲，VI-RADS評分為4分。?fs-T2WI示膀胱右后壁腫塊，大小38.1 mm×23.0 mm×23.2 mm，鄰近肌層低信號欠連續(xù)，評分4分；?DWI示腫塊稍高信號，鄰近肌層信號欠連續(xù)，評分4分；?DCE腫塊早期明顯強化，肌層強化，評分4分；?病理檢查結果(HE染色，×40)

2.22位評判者評分結果的一致性分析結果 2位臨床影像醫(yī)師評分結果一致性良好(P<0.05)。見表2。

表2 2位評判者評判結果的一致性分析結果(n)

2.3VI-RADS評分診斷膀胱癌肌層侵犯的效能分析結果 ROC曲線分析結果顯示，VI-RADS評分可有效診斷膀胱癌肌層侵犯情況[AUC(95%CI)=0.880(0.790～0.971)，P<0.001]。最佳截斷值為3.5分，其對應的靈敏度為63.64%，特異度為94.74%。見圖4。

圖4 VI-RADS評分診斷膀胱癌肌層侵犯的ROC曲線圖

3 討論

3.1膀胱癌發(fā)病率逐年升高，且復發(fā)率和病死率較高，威脅人們的健康[8]。據(jù)報道，90%的病理類型為尿路上皮癌，其中約70%未見明顯肌層侵犯[9]，而侵襲性強且預后差的膀胱肉瘤只占很小部分[10]。膀胱癌的治療主要取決于肌層浸潤的情況，所以術前明確膀胱癌的病理特征，對于臨床手術方式的選擇和患者預后的評估非常關鍵[11-13]。

3.2目前，膀胱癌的相關檢查包括泌尿超聲、CT、膀胱鏡和mp-MRI等。不同的檢查方法都有其優(yōu)缺點。超聲檢查操作簡單、快捷，但是主觀性強，診斷準確度依賴于操作醫(yī)師的經驗。CT檢查有強大的后期處理功能，對周圍淋巴結及鄰近器官侵犯、轉移的顯示較好，但CT對于膀胱壁增厚及纖維化診斷的特異性不高，常會遺漏一些小的病灶，另外，CT對于人體有一定的傷害，且不推薦用于孕婦，哺乳期婦女。目前，對于術前病理學的診斷主要采用內鏡活檢，因此膀胱鏡檢查比較依賴于操作者技術以及所取組織的完整性。有研究顯示約25%的MIBC會被誤判為NMIBC，提示單純的膀胱鏡檢查不能準確反映膀胱癌的分期情況[14-15]。為了解決這一問題，相關指南建議對于所有T1期腫瘤以及所取病理標本沒有包含固有肌層的腫瘤，應在2～6周后進行第2次腫瘤切除[16]，但這也使得患者需要承擔2次手術風險。mp-MRI具有較高的軟組織分辨力，多參數(shù)、多序列成像，因此對于細微結構(如肌層浸潤)，具有很好的診斷效能[17]，且對機體的傷害較CT檢查小，近年來已逐漸成為臨床診斷膀胱癌的首選檢查方法[18]。但是，由于mp-MRI序列多、圖像多，對于膀胱癌的診斷缺乏統(tǒng)一標準，因此在2018年Panebianco等[6]首次提出規(guī)范mp-MRI掃描方法及診斷序列的5分制VI-RADS評分系統(tǒng)，該評分系統(tǒng)對于肌層浸潤的診斷性分為：極不可能、不太可能、可疑存在、可能和極有可能，從而為mp-MRI在臨床的普及提供條件。

3.3本研究中2位影像醫(yī)師對病灶的評分一致性良好，說明嚴格、標準的評分系統(tǒng)對于病變的診斷能在一定程度上降低主觀性，減少圖像解讀的誤差，規(guī)范影像報告的表達[19]。VI-RADS對于膀胱癌肌層浸潤具有很好的診斷效能，這與嚴植等[20]的研究結果相似。另外，本研究結果顯示，當VI-RADS評分≥3.5分時具有最佳的MIBC診斷效能，但這需要后期進一步擴大樣本量、增加定量參數(shù)來驗證。本研究有2例VI-RADS評分為2分但術后病理為MIBC，分析原因可能有以下幾點：(1)在對病灶進行評分時要結合軸位、冠狀位及矢狀位的不同層面，多角度觀察病灶的形態(tài)，綜合評分；(2)患者年齡偏大，配合程度欠佳，呼吸偽影大，影響對膀胱壁浸潤程度的診斷。本研究有2例VI-RADS評分為4分但術后病理為NMIBC，分析原因可能為膀胱有炎癥時也會導致膀胱壁增厚，在DWI上同樣變?yōu)楦咝盘?，從而導致評分過高，這時需要結合更為客觀的表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)值進行綜合評判[21-22]。

3.4雖然有許多文獻表明VI-RADS評分系統(tǒng)對于MIBC具有較高的診斷價值，但是也有一些文獻指出，該評分系統(tǒng)具有一定的局限性。例如，當腫瘤位于較復雜部位(如輸尿管開口處等)時可能會造成輸尿管積水，導致病灶與肌層之間出現(xiàn)DWI的低信號，這會對評分產生影響[23]。因此保文斌等[24]綜合既往文獻指出，mp-MRI聯(lián)合VI-RADS在膀胱癌中的應用需要更多的數(shù)據(jù)和經驗支持。本研究也存在一定的局限性：(1)研究納入的NMIBC患者大多數(shù)經TURBT治療，所得到的病理標本中可能會有破損，從而影響病理結果。(2)膀胱充盈程度會導致膀胱壁厚薄不一，可能影響對肌層侵犯的判斷。(3)本研究樣本數(shù)量較少，在推廣應用價值方面有待于大樣本、多中心研究進一步驗證。

綜上所述，VI-RADS評分在評價膀胱癌肌層浸潤的特異度和精確度方面具有良好的診斷價值，值得在臨床推廣。