肖亮，譚盛，米星宇，蘇文欣，莫蕾，楊瀚睿，周樂杜

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 肝臟外科，湖南 長沙 410008）

解剖性肝切除術(shù)（anatomic hepatectomy，AH）最早由日本的幕內(nèi)雅敏教授系統(tǒng)性提出[1]，是以荷瘤門靜脈流域?yàn)榛締挝坏母吻谐煞Q為基于門脈流域的AH（portal vein territory-based anatomic hepatectomy，PT-AH）[2]。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡解剖性肝切除（laparoscopic anatomical hepatectomy，LAH）已經(jīng)逐漸成為各大醫(yī)院的常規(guī)手術(shù)[3-4]，然而，既往有不少報(bào)道[5-7]認(rèn)為，對(duì)于肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）患者，AH與非解剖性肝切除（non-anatomic hepatectomy，NAH）相比，并沒有顯著的腫瘤學(xué)獲益。但也有學(xué)者[8-13]認(rèn)為AH能夠顯著延長HCC患者的術(shù)后無瘤生存期。導(dǎo)致上述爭(zhēng)議的原因，可能是由于以往實(shí)施AH常依據(jù)傳統(tǒng)Couinaud肝臟分段法進(jìn)行肝段或肝葉切除，可稱之為基于Couinaud解剖的AH（Couinaud-AH），而實(shí)際上肝臟脈管變異很多，可能有來自鄰近肝段的門靜脈為腫瘤供血，加之HCC很容易侵犯門靜脈導(dǎo)致微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）甚至門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT），這使得單純的Couinaud-AH可能遺漏了鄰近的某支荷瘤門靜脈及其流域肝組織，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞殘留，成為術(shù)后早期復(fù)發(fā)的來源[2,11-15]。近年來，三維（3D）可視化技術(shù)在肝臟外科迅速普及，它可幫助外科醫(yī)師在術(shù)前更加直觀、充分地了解患者的肝內(nèi)脈管走行和變異情況，做出最貼合實(shí)際的荷瘤門靜脈流域分析，指導(dǎo)制定個(gè)體化的精準(zhǔn)LAH[16]。在本文中，筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)介紹此類術(shù)式的實(shí)施步驟與體會(huì)以及對(duì)PT-AH的思考。

1 臨床資料

1.1 病例資料

患者1 男，47歲，既往乙肝感染：入院查HBsAg陽性，HBeAb 陽性，HBcAb 陽性，乙肝DNA陽性。AFP：2.47 ng/mL，異常凝血酶原（DCP）：22.67 mAU/mL，CA19-9 12.55 U/mL，MRI提示左肝腫塊，大小約3 cm×4 cm，考慮HCC（圖1A）。臨床診斷為HCC CNLC Ia期。

患者2 男，53歲，既往無乙肝病史，入院查HBsAg陰性，HBeAb陰性，HBcAb陽性，乙肝DNA陰 性。AFP：1.47 ng/mL，DCP：306.42 mAU/mL，CA19-9 7.27 U/mL，CT提示右肝低密度灶，大小約8.6 cm×8.1 cm，考慮HCC（圖1B）。臨床診斷為HCC CNLC Ib期。本研究通過了中南大學(xué)湘雅醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：202002023），患者術(shù)前簽署知情同意書。

圖1 患者的影像學(xué)資料 A：患者1的肝臟核磁共振圖像（肝膽期），可見腫瘤主要位于左內(nèi)葉，同時(shí)接受右前葉肝蒂分支供血；B：患者2的肝臟CT圖像，可見腫瘤主要位于右后葉Figure 1 Imaging data of patients A: Liver MRI images (hepatobiliary stage) of patient 1 showing the tumor mainly located in the left medial lobe, with blood supply from the hepatic pedicle branch of the right anterior lobe; B: Liver CT images of patient 2 showing that the tumor mainly located in the right posterior lobe

1.2 3D可視化荷瘤門脈流域分析

采集患者CT或MRI數(shù)據(jù)通過專業(yè)軟件（VitaWorks，上海）進(jìn)行肝臟3D重建及荷瘤門脈流域分析，發(fā)現(xiàn)患者1的腫塊累及左內(nèi)葉及右前葉，主要由IVb段門脈（P4b）和V段腹側(cè)門脈第一支（P5v1）供血，流域分析證實(shí)，切除P4b和P5v1門靜脈流域后，可完全覆蓋腫瘤，且預(yù)計(jì)切緣超過1 cm（圖2），遂決定行針對(duì)上述門脈流域的腹腔鏡下PT-AH?；颊?的腫塊位于右后葉，累及整個(gè)Ⅵ段和Ⅶ段腹側(cè)。主要由右后區(qū)門脈第一支（PPa）和第二支（PPb）供血，流域分析證實(shí)，切除PPa和PPb門靜脈流域后，可完全覆蓋腫瘤，且預(yù)計(jì)切緣超過1 cm（圖3），遂決定行針對(duì)上述門脈流域的腹腔鏡下PT-AH。

圖2 患者1的肝臟3D成像及流域分析 A：腫瘤累及肝臟左內(nèi)葉及右前葉；B：腫瘤由IVb段門脈（P4b）和V段腹側(cè)門脈第一支（P5v1）供血；C-D：流域分析證實(shí)，切除P4b和P5v1門靜脈流域后，可完全覆蓋腫瘤，且預(yù)計(jì)切緣超過1 cmFigure 2 3D imaging of the liver and tumor-bearing portal territory analysis of patient 1 A: The tumor is located in the left medial lobe and right anterior lobe of the liver; B: The tumor is supplied by the portal vein of segment Ⅳb (P4b) and the first ventral portal vein of segment V (P5v1); C-D: Territory analysis confirms that the tumor can be completely covered after resection of the P4b and P5v1 portal vein territory, and the resection margin is expected to exceed 1 cm

圖3 患者2的肝臟3D成像及流域分析 A：可見腫瘤累及肝臟Ⅵ、Ⅶ段；B：腫瘤由右后區(qū)門脈第一支（PPa）和第二支（PPb）供血；C-D：流域分析證實(shí)，切除PPa和PPb門靜脈流域后，可完全覆蓋腫瘤，且預(yù)計(jì)切緣超過1 cmFigure 3 3D imaging of the liver and tumor-bearing portal veins territory analysis of patient 2 A: The tumor is located in the segments Ⅵ and Ⅶ; B: The tumor is supplied by the portal veins of the first (PPa) and second (PPb) branch of the right posterior lobe; C-D: Territory analysis confirms that the tumor can be completely covered after resection of the PPa and PPb portal vein territory, and the resection margin is expected to exceed 1 cm

1.3 麻醉及手術(shù)方法

體位與麻醉：患者仰臥位，氣管插管下全麻，切肝過程中采用低中心靜脈壓技術(shù)（0～5 cmH2O）（1 cmH2O=0.098 kPa）[17-19]。手術(shù)步驟：5孔法布置Trocar[20]，建立氣腹，探查確認(rèn)腫塊位置，排除腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。必要時(shí)離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶。間歇性阻斷第一肝門，阻斷15 min松開5 min[21]。

對(duì)于患者1，腔鏡下超聲定位腫塊外周1 cm左右邊界（圖4A）。將膽囊與肝臟Laennec膜分離以便顯露右肝蒂[22]。沿右前葉肝蒂左側(cè)解剖出P5v1（圖4B）后在根部予以暫時(shí)性阻斷，恢復(fù)入肝血流，發(fā)現(xiàn)肝臟表面缺血范圍和腔鏡超聲定位的腫瘤右側(cè)邊界基本一致，用電鉤標(biāo)記此缺血分界線即右側(cè)切除線（圖4C）。用超聲刀沿鐮狀韌帶右側(cè)（左側(cè)切除線）向第一、二肝門方向解剖肝實(shí)質(zhì)，遇P4b予Hamolok夾閉后于根部離斷（圖4D）。再沿此線離斷肝實(shí)質(zhì)及該區(qū)域引流肝靜脈，直至兩側(cè)切面匯合，將肝腫塊完整切除，創(chuàng)面顯露V段腹側(cè)門脈第二支（P5v2）及Ⅷ段門脈（P8）（圖4E）。術(shù)后剖檢標(biāo)本，腫瘤切緣＞1 cm（圖4F）。對(duì)于患者2，用超聲刀沿Rouvier溝解剖出PPa（圖5A），暫時(shí)性阻斷后恢復(fù)入肝血流，發(fā)現(xiàn)肝臟腹側(cè)缺血范圍和術(shù)前3D流域分析一致，電鉤標(biāo)記V段和Ⅵ段分界線（圖5B）。繼續(xù)沿此線解剖肝實(shí)質(zhì)，直至顯露PPb（圖5C），暫時(shí)性阻斷后恢復(fù)入肝血流，電鉤標(biāo)記腫塊背側(cè)切除線（圖5D），再沿此線離斷肝實(shí)質(zhì)及該區(qū)域引流肝靜脈，直至兩側(cè)切面匯合，將肝腫塊完整切除（圖5E）。術(shù)后剖檢標(biāo)本，腫瘤切緣＞1 cm（圖5F）。于右膈下和/或肝創(chuàng)面放置腹腔引流管，從右側(cè)Trocar孔引出體外后縫合固定于皮膚。

圖4 患者1術(shù)中照片 A：腔鏡下超聲定位腫塊外周1 cm邊界；B：沿右前葉肝蒂左側(cè)解剖出P5v1后在根部予以暫時(shí)性阻斷，恢復(fù)入肝血流；C：用電鉤標(biāo)記此肝表面缺血分界線即右側(cè)切除線；D：用超聲刀沿鐮狀韌帶右側(cè)（左側(cè)切除線）向第一、二肝門方向解剖肝實(shí)質(zhì)，遇P4b予Hamolok夾閉后于根部離斷；E：沿此線離斷肝實(shí)質(zhì)及該區(qū)域引流肝靜脈，直至兩側(cè)切面匯合，將肝腫塊完整切除，創(chuàng)面顯露V段腹側(cè)門脈第二支（P5v2）及Ⅷ段門脈（P8）；F：術(shù)后剖檢標(biāo)本，腫瘤切緣＞1 cmFigure 4 Intraoperative photos of patient 1 A: Laparoscopic ultrasound location of the outer boundary of the tumor extending 1 cm beyond the tumor; B: Dissection of the P5v1 along the left side of the liver pedicle of right anterior lobe and temporary blockage at its root before restoring the hepatic blood flow; C: Marking the ischemia line on the liver surface as the right resection line using an electric hook; D: Dissection of the liver parenchyma along the right side of the sickle ligament (left excision line) and toward the first and second hepatic hila using an ultrasound scalpel, and division of the P4 after clipping at its root using Hamoloks; E: Further dissection of the liver parenchyma along the ischemia line until the confluence of the two sections, complete removal of the liver tumor and the hepatic veins draining this territory, and exposure of the second branch of the ventral portal vein of segment V (P5v2) and the portal vein of segment Ⅷ (P8) on the cut surface; F: Postoperative autopsy specimen revealing the resection margin ＞1 cm

圖5 患者2術(shù)中照片 A：用超聲刀沿Rouvier溝解剖出PPa；B：暫時(shí)性阻斷PPa后恢復(fù)入肝血流，電鉤標(biāo)記V段和Ⅵ段分界線；C：繼續(xù)沿此線解剖肝實(shí)質(zhì)，直至顯露PPb；D：暫時(shí)性阻斷PPb后恢復(fù)入肝血流，電鉤標(biāo)記腫塊背側(cè)切除線；E：沿此線離斷肝實(shí)質(zhì)及該區(qū)域引流肝靜脈，直至兩側(cè)切面匯合，將肝腫塊完整切除；F：術(shù)后剖檢標(biāo)本，腫瘤切緣＞1 cmFigure 5 Intraoperative photos of patient 2 A: Dissection of the PPa along the Rouvier's groove using an ultrasonic scalpel;B: Restoration of the hepatic blood flow after temporary blockage of the PPa, and marking the line between segments V and Ⅵ using an electric hook; C: Further dissection of the liver parenchyma along this line until exposure of the PPb;D: Temporary blockage of the PPb before restoring the hepatic blood flow, and marking the dorsal resection line of the mass using an electric hook; E: Further dissection of the liver parenchyma along the ischemia line until the confluence of the two sections, and then complete removal of the liver tumor and the hepatic veins draining this territory; F: Postoperative autopsy specimen revealing the resection margin ＞1 cm

1.4 術(shù)后觀察與治療

術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及腹部體征，引流液性狀及引流量。手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1天和術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能電解質(zhì)，凝血功能，如有異常，及時(shí)處理。于術(shù)后第3天（患者已恢復(fù)飲食）和第4天分2次留腹水標(biāo)本檢查總膽紅素（大于血清總膽紅素3倍為膽汁漏）以排除膽汁漏。常規(guī)給予抗病毒、抗感染、護(hù)肝等治療。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況

患者1手術(shù)時(shí)間為150 min，術(shù)中出血量約為100 mL?；颊?手術(shù)時(shí)間為230 min，術(shù)中出血量約為200 mL。兩例患者術(shù)后第1天進(jìn)食流質(zhì)，第2天下床活動(dòng)，術(shù)后第3天腸道功能恢復(fù)，恢復(fù)正常飲食，未發(fā)生腹腔內(nèi)大出血或膽汁漏等并發(fā)癥。術(shù)后第5天均拔除腹腔引流管后出院。

2.2 病理結(jié)果

患者1：高分化HCC（1個(gè)腫塊，大小約3.4 cm×3 cm×2.8 cm），未見衛(wèi)星結(jié)節(jié)，未見微血管侵犯（M0），未見神經(jīng)侵犯，切緣陰性，癌旁組織肝纖維化改變。患者2：高分化HCC（1個(gè)腫塊，大小約8.5 cm× 6.8 cm×6 cm），未見微血管侵犯（M0），切緣陰性，癌旁組織肝纖維化改變。

2.3 隨訪

2例患者均使用槐耳顆粒[23]預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，患者1出院后繼續(xù)抗乙肝病毒治療?；颊?隨訪8個(gè)月，患者2隨訪6個(gè)月未見腫瘤復(fù)發(fā)，一般狀況良好。

3 討 論

HCC是嚴(yán)重危害我國人民群眾生命健康的重大疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，它是我國第五大常見癌癥和第二位致死癌種，2020年我國HCC的新發(fā)病例超過41萬例，死亡超過39萬例，接近全球新發(fā)和死亡病例的一半。提高HCC患者的長期生存率是醫(yī)務(wù)工作者為之不懈奮斗的目標(biāo)。

盡管近年來多種新型抗腫瘤藥物取得了較好的臨床療效，極大地提高了晚期HCC患者生存期，HCC的治療仍然是以手術(shù)為中心的綜合治療。特別是對(duì)于CNLC Ia～Ⅱa[24]，甚至部分CNLC Ⅱb期患者，根治性手術(shù)切除是治療首選，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)的介入治療[25-28]。另外，由于HCC的侵襲性很強(qiáng)，腫瘤細(xì)胞很容易侵入門靜脈，導(dǎo)致肝內(nèi)的播散或術(shù)后早期復(fù)發(fā)。有研究[29]發(fā)現(xiàn)，即便是直徑不超過2 cm的小HCC，MVI的發(fā)生率也高達(dá)26.5%。如果MVI繼續(xù)發(fā)展，則可能進(jìn)展為影像學(xué)可見的PVTT，此類CNLC Ⅲa期患者已不適合首選手術(shù)切除，而推薦先行局部（介入、放療）聯(lián)合全身治療（靶向、免疫治療）以達(dá)到轉(zhuǎn)化切除、改善預(yù)后的目的[30]。

基于以上共識(shí)，外科醫(yī)師在HCC患者的治療過程中仍扮演著核心角色。對(duì)于HCC的根治性手術(shù)切除方式，早在20世紀(jì)，日本的幕內(nèi)雅敏教授就創(chuàng)新性地提出了AH的理念：即系統(tǒng)性地沿門靜脈將一個(gè)肝段及其所屬門靜脈分支支配的區(qū)域連同動(dòng)脈等一并切除。包括肝葉，肝段和亞肝段的切除。AH主要包括4個(gè)步驟：⑴ 通過血流阻斷或染色法標(biāo)記肝表面的肝段邊界；⑵ 超聲引導(dǎo)下以該肝段標(biāo)志性靜脈為邊界進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)離斷；⑶ 肝斷面暴露具有重要意義的肝靜脈；⑷ 肝蒂根部結(jié)扎Glisson系統(tǒng)。筆者認(rèn)為，該理念實(shí)際上是PTAH。該術(shù)式的理論優(yōu)勢(shì)在于切除了腫瘤的門靜脈引流區(qū)域，盡最大可能清除了MVI甚至PVTT，消除了術(shù)后早期復(fù)發(fā)的根源，是最可能使患者獲得最大腫瘤學(xué)獲益的根治性術(shù)式。

然而，在既往的臨床實(shí)踐中，有不少學(xué)者[5-7]報(bào)道AH相對(duì)于NAH在腫瘤學(xué)方面并沒有顯著性優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為導(dǎo)致上述現(xiàn)象的原因可能是：⑴ 在早期實(shí)施PT-AH時(shí)，由于技術(shù)條件的限制，術(shù)前通常只能獲得二維的影像學(xué)圖片，臨床醫(yī)師難以全面地分析支配腫瘤的全部門靜脈分支及其引流區(qū)域，尤其當(dāng)腫塊累及相鄰2個(gè)肝段，術(shù)中可能遺漏鄰近肝段而來的某支供應(yīng)腫瘤的門脈分支及其引流區(qū)域中的MVI。⑵ 既往行解剖性的肝葉或肝段切除，往往依據(jù)的是傳統(tǒng)的Couinaud肝臟分段法，很少行聯(lián)合荷瘤肝臟亞段的切除，因此，以往實(shí)施的AH實(shí)際上是Couinaud-AH而非PT-AH。而隨著對(duì)肝內(nèi)脈管解剖研究的不斷深入，人們逐漸發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)的脈管結(jié)構(gòu)在不同患者中往往有很大的變異，甚至可以說沒有兩個(gè)完全相同的肝內(nèi)脈管走行。按照傳統(tǒng)的Couinaud肝臟分段法往往難以達(dá)到PT-AH的要求。例如，筆者曾行1例解剖性Ⅵ段切除，在Rouvier溝中解剖出“Ⅵ段”肝蒂并阻斷后，發(fā)現(xiàn)真正缺血肝臟的是V段背側(cè)[20]。這充分說明術(shù)前有必要對(duì)荷瘤門靜脈作出精準(zhǔn)分析和定位，不能拘泥于依靠傳統(tǒng)的Couinaud肝臟分段法實(shí)施單一的肝段切除。⑶ AH要求肝斷面暴露有重要意義的肝靜脈，而既往術(shù)中低中心靜脈壓和手術(shù)技巧的限制或不完善，術(shù)中暴露肝靜脈使得AH可能伴隨更多的出血，隨之而來的術(shù)中輸血可能降低患者免疫力，在某種程度上促進(jìn)了術(shù)后腫瘤早期復(fù)發(fā)。因此，筆者認(rèn)為要真正實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的PTAH，有賴于更為精準(zhǔn)的術(shù)前荷瘤門靜脈流域分析。實(shí)際上，隨著科技水平的進(jìn)步，目前肝臟3D可視化成像技術(shù)已經(jīng)頗為成熟和普及，給臨床帶來了極大的便利。關(guān)鍵在于肝臟外科醫(yī)師能真正轉(zhuǎn)變觀念，將其應(yīng)用到HCC的術(shù)前荷瘤門靜脈流域分析中，充分發(fā)揮它的優(yōu)勢(shì)，盡快將腹腔鏡肝切除的術(shù)式由Couinaud-AH向PT-AH轉(zhuǎn)變。

當(dāng)然，有學(xué)者會(huì)提出，患者1為什么不做中肝葉切除，患者2為什么不做右半肝切除，這樣安全切緣更大，殘留MVI的可能性更小。這是另外一個(gè)值得探討的問題，要實(shí)施多大范圍的AH才足夠？亞段、肝段、肝葉、半肝、肝三葉甚至從廣義上講，全肝切除（肝移植）都是AH，而且肝移植是極致的AH。盡管有大量的報(bào)道認(rèn)為肝移植的遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效優(yōu)于單純AH，但顯然，臨床上不可能讓所有的患者都接受肝移植（供體來源受限），即使是肝移植，仍然不能杜絕術(shù)后的HCC復(fù)發(fā)。

那么，一個(gè)兼顧腫瘤學(xué)獲益和術(shù)后肝功能恢復(fù)的AH平衡點(diǎn)在哪里？筆者認(rèn)為，董家鴻教授提出的“精準(zhǔn)肝切除”理念能較好地解決這一問題，該理論以“最大化清除病灶、最大化肝臟保護(hù)、最小化創(chuàng)傷侵襲”為核心，即并不強(qiáng)調(diào)一味擴(kuò)大手術(shù)范圍。目前，臨床證據(jù)顯示，距離腫瘤1 cm以上切除較1 cm以下切除更有利于減低腫瘤復(fù)發(fā)率，延長患者的長期生存[31-33]。因此，距離腫瘤至少1 cm是較為公認(rèn)的安全切緣?；谝陨涎芯亢椭委熇砟?，筆者認(rèn)為，滿足至少1 cm的安全切緣的PT-AH就已足夠。反之，如術(shù)前3D規(guī)劃預(yù)測(cè)切除荷瘤門脈流域后不能滿足1 cm安全切緣，則需要納入鄰近1～2支門脈引流區(qū)域，適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍以滿足切緣要求。在此基礎(chǔ)上，如果患者的肝功能和殘肝體積足夠，為增加手術(shù)實(shí)施的便利性或獲得更好的腫瘤學(xué)療效，可以考慮適當(dāng)擴(kuò)大AH的范圍：例如同時(shí)累計(jì)V、Ⅷ段可選擇右前葉切除（如腫塊靠近中肝靜脈可聯(lián)合左內(nèi)葉切除，如靠近右肝靜脈會(huì)考慮右半肝切除），如同時(shí)累計(jì)Ⅵ、Ⅶ段可考慮右后葉切除（如腫塊靠近右肝靜脈可聯(lián)合右前葉背側(cè)切除）。但是，具體擴(kuò)大多少最為恰當(dāng)，目前沒有定論，還有待更多臨床隨機(jī)對(duì)照研究的探討。目前還缺少有效的手段能夠在術(shù)前或術(shù)中明確距離腫塊多遠(yuǎn)能夠完全清除MVI。另外，擴(kuò)大手術(shù)范圍必然帶來更大的手術(shù)創(chuàng)傷，甚至增加出血、膽汁漏等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的術(shù)后恢復(fù)。

本研究的2例患者，實(shí)施了兼顧術(shù)后肝功能恢復(fù)的及最小安全切緣（1 cm）的最小范圍PT-AH，近期效果好，患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少，目前隨訪未見腫瘤復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。筆者認(rèn)為此類PT-AH對(duì)于需要保留更多肝實(shí)質(zhì)的肝功能欠佳患者尤其具有借鑒意義。筆者單位的PT-AH實(shí)施步驟如下：⑴ 開具高質(zhì)量的二維影像學(xué)檢查，如（普美顯）肝臟核磁共振平掃增強(qiáng)；⑵ 盡量使用MRI（除非體內(nèi)有金屬成分不能行MRI檢查）影像學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行肝臟3D重建（MRI敏感性優(yōu)于CT）；⑶ 在3D軟件上進(jìn)行HCC的荷瘤門靜脈流域分析，確定能達(dá)到1 cm安全切緣的最小PT-AH范圍；⑷ 如HCC靠近重要門靜脈或肝靜脈分支（如左、右肝蒂或肝靜脈主干），則需擴(kuò)大切除范圍，如行肝葉或半肝切除；⑸ 計(jì)算殘肝體積是否達(dá)標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%以上，如殘肝體積不足，需調(diào)整切除范圍（或行術(shù)前門靜脈栓塞，待保留側(cè)肝臟增生達(dá)標(biāo)后再手術(shù)）；⑹ 術(shù)中腔鏡超聲定位距離腫塊1 cm安全邊界。全入肝血流阻斷下（可減少出血）解剖出目標(biāo)肝蒂予以暫時(shí)性阻斷（大鈦夾夾閉，注意力度適中，減少血管損傷），觀察肝表面缺血范圍是否符合術(shù)前規(guī)劃；⑺ 按照缺血線離斷肝實(shí)質(zhì)，肝臟斷面顯露具有重要意義的肝靜脈；⑻ 由于肝內(nèi)解剖平面較之肝表面更難把握，斷肝過程中可使用熒光反染技術(shù)協(xié)助判斷肝內(nèi)離斷平面；⑼ 充分顯露各支荷瘤肝蒂后在根部離斷。

總之，筆者認(rèn)為，在精準(zhǔn)肝臟外科時(shí)代，3D可視化技術(shù)聯(lián)合荷瘤門靜脈流域分析在HCC患者LAH中具有重要的應(yīng)用價(jià)值和前景，關(guān)鍵在于外科醫(yī)師盡快將AH從傳統(tǒng)的Couinaud-AH向PT-AH理念轉(zhuǎn)變。當(dāng)然，其遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)效果值得更多臨床研究的證實(shí)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。