楊一梅， 鄭美云， 丁艷萍， 曹 佳， 趙洲洋， 黃理金

鼻咽癌是中國(guó)東南沿海最常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤[1-2]。根據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(International Agency for Research on Cancer)的數(shù)據(jù)，2020年報(bào)告了133 354例鼻咽癌新發(fā)病例，其中70%以上來(lái)自東亞和東南亞[3]。未分化或低分化鱗狀細(xì)胞癌是最常見(jiàn)的鼻咽癌病理類(lèi)型，對(duì)放射治療敏感，調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity modulated radiation therapy,IMRT)是新發(fā)鼻咽癌的主要治療手段[4-5]。盡管放射治療延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間，但放射治療或手術(shù)等導(dǎo)致的頸動(dòng)脈爆裂綜合征(carotid artery blowout syndrome,CBS)，即口鼻大出血，已成為臨床醫(yī)師特別關(guān)注的嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。存在明確的頭頸惡性腫瘤放療史，同時(shí)伴有局部組織感染或局部組織壞死可逐漸損害動(dòng)脈壁，最終導(dǎo)致CBS的發(fā)生。由于CBS的高病死率和高致殘率，對(duì)其進(jìn)行診療目前仍是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。醫(yī)護(hù)一體化診療是一種新穎的合作模式，通過(guò)醫(yī)護(hù)之間密切地合作聯(lián)系、相互補(bǔ)充與促進(jìn)，能提升醫(yī)護(hù)協(xié)作能力和患者診療效果。但未有研究指出醫(yī)護(hù)一體化對(duì)于鼻咽癌CBS患者診療過(guò)程的影響，因此本文針對(duì)288例鼻咽癌CBS患者的醫(yī)護(hù)一體化診療過(guò)程進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院2018年4月至2022年8月收治的349例鼻咽癌患者，入組288例，年齡26～76(51.28±10.81)歲，其中男239例，女49例。根據(jù)Chaloupka等[6]提出的CBS分型分類(lèi)，CBS Ⅰ型103例，Ⅱ型155例，Ⅲ型30例。2019年初將醫(yī)護(hù)一體化診療的新模式運(yùn)用到鼻咽癌大出血的一站式復(fù)合手術(shù)及術(shù)后神經(jīng)重癥管理中，分為觀察組(221例)和對(duì)照組(67例)。觀察組采用醫(yī)護(hù)一體化診療模式，對(duì)照組采用傳統(tǒng)診療模式。兩組性別、年齡、CBS分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確的鼻咽癌放射治療史；(2)近期(1個(gè)月內(nèi))存在鼻出血病史；(3)相關(guān)頭頸部血管檢查[CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)或數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)]提示頸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成；(4)無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院后患者及家屬因各種原因放棄手術(shù)治療者；(2)患者身體狀況無(wú)法進(jìn)行手術(shù)者；(3)失訪患者。

1.3診療內(nèi)容 觀察組采用醫(yī)護(hù)一體化診療模式：由4名醫(yī)生、7名神經(jīng)外科專(zhuān)科護(hù)士及1名復(fù)合手術(shù)護(hù)士共同完成鼻咽癌CBS的醫(yī)護(hù)一體化診療，其救治內(nèi)容分為4個(gè)部分。(1)術(shù)前(包括急診入院及病區(qū)內(nèi)發(fā)生口鼻大出血的初期救治)：對(duì)于明確的鼻咽癌鼻出血患者進(jìn)入診區(qū)的第一時(shí)間進(jìn)行患者氣道的評(píng)估，包括生命體征、張口度及口鼻腔出血情況等，救治團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生和護(hù)士需要熟練掌握如何快速進(jìn)行氣道管理及建立靜脈通路。醫(yī)生與護(hù)士需要一同參與術(shù)前計(jì)劃，與麻醉醫(yī)師溝通，明確具體的手術(shù)流程和可能遇到的問(wèn)題，并制定同質(zhì)化的解決方案。(2)術(shù)中：所有患者的手術(shù)操作均在一站式復(fù)合手術(shù)室進(jìn)行。手術(shù)過(guò)程中的兩個(gè)護(hù)理角色：器械護(hù)士和巡回護(hù)士。團(tuán)隊(duì)內(nèi)的每個(gè)護(hù)理成員需要掌握兩種甚至多種角色的變換。護(hù)理團(tuán)隊(duì)除了了解復(fù)合手術(shù)單元，還要進(jìn)行神經(jīng)重癥工作(參與值班)。手術(shù)器械護(hù)士的工作內(nèi)容包括了解各種導(dǎo)管、彈簧圈等手術(shù)過(guò)程中使用的各種材料，熟悉手術(shù)器械，并在開(kāi)顱手術(shù)和頸動(dòng)脈暴露過(guò)程中與醫(yī)生合作。巡回護(hù)士的工作內(nèi)容包括查看手術(shù)通知單、麻醉方式、患者相關(guān)信息；確認(rèn)并核對(duì)手術(shù)所需物品、儀器、設(shè)備及體位等；檢查室內(nèi)環(huán)境；手術(shù)相關(guān)交接內(nèi)容等。護(hù)士們必須遵守手術(shù)程序，與醫(yī)生緊密配合，確保手術(shù)順利進(jìn)行。因?yàn)樯婕岸鄠€(gè)手術(shù)切口，需要相互溝通確定正確的手術(shù)體位，以獲得手術(shù)區(qū)域的良好視野，姿勢(shì)固定舒適，呼吸道通暢，確保血管和神經(jīng)不受壓迫。手術(shù)期間，環(huán)境溫度應(yīng)保持在21～25 ℃。術(shù)中記錄患者的生命體征，監(jiān)測(cè)其病情，確保手術(shù)過(guò)程安全。一站式復(fù)合手術(shù)室內(nèi)的診療要求開(kāi)刀手術(shù)和血管內(nèi)手術(shù)場(chǎng)景必須能夠無(wú)縫銜接與轉(zhuǎn)換。(3)術(shù)后(神經(jīng)重癥綜合診療)：鼻咽癌口鼻大出血患者，術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥病房后需要積極糾正貧血、注意容量管控、輸液通道管理及氣道管理，以及48 h內(nèi)予以啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。團(tuán)隊(duì)內(nèi)護(hù)理人員需要掌握各種管道的置入和維護(hù)的方法，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)、輸液港、中長(zhǎng)導(dǎo)管、留置針等，以及了解造胃瘺口的護(hù)理。(4)隨訪、質(zhì)量控制及提升：開(kāi)展病例回顧、隨訪及質(zhì)控會(huì)議，總結(jié)遇到的問(wèn)題，并針對(duì)問(wèn)題找出原因，提出解決問(wèn)題的關(guān)鍵措施，避免類(lèi)似問(wèn)題發(fā)生。培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員的多項(xiàng)技能和水平，提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任感和自信心。成立監(jiān)督質(zhì)控評(píng)估小組，對(duì)培訓(xùn)和操作流程進(jìn)行監(jiān)督評(píng)估。對(duì)照組采用傳統(tǒng)診療模式，治療重點(diǎn)在于手術(shù)部分，未完全經(jīng)過(guò)復(fù)合手術(shù)室-神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房的綜合醫(yī)護(hù)診療過(guò)程。

1.4觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況：手術(shù)前預(yù)案情況(即手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士及重癥護(hù)士術(shù)前對(duì)手術(shù)計(jì)劃及面臨的重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行逐一列舉討論，并制定針對(duì)性的應(yīng)對(duì)方案，屬于整體手術(shù)救治的重要部分)、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)配合錯(cuò)誤發(fā)生次數(shù)、器械準(zhǔn)備不充分次數(shù)、48 h腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)例數(shù)、復(fù)合手術(shù)例數(shù)及其手術(shù)時(shí)間，住院和隨訪時(shí)的死亡和致殘例數(shù)[改良Rankin評(píng)分(Modified Rankin Scale,mRS)>2分定義為致殘[7]]。(2)滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)：根據(jù)醫(yī)院每年12月份的員工滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查，根據(jù)工作滿(mǎn)意度、患者態(tài)度、工作特征、組織支持性感知及心理資本等方面進(jìn)行滿(mǎn)意度綜合評(píng)價(jià)?；颊邼M(mǎn)意度在出院前問(wèn)卷調(diào)查。(3)焦慮評(píng)分：采用漢密頓焦慮量表(Hamilton Anxiey Scale，HAMA)評(píng)估焦慮癥狀的嚴(yán)重程度。此量表主要用于評(píng)定是否存在一定焦慮癥狀，可普遍針對(duì)各類(lèi)人群，但對(duì)于存在抑郁癥的人群評(píng)定存在一定的誤差；醫(yī)護(hù)人員的焦慮評(píng)分在年終總結(jié)時(shí)進(jìn)行統(tǒng)一的評(píng)定，并根據(jù)評(píng)定情況進(jìn)行工作的調(diào)整?；颊呓箲]評(píng)分在出院前進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分。HAMA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分≥29分，可能為嚴(yán)重焦慮；≥21分且<29分，肯定有明顯焦慮；≥14分且<21分，肯定有焦慮；≥7分且<14分，可能有焦慮；<7分，沒(méi)有焦慮癥狀[8]。

1.5隨訪 所有患者完成隨訪。隨訪方式為電話(huà)、門(mén)診復(fù)查及住院復(fù)查。隨訪內(nèi)容：生存狀態(tài)、死亡原因、有無(wú)鼻出血事件、有無(wú)腦卒中、后續(xù)再放射治療方案及鼻內(nèi)鏡手術(shù)情況等。觀察組隨訪時(shí)間為1～36(13.62±7.80)個(gè)月，對(duì)照組為1～37(12.82±11.05)個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后重癥營(yíng)養(yǎng)情況比較 觀察組手術(shù)前預(yù)案比例高于對(duì)照組，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和復(fù)合手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，手術(shù)配合和器械準(zhǔn)備情況優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組進(jìn)行顱內(nèi)外血管搭橋的復(fù)合手術(shù)25例(11.31%)，對(duì)照組7例(10.45%)，其余患者均完成了動(dòng)脈栓塞或支架植入術(shù)。觀察組48 h內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)率高于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2兩組病死率和致殘率比較 觀察組的住院病死率和隨訪時(shí)病死率低于對(duì)照組，但兩組住院致殘率和隨訪時(shí)致殘率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。觀察組隨訪死亡41例，其中死于肺部感染16例，鼻出血9例，多器官功能衰竭7例，腦梗死3例，急性氣道阻塞2例，腦出血2例，死亡原因不明2例。對(duì)照組隨訪死亡27例，其中死于肺部感染11例，鼻出血7例，多器官功能衰竭9例。

表2 兩組術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后預(yù)后情況比較

2.3兩組滿(mǎn)意度及焦慮評(píng)分情況比較 觀察組的醫(yī)生、護(hù)士之間的滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，醫(yī)生和患者的焦慮評(píng)分低于對(duì)照組，護(hù)士的焦慮評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組滿(mǎn)意度及焦慮評(píng)分情況比較

3 討論

3.1“醫(yī)護(hù)一體化”這個(gè)最新概念是國(guó)外醫(yī)護(hù)合作(physician-nurse collaboration)引進(jìn)國(guó)內(nèi)之后的本土化稱(chēng)呼。1985年P(guān)rescott和Bowen[9]就已經(jīng)闡述了醫(yī)生和護(hù)士工作中合作的重要意義。1993年Bushnell和Dean[10]首次提出了醫(yī)護(hù)合作在重癥專(zhuān)業(yè)中的重要作用。1995年美國(guó)護(hù)理協(xié)會(huì)將其概念定義為：醫(yī)生與護(hù)士之間的一種新穎的合作模式，醫(yī)護(hù)雙方認(rèn)可并接受各自的行為和責(zé)任范圍，能保護(hù)雙方的利益和有共同實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，同時(shí)醫(yī)護(hù)之間有分工、有密切聯(lián)系和信息交換、相互協(xié)作、補(bǔ)充和促進(jìn)，而非單純的醫(yī)護(hù)共同工作。目前醫(yī)護(hù)一體化診療已經(jīng)在發(fā)達(dá)國(guó)家和一些發(fā)展中國(guó)家開(kāi)展多年，優(yōu)化并提升了患者的治療效果[11]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的多項(xiàng)研究結(jié)果表明，這種醫(yī)護(hù)一體化診療模式提升了患者安全性，減輕了醫(yī)生和護(hù)士工作、道德上的痛苦和壓力，從而達(dá)到滿(mǎn)意的效果[12-15]。

3.2鼻咽癌是我國(guó)南方兩廣地區(qū)最常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤，經(jīng)過(guò)放射治療后生存期明顯延長(zhǎng)，但患者均面臨口鼻大出血的風(fēng)險(xiǎn)，治療上涉及多學(xué)科、多專(zhuān)業(yè)交叉，是目前臨床治療的難題。我們團(tuán)隊(duì)對(duì)于鼻咽癌CBS的綜合治療策略為：臨時(shí)壓迫頸動(dòng)脈，積極開(kāi)放氣道，建立靜脈通路，栓塞患側(cè)頸動(dòng)脈、支架置入或顱內(nèi)外血管重建后閉塞患側(cè)頸動(dòng)脈[16-19]，術(shù)后立即進(jìn)行神經(jīng)重癥容量管理、氣道管理及營(yíng)養(yǎng)支持管理。這要求治療過(guò)程緊密銜接，環(huán)環(huán)相扣，團(tuán)隊(duì)內(nèi)的護(hù)理人員全面發(fā)展并掌握多項(xiàng)專(zhuān)科護(hù)理技能。目前我們團(tuán)隊(duì)救治的鼻咽癌患者合并CBS數(shù)量明顯高于普通耳鼻喉科。患者入院前在耳鼻喉科、放療科、腫瘤科等相關(guān)科室進(jìn)行了相關(guān)的影像學(xué)檢查，初步考慮存在頸動(dòng)脈病變后轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診療。針對(duì)鼻咽癌大出血的救治，經(jīng)過(guò)近年來(lái)的臨床摸索，我們最早提出這種介入+搭橋+神經(jīng)重癥的聯(lián)合診療模式，并進(jìn)行了多中心推廣，顯著提高了患者生存率。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化診療后，更加降低了病死率。本研究中不管是觀察組的醫(yī)護(hù)一體化診療模式，還是對(duì)照組的傳統(tǒng)診療模式，救治成功率均明顯高于普通專(zhuān)科病房。

3.3醫(yī)護(hù)一體化診療模式的優(yōu)勢(shì)主要在于人員框架結(jié)構(gòu)的制定，從疾病的識(shí)別、緊急處理、手術(shù)調(diào)動(dòng)及配合、術(shù)后管理一氣呵成，參與的人員固定且流程模式化、同質(zhì)化，醫(yī)生與護(hù)士相互協(xié)作，補(bǔ)充促進(jìn)，提高專(zhuān)業(yè)自主性。以鼻咽癌CBS的綜合診療作為核心，將術(shù)前準(zhǔn)備、緊急大出血的識(shí)別和初期控制、復(fù)合手術(shù)配合、術(shù)后神經(jīng)重癥管理及質(zhì)量控制緊密串聯(lián)在一起，大大提升了救治成功率。這需要保持護(hù)士學(xué)習(xí)自主性。面對(duì)多方面的工作壓力，提升護(hù)理決策力，建立臨床科研思維，為護(hù)士提供良好而穩(wěn)定的工作條件，最終提高醫(yī)護(hù)一體化診療質(zhì)量。

3.4鼻咽癌CBS醫(yī)護(hù)一體化的護(hù)理培訓(xùn)主要包括：(1)了解鼻咽癌鼻出血的疾病內(nèi)容，參與手術(shù)患者的術(shù)前病例討論和術(shù)后病例回顧。(2)團(tuán)隊(duì)內(nèi)護(hù)士進(jìn)行復(fù)合手術(shù)室的培訓(xùn)，熟悉相應(yīng)手術(shù)器械和介入材料的準(zhǔn)備及手術(shù)配合。(3)掌握復(fù)合手術(shù)室的設(shè)備布置，以及不同手術(shù)對(duì)設(shè)備、器械放置的要求。(4)掌握神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室各種搶救流程，氣管切開(kāi)、氣管插管，各種靜脈輸液管路的管理，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的置入及啟動(dòng)，造瘺口護(hù)理等，并做到7 d×24 h待命。(5)質(zhì)量控制、收集和上報(bào)臨床數(shù)據(jù)，總結(jié)和分析工作中遇見(jiàn)的問(wèn)題，討論并不斷持續(xù)改進(jìn)工作方法。從數(shù)據(jù)結(jié)果來(lái)看，這種醫(yī)護(hù)一體化的工作模式，不僅可以降低手術(shù)過(guò)程中的差錯(cuò)率，還可以明顯縮短手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，提高救治效果，縮短住院時(shí)間。

3.5通過(guò)研究分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生和護(hù)士滿(mǎn)意度經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)一體化的實(shí)施后明顯升高，患者的焦慮程度改善。本研究中觀察組護(hù)士焦慮評(píng)分較對(duì)照組增加。既往護(hù)士的工作模式相對(duì)單一，而醫(yī)護(hù)一體化訓(xùn)練后對(duì)護(hù)士的要求相對(duì)嚴(yán)格，不僅護(hù)理技術(shù)需要加強(qiáng)培訓(xùn)，對(duì)臨床科研的要求也有所提高。值得提出的是，雖然工作壓力增加，但更多的護(hù)士經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后職業(yè)認(rèn)同感、自豪感及榮譽(yù)感明顯提升，且工作之余進(jìn)行緩解壓力的活動(dòng)也可以適度緩解這種焦慮情緒，讓團(tuán)隊(duì)建設(shè)保持一種高效的狀態(tài)。Parizad等[20]也提出了重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)合作導(dǎo)致護(hù)士工作壓力增加的現(xiàn)象，并建議科學(xué)緩解工作壓力。還有研究表明醫(yī)護(hù)一體化模式存在一定的不足，比如醫(yī)護(hù)一體化診療模式中護(hù)士工作積極性提升，隨著參與度的增加，醫(yī)護(hù)溝通與相處的關(guān)系上存在一定“沖突”；護(hù)士注重的是“尊重”，而醫(yī)生有時(shí)在意的是“關(guān)系”，會(huì)導(dǎo)致工作時(shí)溝通協(xié)作上的不暢通，需要不斷加以完善[21-23]。本研究也存在一定的局限性，如本研究為回顧性研究，未進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)照組樣本量較小等。未來(lái)將深入研究，以便進(jìn)一步推廣醫(yī)護(hù)一體化模式在臨床工作中的應(yīng)用。

通過(guò)醫(yī)護(hù)一體化訓(xùn)練，針對(duì)性強(qiáng)化鼻咽癌CBS的綜合救治，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)合作、互助效果，手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間明顯縮短，手術(shù)配合更加熟練，術(shù)后重癥診療中加強(qiáng)了靜脈輸液及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理等，最終提高了鼻咽癌CBS的救治成功率，降低病死率及致殘率，使醫(yī)生、護(hù)士滿(mǎn)意度明顯提升，且患者的焦慮情緒亦有所改善。