翁敬錦， 韋嘉章， 韋云鐘， 李 敏， 王漢偉， 桂 志， 董國(guó)虎， 熊偉明， 江 河， 瞿申紅

鼻咽癌是我國(guó)南方地區(qū)常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]，其中以廣西和廣東地區(qū)最為常見(jiàn)。關(guān)于鼻咽癌的病因?qū)W研究，通常認(rèn)為鼻咽癌的發(fā)病與EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)感染、遺傳及環(huán)境因素有關(guān)[2]。大樣本的臨床數(shù)據(jù)也顯示鼻咽癌具有明顯家族聚集性[3]。然而，鼻咽癌的發(fā)生是多個(gè)基因協(xié)同作用的結(jié)果。對(duì)于鼻咽癌已進(jìn)行了大量的表觀遺傳學(xué)的研究[4]，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)其理論與中醫(yī)經(jīng)典理論有相似之處，最為典型的是“同病異治”“異病同治”及“中醫(yī)體質(zhì)”[5]。近期，中醫(yī)體質(zhì)陰虛質(zhì)被認(rèn)為與放射抵抗有關(guān)[6]。目前放射治療仍是初治鼻咽癌的主要治療手段。因此，深入研究中醫(yī)體質(zhì)對(duì)鼻咽癌發(fā)生和療效的影響具有重要意義。本研究通過(guò)分析鼻咽癌患者中醫(yī)體質(zhì)類型分布與臨床病理特征的關(guān)聯(lián)性，為制訂個(gè)性化治療方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2020年10月至2021年12月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的符合條件的鼻咽癌患者58例，所有患者按美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Committee on Cancer,AJCC)(2017年，第8版)的鼻咽癌分期方案進(jìn)行分期。58例初治鼻咽癌患者的病理類型均為未分化非角化性癌，EB病毒編碼的小RNA(Epstein-Barr virus encoded small RNAs,EBER)檢測(cè)均為陽(yáng)性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理確診的Ⅰ～Ⅳa期的初治鼻咽癌患者；(2)卡氏評(píng)分>80分；(3)堅(jiān)持完成抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療前發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)治療前存在合并心、肝、腎等嚴(yán)重疾病；(3)估計(jì)依從性差者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2中醫(yī)體質(zhì)分類 采用中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[7]制定的9個(gè)亞量表在放療前進(jìn)行原始分的評(píng)分，再換算為轉(zhuǎn)化分。依據(jù)轉(zhuǎn)化分，參照《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》的平和質(zhì)與偏頗體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。對(duì)于體質(zhì)判斷困難患者，由副高以上的醫(yī)師通過(guò)四診合參進(jìn)行判定。定義：平和質(zhì)為正常體質(zhì)，其他8種體質(zhì)(氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì))為偏頗體質(zhì)。

1.3腫瘤放療 患者采用調(diào)強(qiáng)放療，治療方法詳見(jiàn)之前的報(bào)道[8]。根據(jù)放療前的臨床檢查、影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行靶區(qū)的勾畫(huà)。鼻咽病灶(GTVnx)和頸部病灶(GTVnd)處方劑量為69～72 Gy，分32～33次照射。

1.4腫瘤化療 常用化療方案：多西他賽(DOC，山東齊魯制藥有限公司)75 mg/m2，靜脈滴注，第1天；順鉑(DDP，江蘇豪升藥業(yè)股份有限公司)30 mg/m2，靜脈滴注，第1～3天；氟尿嘧啶(5-FU，上海旭東海普藥業(yè)有限公司)2 000 mg/m2，持續(xù)120 h靜脈泵入；每21 d為1個(gè)療程，連用2～3個(gè)療程。

本組患者治療方案均按照指南進(jìn)行制定，相同分期的患者其治療方案相同。

1.5EBV-DNA檢測(cè)方法 用一次性無(wú)菌注射器抽取受檢者靜脈血3～5 ml，注入含EDTA抗凝劑的玻璃管，顛倒混勻，按操作規(guī)程采用PANA9600S全自動(dòng)核酸工作站(西安天隆)進(jìn)行樣本核酸提取，采用EBV核酸檢測(cè)試劑盒(蘇州天隆)、ABI 7500 PCR擴(kuò)增儀(賽默飛)對(duì)EBV-DNA進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)。樣本測(cè)定值<1×103copies/ml為低于檢測(cè)下限，≥1×103copies/ml為陽(yáng)性。

1.6療效評(píng)定 治療結(jié)束時(shí)復(fù)查鼻咽顱底、頸部增強(qiáng)MRI。近期療效采用實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1版(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors,RECIST 1.1)進(jìn)行評(píng)價(jià)：完全緩解(complete remission,CR)、部分緩解(partial remission,PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease,SD)和疾病進(jìn)展(progressive disease,PD)。遠(yuǎn)期療效采用無(wú)瘤生存率進(jìn)行評(píng)價(jià)。鼻咽癌影像學(xué)殘留的定義：指放化療結(jié)束后患者的增強(qiáng)MRI仍提示存在明顯強(qiáng)化的病灶。殘留率的定義=(PR+SD)/(CR+PR+SD+PD)。無(wú)瘤生存期的定義：患者放化療結(jié)束到患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展之間的時(shí)間間隔，包括腫瘤復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和死亡，或最后一次隨訪的日期(失訪)。

2 結(jié)果

2.1鼻咽癌患者中醫(yī)體質(zhì)類型與臨床分期的關(guān)聯(lián)性分析結(jié)果 58例初治鼻咽癌患者中，偏頗體質(zhì)占68.97%(40/58)。鼻咽癌患者中醫(yī)體質(zhì)類型的臨床分期分布情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 鼻咽癌患者中醫(yī)體質(zhì)類型的臨床分期構(gòu)成情況

2.2EB-DNA表達(dá)情況與鼻咽癌分期及中醫(yī)體質(zhì)類型的關(guān)聯(lián)性分析結(jié)果 18例平和質(zhì)患者中，只有2例(11.11%)EBV-DNA陽(yáng)性；40例偏頗體質(zhì)患者中，有12例(30.00%)EBV-DNA陽(yáng)性。此外，隨著臨床分期的增加，EBV-DNA陽(yáng)性率呈上升的趨勢(shì)。見(jiàn)表2。

表2 EB-DNA表達(dá)情況與鼻咽癌分期及中醫(yī)體質(zhì)類型的關(guān)聯(lián)性分析結(jié)果[n(%)]

2.3不同中醫(yī)體質(zhì)類型療效比較 腫瘤消退率：治療結(jié)束時(shí)，平和質(zhì)患者CR 13例，PR 5例，偏頗體質(zhì)患者CR 21例，PR 19例，兩者均無(wú)SD、PD者，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.399，P=0.162)。影像學(xué)殘留率為41.38%(24/58)。至隨訪截止日期，全組無(wú)死亡病例，平和質(zhì)患者2年無(wú)瘤生存率為100.00%，偏頗體質(zhì)患者2年無(wú)瘤生存率為81.20%(log-rank檢驗(yàn)：P=0.068)。見(jiàn)圖1。

圖1 不同中醫(yī)體質(zhì)類型患者生存曲線比較圖

3 討論

3.1早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有了體質(zhì)的描述，如《靈樞·通天》把人分為太陽(yáng)之人、少陽(yáng)之人、太陰之人、少陰之人、陰陽(yáng)和平之人。在臨床醫(yī)學(xué)的研究中也發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌發(fā)病具有家族聚集性規(guī)律[3]。遺傳學(xué)的研究顯示，在家族性鼻咽癌患者中可觀察到的癌癥易感基因的罕見(jiàn)致病性突變，包括ERCC2和TP63[9]。1889年P(guān)aget率先提出腫瘤轉(zhuǎn)移的“種子-土壤”學(xué)說(shuō)：決定腫瘤是否轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵是該“土壤”是否滿足“種子”的生長(zhǎng)。近年來(lái)的研究顯示，干預(yù)腫瘤微環(huán)境可影響腫瘤的轉(zhuǎn)移[10]。一些研究也顯示中醫(yī)藥能影響腫瘤的微環(huán)境從而達(dá)到抗腫瘤的效果[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌患者的偏頗體質(zhì)的比率高達(dá)68.97%(40/58)。周小軍等[12]的研究也顯示，隨著鼻咽部發(fā)生癌變，逐漸出現(xiàn)多種體質(zhì)癥候。在其他腫瘤的研究中也得出類似的結(jié)論：151例原發(fā)性肝癌中，平和質(zhì)僅37例(24.5%)，偏頗體質(zhì)114例(75.5%)，偏頗體質(zhì)類型主要有氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)和濕熱質(zhì)，生存分析顯示氣虛質(zhì)是影響肝癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。一個(gè)納入18項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析結(jié)果顯示，氣虛、陽(yáng)虛、陰虛是肺癌患者的主要體質(zhì)類型[14]。本研究結(jié)果顯示，腫瘤分期越晚，患者出現(xiàn)偏頗體質(zhì)的比例越大。大樣本的中醫(yī)體質(zhì)分布研究顯示，華南地區(qū)前3位為陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)和濕熱質(zhì)[15]，而鼻咽癌主要好發(fā)于南方地區(qū)，上述的研究均提示中醫(yī)體質(zhì)類型與腫瘤的發(fā)生和發(fā)展具有關(guān)聯(lián)性。

3.2《素問(wèn)·遺篇·刺法論》提出“正氣存內(nèi)，邪不可干”。我們?cè)诒茄拾└呶Ｈ巳浩詹橹幸舶l(fā)現(xiàn)不少EBV抗體陽(yáng)性的人群，但多年的隨訪中未發(fā)生鼻咽癌[16]。在本研究中，58例鼻咽癌患者的病理類型均為未分化非角化性癌，這一類型被證實(shí)與EBV感染有關(guān)[17]。在本研究中，EBV-DNA陽(yáng)性率不高，可能與試劑檢測(cè)水平有關(guān)，但58例患者的鼻咽癌組織EBER檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性，提示其與EBV感染有關(guān)。此外，隨著分期的增加，EBV-DNA陽(yáng)性率呈上升的趨勢(shì)。這與其他學(xué)者研究的結(jié)果一致[18]。目前關(guān)于EBV導(dǎo)致鼻咽癌發(fā)生的機(jī)制，通常有以下幾個(gè)方面：(1)DNA損傷：EBV感染鼻咽上皮細(xì)胞并導(dǎo)致DNA損傷，從而誘發(fā)細(xì)胞突變并引發(fā)腫瘤發(fā)生；(2)炎癥反應(yīng)：EBV感染可以引發(fā)鼻咽組織炎癥，長(zhǎng)期的炎癥反應(yīng)可能損傷細(xì)胞，并誘發(fā)細(xì)胞癌變；(3)基因調(diào)控：EBV還可以影響鼻咽細(xì)胞內(nèi)的基因表達(dá)，誘發(fā)鼻咽腫瘤形成。正如《素問(wèn)·評(píng)熱病論》所述：“邪之所湊，其氣必虛”。隨著外邪入侵，病毒復(fù)制的增加，正氣虧虛，受感染的細(xì)胞出現(xiàn)一系列病理變化。在體外試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，EBV感染后可破壞上皮細(xì)胞的完整性，從而使正常鼻咽上皮細(xì)胞易受EBV感染，出現(xiàn)裂解復(fù)制[19]。

3.3我們前期研究發(fā)現(xiàn)，早期鼻咽癌治療結(jié)束時(shí)有14.9%患者存在影像學(xué)殘留，并且殘留組的無(wú)瘤生存率低于腫瘤完全消退組[20]。而在本研究中，影像學(xué)殘留率達(dá)41.38%，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，平和質(zhì)的殘留率(27.78%)稍低于偏頗體質(zhì)(47.50%)。雖然治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)，鼻咽殘留病變和頸部轉(zhuǎn)移癌仍進(jìn)一步消退，但其他研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤治療結(jié)束時(shí)腫瘤完全消退組的預(yù)后優(yōu)于腫瘤殘留組[21]。目前調(diào)強(qiáng)放療明顯提高了腫瘤的消退率，然而仍有10%患者存在殘留或復(fù)發(fā)。殘留提示腫瘤對(duì)放射線抗拒。一項(xiàng)研究顯示，放射抗拒患者中，陰虛質(zhì)占73.68%，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，與其他體質(zhì)患者相比，陰虛體質(zhì)患者中的抑癌基因(TP53和PTEN)甲基化比例明顯增加[6]。而中醫(yī)體質(zhì)是先天稟賦與后天獲得形成的，其中后天獲得主要受個(gè)體發(fā)育和環(huán)境影響[22]，并受表觀遺傳影響[23]。此外，本研究結(jié)果還顯示，平和質(zhì)患者無(wú)瘤生存率優(yōu)于偏頗體質(zhì)患者。在結(jié)直腸癌的中醫(yī)體質(zhì)類型與預(yù)后相關(guān)性的研究也顯示，血瘀體質(zhì)是影響患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)后因素(P=0.03)[24]。上述的研究結(jié)果提示機(jī)體的免疫反應(yīng)可能具有抗腫瘤作用，促進(jìn)腫瘤的消退，同時(shí)還可能具有免疫監(jiān)視作用，減少腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。近年來(lái)，針對(duì)免疫細(xì)胞的抗腫瘤治療取得較大進(jìn)步，目前最為成熟的是免疫檢查點(diǎn)抑制劑。此外，表達(dá)嵌合抗原受體修飾的T細(xì)胞(chimeric antigen receptor T cell,CAR-T)療法在淋巴瘤的治療中取得了較好的療效。最近的研究還發(fā)現(xiàn)，刺激先天免疫細(xì)胞-巨噬細(xì)胞持續(xù)極化，可產(chǎn)生腫瘤防治作用[25]。

綜上所述，中醫(yī)體質(zhì)類型與鼻咽癌發(fā)生和發(fā)展存在關(guān)聯(lián)性，并可能隨著EBV的復(fù)制和病情的進(jìn)展發(fā)生改變。但是目前關(guān)于中醫(yī)體質(zhì)對(duì)鼻咽癌的具體影響機(jī)制尚未明了，結(jié)合現(xiàn)代科技，深入探究其影響機(jī)制，可能有助于加速中醫(yī)藥現(xiàn)代化的進(jìn)程。