王 杰， 李克忠

電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是近年來快速發(fā)展的肺部相關(guān)疾病微創(chuàng)手術(shù)的代表，其有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]，但仍有術(shù)后傷口疼痛及胸腔引流管刺激等不適，嚴(yán)重者可影響通氣功能，導(dǎo)致肺不張、高碳酸血癥和肺部感染等并發(fā)癥[2]。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛是加速患者術(shù)后康復(fù)的重要手段。區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)是術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用技術(shù)，其在有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)，可減少阿片類藥物的使用和相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，包括通氣不足、過度鎮(zhèn)靜、惡心和嘔吐等[3]。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block，ESPB)是近年來應(yīng)用于VATS術(shù)后鎮(zhèn)痛的區(qū)域阻滯技術(shù)之一，與以往傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯技術(shù)比較，ESPB具有操作簡(jiǎn)單、安全性好等優(yōu)點(diǎn)。目前，國內(nèi)對(duì)ESPB的臨床研究多集中于ESPB與其他神經(jīng)阻滯的效果比較，對(duì)于不同路徑的ESPB應(yīng)用效果研究較少。2016年Forero等[4]在新鮮尸體上研究?jī)煞N不同入路的ESPB藥液的擴(kuò)散范圍，采用的兩種路徑分別為豎脊肌深面與橫突間隙(入路1)，以及菱形肌與豎脊肌間隙(入路2)，結(jié)果顯示入路1注入染料擴(kuò)散的范圍較入路2的擴(kuò)散范圍大，但目前尚無充分的臨床證據(jù)證明何種路徑的ESPB的效果更優(yōu)。本研究旨在探討ESPB在胸腔鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，并為選擇合適的ESPB路徑提供臨床依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2021年12月1日至2022年5月30日于煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院擇期行封堵器支氣管插管全身麻醉下電視輔助胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者90例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為E組、R組和C組，每組30例。E組采用豎脊肌深面與橫突間隙阻滯入路；R組采用菱形肌與豎脊肌間隙阻滯入路；C組為對(duì)照組，不進(jìn)行豎脊肌阻滯的任何操作。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：2021-452)，研究對(duì)象知情同意參與。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～70歲；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)擇期行肺葉切除術(shù)；(4)意識(shí)清晰且能夠配合，無抗抑郁藥、阿片類、鎮(zhèn)靜藥等藥物使用及依賴史；(5)簽署知情同意書，且經(jīng)過溝通后能夠準(zhǔn)確進(jìn)行視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)分及其他評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有中、重度高血壓病史，血壓控制不佳，入手術(shù)室時(shí)收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥100 mmHg；(2)有二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、房顫、嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速等嚴(yán)重的心律失常及心梗、心衰等心功能不全的病史；(3)有休克、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂或中重度貧血(Hb<90 g/L)；(4)有病態(tài)肥胖病史，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)≥30 kg/m2；(5)有神經(jīng)及精神疾病病史，有對(duì)精神類及阿片類藥物使用依賴史；(6)糖尿病控制不良，或有甲亢病史及甲狀腺功能異常者；(7)合并肝腎功能異常、出凝血功能障礙、胸廓及脊柱畸形、穿刺部位有感染破損、解剖變異等；(8)對(duì)局部麻醉藥過敏者。

1.3方法

1.3.1 ESPB 患者術(shù)前常規(guī)禁食6 h，禁飲4 h。術(shù)前訪視患者，獲得患者及家屬知情同意并簽署知情文件，向患者說明麻醉、手術(shù)的相關(guān)情況，緩解其術(shù)前緊張情緒。手術(shù)開始前半小時(shí)在預(yù)麻間對(duì)患者實(shí)行ESPB，連接心電監(jiān)護(hù)后進(jìn)行相關(guān)操作。操作如下：(1)E組，患者取側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)位于上方，常規(guī)消毒鋪巾后，在超聲引導(dǎo)下將高頻線陣探頭矢狀面置于T5～6棘突旁，獲得清晰的菱形肌、豎脊肌、橫突的超聲圖像(見圖1)。固定探頭，使用22G神經(jīng)阻滯針在平面內(nèi)由頭向尾端進(jìn)針，進(jìn)針至橫突與豎脊肌之間，觸及橫突后稍退針回抽，無血后注入0.375%羅哌卡因30 ml，可見局麻藥在橫突與豎脊肌之間梭形擴(kuò)散。(2)R組，患者同樣取側(cè)臥位，在與E組同樣的位置以同樣的方式進(jìn)針，針尖置于菱形肌與豎脊肌之間筋膜，回抽無血、無氣體后注入0.375%羅哌卡因30 ml，可見局麻藥在菱形肌與豎脊肌之間梭形擴(kuò)散。(3)C組不進(jìn)行豎脊肌阻滯的任何操作。

入路1：E組，豎脊肌與橫突之間注射藥物。入路2：R組，豎脊肌與菱形肌之間注射藥物

1.3.2 麻醉 進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓、心率，通過橈動(dòng)脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈血壓。經(jīng)靜脈留置針序貫給予靜脈麻醉藥物，行快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管全身麻醉，依次靜脈推注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg(按標(biāo)準(zhǔn)體重緩慢推注)，依托咪酯0.1～0.2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，酮咯酸氨丁三醇30 mg，面罩通氣充分給氧去氮。待藥物作用達(dá)高峰，患者意識(shí)消失、肌肉松弛后可在喉鏡輔助下一次性置入7.5 mm的加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，放置牙墊套囊充氣后在纖維支氣管鏡輔助下放置支氣管封堵器。隨后固定好導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)，選擇容量控制模式進(jìn)行機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量為6～8 ml/kg，新鮮氣體流量維持在2 L/min，通氣頻率控制在10～13次/min，吸呼比1∶2，呼氣末二氧化碳(end tidal carbon dioxide，ETCO2)波動(dòng)于35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉，以七氟醚、瑞芬太尼和右美托咪定維持麻醉，根據(jù)血壓、心率等生命體征調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的用量，必要時(shí)應(yīng)用升壓藥物等使心率、血壓維持在術(shù)前±20%。術(shù)中按需追加羅庫溴銨，手術(shù)結(jié)束后使用適量新斯的明以及阿托品拮抗剩余肌松反應(yīng)，拔除氣管導(dǎo)管后將患者送入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(postanesthesia care unit，PACU)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.3.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛采取補(bǔ)救措施 三組患者術(shù)后均未應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵。當(dāng)患者術(shù)后靜息時(shí)VAS評(píng)分≥4分，靜脈滴注氟比洛芬酯50 mg/次，累計(jì)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)≤4次/d。若患者術(shù)后靜息時(shí)VAS評(píng)分≥4分，且補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)≥4次/d仍不能控制疼痛，需要改用其他措施控制疼痛，同時(shí)將此例患者剔除研究。麻醉操作均由經(jīng)驗(yàn)豐富，且未知分組情況的同一麻醉醫(yī)師進(jìn)行。術(shù)后由另一名未知分組情況的麻醉醫(yī)師進(jìn)行隨訪并記錄相關(guān)觀察數(shù)據(jù)。

1.4觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時(shí)間及神經(jīng)阻滯操作時(shí)間。(2)患者術(shù)后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)和48 h(T4)靜息狀態(tài)以及活動(dòng)或咳嗽狀態(tài)下的VAS評(píng)分，評(píng)分越高提示疼痛感越強(qiáng)。(3)患者術(shù)后48 h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的次數(shù)及患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分，總分為0～10分，0分為非常不滿意，10分為非常滿意[5]。(4)術(shù)后惡心、嘔吐、局麻藥中毒和血腫等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1三組一般資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 三組年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、病變類型、肺葉切除部位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。R組神經(jīng)阻滯操作時(shí)間長(zhǎng)于E組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組一般資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息、活動(dòng)或咳嗽狀態(tài)下VAS評(píng)分比較 在T1～T4時(shí)間點(diǎn)，三組靜息、活動(dòng)或咳嗽狀態(tài)下VAS評(píng)分均呈先上升后下降的趨勢(shì)。在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)，E組靜息、活動(dòng)或咳嗽狀態(tài)下VAS評(píng)分均顯著低于R組和C組(P<0.05)。在T1時(shí)間點(diǎn)，R組靜息、活動(dòng)或咳嗽狀態(tài)下VAS評(píng)分均低于C組；在T2時(shí)間點(diǎn)，R組僅活動(dòng)或咳嗽狀態(tài)下VAS評(píng)分低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組T4時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息、活動(dòng)或咳嗽狀態(tài)下VAS評(píng)分比較分]

2.3三組術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)及鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分比較 與R組和C組比較，E組術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)更少，鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。R組術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)較C組更少，鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)及鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分比較

2.4三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 E組發(fā)生惡心、嘔吐11例(36.67%)，R組12例(40.00%)，C組17例(56.57%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.790，P=0.248)。三組均未觀察到其他不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

3.1胸段硬膜外鎮(zhèn)痛(thoracic epidural analgesia，TEA)曾是胸外科開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選方法[6]，但硬膜外阻滯有呼吸抑制、尿潴留、低血壓以及脊髓損傷和硬膜外血腫等風(fēng)險(xiǎn)[7]，其禁忌證包括凝血功能異常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、局部有感染灶和椎骨骨折等[8]。鑒此，目前許多醫(yī)療單位不再將TEA作為胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選方案[9]。近年來，筋膜間平面阻滯作為有效的鎮(zhèn)痛技術(shù)成為多模式鎮(zhèn)痛的一部分[10]。超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral block，TPVB)在臨床上的鎮(zhèn)痛效果確切，臨床應(yīng)用較多，但其氣胸、低血壓、全脊麻等并發(fā)癥限制它的廣泛使用[11]。

3.2超聲引導(dǎo)下ESPB是一種新型的區(qū)域阻滯方法，能安全有效地應(yīng)用于胸科手術(shù)后鎮(zhèn)痛[12]。豎脊肌又稱骶棘肌，由背部淺層肌及上、下后鋸肌覆蓋，從骶骨一直延伸到枕骨，為一對(duì)強(qiáng)大的伸脊柱肌。胸段脊神經(jīng)出椎間孔分背側(cè)支、腹側(cè)支和交通支。背側(cè)支穿過肋橫突韌帶行走于后方，并向上支配脊柱的椎體和椎旁肌。腹側(cè)支沿水平走行成為肋間神經(jīng)，先深入肋間內(nèi)膜，然后走行于肋間肌和肋間內(nèi)肌之間。交通支為連于脊神經(jīng)與交感神經(jīng)干的細(xì)支[13]。胸神經(jīng)后支走行于豎脊肌深面及淺面，分布于背部深層肌和背部偏外側(cè)區(qū)的皮膚。有研究報(bào)道，局麻藥能夠透過肋間內(nèi)外肌，經(jīng)過橫突孔，阻滯胸脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支的起始部位，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，甚至有一部分藥物可以擴(kuò)散至椎旁區(qū)域，從而抑制內(nèi)臟痛[14]。神經(jīng)阻滯方法的局限性在于需要對(duì)穿過中線的切口進(jìn)行雙側(cè)阻滯，以及單針注射的鎮(zhèn)痛時(shí)間有限[15]。目前臨床中使用長(zhǎng)效局麻藥物羅哌卡因的單次神經(jīng)阻滯可提供超過12 h的感覺阻滯[16]。

3.3ESPB具有明確的鎮(zhèn)痛效果，2017年Restrepo-Garces等[17]報(bào)道了1例于開腹術(shù)后行雙側(cè)連續(xù)ESPB，術(shù)后鎮(zhèn)痛良好。胸腔鏡手術(shù)多為單側(cè)，只需行單側(cè)ESPB，目前還可通過置管等方式持續(xù)給藥，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛，因此ESPB應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛有一定的優(yōu)勢(shì)。有研究認(rèn)為，在胸外科手術(shù)后疼痛的情況下，ESPB的效果要優(yōu)于肋間神經(jīng)阻滯，且行ESPB時(shí)不需要將針刺入椎旁間隙，這就使ESPB較TPVB等中央阻滯更為安全，更適用于接受抗凝治療的患者[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道，ESPB提供的鎮(zhèn)痛效果與TPVB相當(dāng)[18-20]。為減少操作并發(fā)癥，可選用更為安全的ESPB減少術(shù)后疼痛。

3.4本研究結(jié)果顯示，E組和R組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均較滿意，且E組術(shù)后24 h的鎮(zhèn)痛效果更好，這與Forero等[4]在新鮮尸體上對(duì)兩種入路藥液擴(kuò)散的研究結(jié)果基本一致。他們發(fā)現(xiàn)于豎脊肌深面注射染料，可見染料經(jīng)肋橫突孔向前擴(kuò)散到背側(cè)和腹側(cè)支起源附近；而在豎脊肌淺面(即菱形肌深面)染料僅能達(dá)到背側(cè)支的外側(cè)分支，未能滲透到更前面的肋間肌。三組術(shù)后48 h的VAS評(píng)分基本一致，這與羅哌卡因的作用時(shí)效相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，E組操作時(shí)間較R組操作時(shí)間短，操作更為簡(jiǎn)單、安全。在超聲引導(dǎo)下，橫突的結(jié)構(gòu)易于識(shí)別，且橫突解剖上無重要的血管、神經(jīng)以及其他器官分布，故該入路阻滯可降低神經(jīng)損傷、氣胸、血腫等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。與ESPB相比較，TPVB是將局麻藥直接注射到胸椎旁邊的肋間神經(jīng)的神經(jīng)根處，導(dǎo)致術(shù)中低血壓的發(fā)生率更高[21]。從安全角度來看，ESPB損傷胸膜和穿破硬膜的風(fēng)險(xiǎn)較TPVB、TEA更小[17]。本研究中90例患者除發(fā)生惡心、嘔吐外，未觀察到其他不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，豎脊肌深面與橫突間隙阻滯入路和菱形肌與豎脊肌間隙阻滯入路的ESPB均有較好的鎮(zhèn)痛作用，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，加速患者早期康復(fù)。豎脊肌深面與橫突間隙阻滯入路的操作時(shí)間更短，24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，值得臨床推薦。